SZparłąacwzn iWki edwo rnoęzptrozrnząydczhen iia A Mdinmisitnrai sStprraacwji W ze wdnnęiatr znych 16 września 2021 r. (poz. …)

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ....................................................... r. o podjęciu czynności wyjaśniających Na podstawie art. 225 ust. 3a ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) w związku z otrzymaną w dniu …………………..………….. informacją uzasadniającą przeprowadzenie czynności wyjaśniających postanawiam:         1) podjąć czynności wyjaśniające w sprawie w celu wyjaśnienia …………………….…………… …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ (określenie okoliczności stanowiących przedmiot czynności wyjaśniających)         2) do prowadzenia czynności wyjaśniających wyznaczyć rzecznika dyscyplinarnego …………… ……………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe rzecznika dyscyplinarnego) mp. ................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie nie przysługuje zażalenie.

WZÓR ………………………., dnia …………………… (miejscowość) (data) ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) SPRAWOZDANIE z czynności wyjaśniających Na podstawie art. 225 ust. 3e ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) z czynności wyjaśniających, które mają na celu wyjaśnić, ……….........………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… (określenie wątpliwości, które są przedmiotem czynności wyjaśniających) W wyniku przeprowadzonego postępowania dyscyplinarnego ustalono .……… …………………………………………………………...…………………………...…………….. ………..…………………………………………………………………………………………….. .…………………………….…………………………………………...…………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... Wnioski …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, podpis rzecznika dyscyplinarnego)

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) NOTATKA z rozmowy dyscyplinującej Działając na podstawie art. 209 ust. 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) ............................................................................................................................................................ (określenie przełożonego dyscyplinarnego) w związku z powzięciem wiadomości o popełnieniu przez .............................................................. (stopień, imię i nazwisko, stanowisko funkcjonariusza, z którym przeprowadzana jest rozmowa dyscyplinująca) czynu stanowiącego przewinienie dyscyplinarne mniejszej wagi, przeprowadził z ww. funkcjonariuszem rozmowę dyscyplinującą, w trakcie której wytknięto funkcjonariuszowi niewłaściwe postępowanie polegające na: …………………………….......…….……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………...……………………………………………………………………. Funkcjonariusza uprzedzono o możliwości zastosowania innych środków dyscyplinujących, a także o możliwości wszczęcia postępowania i wymierzenia kary dyscyplinarnej w przypadku ponownego popełnienia czynu, za który funkcjonariusz ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną. ……………………………………………………….………… pouczono, że jeśli nie zgadza się (stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza) z wytkniętym mu podczas rozmowy dyscyplinującej niewłaściwym postępowaniem, to może wnieść do przełożonego dyscyplinarnego pisemny sprzeciw w terminie 5 dni od dnia zapoznania się z notatką z tej rozmowy. ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, podpis przełożonego dyscyplinarnego) Zapoznałem się ……………………………..…………. (data i podpis funkcjonariusza)

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) ORZECZENIE NR ..... po wyrażeniu zgody na dobrowolne poddanie się karze dyscyplinarnej bez prowadzenia postępowania dyscyplinarnego ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ............................................ r. Na podstawie art. 226a ust. 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) orzekam o ukaraniu karą dyscyplinarną ...………………... ………................................................................................................................................................ (określenie kary) ……………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe funkcjonariusza) za popełnione przewinienie(-nia) dyscyplinarne w postaci …………...……………..……..……… …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...………………………….... ………………………….…………………………………………………………………………... ………………………….…………………………………………………………………………... (treść zarzutu bądź zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) Uzasadnienie ………………………….…………………………………………………………………………... ………………………….…………………………………………………………………………... ………………………….…………………………………………………………………………... ………………………….…………………………………………………………………………... ………………………….…………………………………………………………………………... ………………………….…………………………………………………………………………... (uzasadnienie faktyczne i prawne) mp. ................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Od orzeczenia o ukaraniu obwinionemu przysługuje odwołanie w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia. Odwołanie składa się do przełożonego dyscyplinarnego, który je wydał. Cofnięcie odwołania jest niedopuszczalne.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) ORZECZENIE NR ..... o ukaraniu po złożeniu wniosku o dobrowolne poddanie się karze dyscyplinarnej po wszczęciu postępowania dyscyplinarnego ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ............................................ r. Na podstawie art. 226a ust. 5 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) orzekam o ukaraniu karą dyscyplinarną ...……………….... ……………………………………………………………………………………………………… (określenie kary) ……………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe funkcjonariusza) Za popełnione przewinienie(-nia) dyscyplinarne w postaci …………….…………………..……... …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... (treść zarzutu bądź zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... (uzasadnienie faktyczne i prawne) mp. ................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Od orzeczenia o ukaraniu obwinionemu przysługuje odwołanie w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia. Odwołanie składa się do przełożonego dyscyplinarnego, który je wydał. Cofnięcie odwołania jest niedopuszczalne.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) ORZECZENIE NR ..... o uchyleniu orzeczenia i kontynuowaniu postępowania dyscyplinarnego ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ............................................ r. Na podstawie art. 226a ust. 8 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) po rozpatrzeniu odwołania / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy*) od orzeczenia / zakończonej orzeczeniem*) ………...…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… (nr i data wydania orzeczenia, oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) w przedmiocie …...………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… (określenie przedmiotu wydanego rozstrzygnięcia) postanawiam uchylić zaskarżone orzeczenie i kontynuować postępowanie dyscyplinarne. Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... (uzasadnienie faktyczne i prawne) mp. ................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Od niniejszego orzeczenia nie przysługuje odwołanie. *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ....................................................... r. o odmowie wszczęcia postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 226 ust. 1 pkt ... ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam odmówić wszczęcia postępowania dyscyplinarnego wobec ……………………………………… ............................................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa) w związku z informacją o popełnieniu przewinienia dyscyplinarnego, które polega na ………….. …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… (opis przewinienia dyscyplinarnego) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) ................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Pokrzywdzonemu, który złożył wniosek o wszczęcie postępowania dyscyplinarnego, przysługuje prawo wniesienia zażalenia do Komendanta Służby Ochrony Państwa za pośrednictwem ......................................................................... w terminie 7 dni od dnia doręczenia postanowienia. (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego wydającego postanowienie)

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ....................................................... r. o odmowie przyjęcia sprzeciwu Na podstawie art. 209 ust. 3f ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam odmówić przyjęcia sprzeciwu od rozmowy dyscyplinującej przeprowadzonej w dniu …………… …..……………… w związku z popełnieniem przez ………………………...……………………. (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe funkcjonariusza) przewinienia dyscyplinarnego polegającego na……..…………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..………….. ………………………….…………………………………………………………………………... (opis czynu wraz z kwalifikacją prawną) Uzasadnienie ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (uzasadnienie faktyczne i prawne) ................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie przysługuje prawo wniesienia zażalenia do Komendanta Służby Ochrony Państwa za pośrednictwem……………………………………………………………….. (określenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał postanowienie) w terminie 7 dni od dnia doręczenia postanowienia.*) Od niniejszego postanowienia nie przysługuje zażalenie. Jednak funkcjonariusz może zwrócić się do ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Służby Ochrony Państwa*) z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy w terminie 7 dni od dnia doręczenia postanowienia.*) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR ..... …………………………………………………………………………………………………….... (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ........................................ r. o odmowie przyjęcia odwołania Na podstawie art. 226a ust. 7 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam odmówić przyjęcia odwołania od orzeczenia .................................................................................... (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) nr ................ z dnia ....................................... r. wydanego wobec ……………………………........ ............................................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionemu o popełnienie przewinienia (przewinień) dyscyplinarnego (dyscyplinarnych) określonego (określonych) w ............................................................................................................ (kwalifikacja prawna zarzutu lub zarzutów) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) ................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Niniejsze postanowienie jest ostateczne. Obwiniony może zaskarżyć je do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie za pośrednictwem przełożonego dyscyplinarnego w terminie 30 dni od dnia doręczenia postanowienia.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ....................................................... r. o wszczęciu postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 225 ust. 1 pkt 1 lit. .... / pkt 2*) ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728), w związku z otrzymaną w dniu ………………………………. informacją uzasadniającą podejrzenie popełnienia przewinienia dyscyplinarnego, postanawiam:         1) wszcząć postępowanie dyscyplinarne wobec ................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) i przedstawić zarzut(y) następującej treści: ....................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ..........................................................................................................................................................., (treść zarzutu bądź zarzutów wraz z kwalifikacją prawną)         2) do prowadzenia postępowania dyscyplinarnego wyznaczyć rzecznika dyscyplinarnego ............. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe rzecznika dyscyplinarnego) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ............................................................................................................................................................ (uzasadnienie faktyczne) ................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) *) Niepotrzebne skreślić. Pouczenie I. Na niniejsze postanowienie nie przysługuje zażalenie. II. Na podstawie art. 230 ust. 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa w toku postępowania dyscyplinarnego obwiniony ma prawo:         1) Składać wyjaśnienia.         2) Odmówić składania wyjaśnień.         3) Zgłaszać wnioski dowodowe. Wniosek dowodowy obwiniony zgłasza na piśmie rzecznikowi dyscyplinarnemu, który rozstrzyga o uwzględnieniu wniosku albo odmawia, w drodze postanowienia, uwzględnienia wniosku, jeżeli:             a) okoliczność, która ma być udowodniona, nie ma znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy albo jest już udowodniona zgodnie z twierdzeniem wnioskodawcy,             b) dowód jest nieprzydatny do stwierdzenia danej okoliczności lub nie da się go przeprowadzić,             c) przeprowadzenie dowodu jest niedopuszczalne,             d) wniosek dowodowy w sposób oczywisty zmierza do przedłużenia postępowania dyscyplinarnego,             e) wniosek dowodowy został złożony po zakreślonym terminie, o którym wnioskodawca został zawiadomiony (art. 230 ust. 7 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa). Na postanowienie w przedmiocie nieuwzględnienia wniosku dowodowego przysługuje zażalenie (art. 230 ust. 8 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa).         4) Przeglądać akta postępowania dyscyplinarnego oraz sporządzać z nich notatki, fotokopie oraz odpisy. Rzecznik dyscyplinarny może, w drodze postanowienia, odmówić udostępnienia akt, jeżeli sprzeciwia się temu dobro postępowania dyscyplinarnego. Na postanowienie przysługuje zażalenie (art. 230 ust. 2 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa).         5) Korzystać z pomocy obrońcy, którym mogą być wskazani przez obwinionego funkcjonariusz SOP, adwokat albo radca prawny. Ustanowienie obrońcy, jeżeli nie zawiera ograniczeń, uprawnia go do działania w całym postępowaniu dyscyplinarnym, nie wyłączając czynności po uprawomocnieniu się orzeczenia. O zmianie zakresu pełnomocnictwa, które uprawnia do działania w postępowaniu dyscyplinarnym, lub o jego cofnięciu obwiniony niezwłocznie zawiadamia obrońcę oraz rzecznika dyscyplinarnego (art. 230 ust. 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa). Obrońca nie może podejmować czynności na niekorzyść obwinionego. Obrońca może zrezygnować z reprezentowania obwinionego w toku postępowania dyscyplinarnego, zawiadamiając o tym obwinionego oraz rzecznika dyscyplinarnego. Do czasu ustanowienia nowego obrońcy, jednak nie dłużej niż w terminie 14 dni od dnia zawiadomienia obwinionego, obrońca jest obowiązany podejmować niezbędne czynności (art. 230 ust. 4 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa). Udział obrońcy w postępowaniu dyscyplinarnym nie wyłącza osobistego działania w nim obwinionego (art. 230 ust. 5 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa).         6) Wnosić do przełożonego dyscyplinarnego zażalenia na postanowienia wydane w toku postępowania przez rzecznika dyscyplinarnego, w terminie 3 dni od dnia doręczenia i w przypadkach wskazanych w ustawie. Od postanowień wydanych przez przełożonego dyscyplinarnego zażalenie przysługuje do Komendanta Służby Ochrony Państwa, a w przypadku postanowienia wydanego przez Komendanta Służby Ochrony Państwa przysługuje wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Zażalenie na postanowienie wnosi się za pośrednictwem rzecznika dyscyplinarnego do przełożonego dyscyplinarnego, a jeżeli postanowienie wydał ten przełożony dyscyplinarny – do Komendanta SOP za pośrednictwem tego przełożonego. Jeżeli postanowienie wydali minister właściwy do spraw wewnętrznych albo Komendant SOP, to zażalenie nie przysługuje, jednak obwiniony może zwrócić się odpowiednio do ministra właściwego do spraw wewnętrznych albo Komendanta SOP z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy. Zażalenie na postanowienie wnosi się w terminie 3 dni od dnia doręczenia postanowienia (art. 230 ust. 6a i 6b ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa). III. Orzeczenia, postanowienia, zawiadomienia i inne pisma, które zostały wydane w toku postępowania dyscyplinarnego, doręcza się obwinionemu oraz obrońcy, jeżeli został ustanowiony. W przypadku doręczenia obwinionemu i obrońcy w różnych terminach pisma, od którego przysługuje odwołanie lub zażalenie, termin na złożenie odwołania lub zażalenia liczy się od dnia doręczenia, które nastąpiło wcześniej (art. 230 ust. 6 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa). IV. Nieusprawiedliwiona nieobecność obwinionego w służbie, zwolnienie obwinionego od zajęć służbowych z powodu choroby, nieusprawiedliwione niestawiennictwo na wezwanie rzecznika dyscyplinarnego oraz uporczywe unikanie z nim kontaktu nie wstrzymują biegu postępowania dyscyplinarnego, a czynności, w których jest przewidziany udział obwinionego, nie przeprowadza się albo przeprowadza się w miejscu jego pobytu (art. 230 ust. 9 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa). V. Choroba obwinionego, świadka i innego uczestnika postępowania dyscyplinarnego stwierdzona zwolnieniem lekarskim usprawiedliwia nieobecność tych osób podczas czynności objętych danym postępowaniem przez okresy nie dłuższe niż łącznie 14 dni w ciągu całego postępowania dyscyplinarnego. Usprawiedliwienie nieobecności z powodu choroby za każdy następny jej okres wymaga przedstawienia zaświadczenia wystawionego przez lekarza uprawnionego do wystawiania zaświadczeń potwierdzających niemożność stawienia się na wezwanie lub zawiadomienie organu prowadzącego postępowanie karne (art. 230 ust. 10 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa). VI. Jeżeli obwiniony zmienia miejsce zamieszkania i nie podaje nowego adresu lub nie przebywa pod wskazanym przez siebie adresem, to pismo wysłane pod ten adres uważa się za doręczone (art. 240 ust. 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa w zw. z art. 139 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego – Dz. U. z 2021 r. poz. 534 i 1023).

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... …………………………………………………………………………………………………….... (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ....................................................... r. o wyłączeniu / odmowie wyłączenia*) rzecznika dyscyplinarnego z udziału w postępowaniu dyscyplinarnym Na podstawie art. 227 ust. 9 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam:         1) wyłączyć / odmówić wyłączenia*) ............................................................................................... (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe rzecznika dyscyplinarnego) od udziału w postępowaniu dyscyplinarnym wobec ......................................................................... ……………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o to, że …………………………………………………...………………………….. …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… (treść zarzutu lub zarzutów wraz z kwalifikacją prawną)         2) wyznaczyć do dalszego prowadzenia postępowania dyscyplinarnego*) ...................................... …………………................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe rzecznika dyscyplinarnego) Uzasadnienie …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………..………………..………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) ................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie nie przysługuje zażalenie. *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... KOMENDANTA SŁUŻBY OCHRONY PAŃSTWA z dnia ....................................................... r. o wyłączeniu przełożonego dyscyplinarnego / odmowie wyłączenia przełożonego dyscyplinarnego*) Na podstawie art. 227 ust. 9 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam:         1) wyłączyć / odmówić wyłączenia*) ................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe przełożonego dyscyplinarnego) od udziału w postępowaniu dyscyplinarnym wobec ………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o to, że …………………...…………………………...……………………..………. …………………………………………...…………………………...……………………..……… ………………………….…………………………………………………………………………... (treść zarzutu lub zarzutów wraz z kwalifikacją prawną)         2) przejąć postępowanie dyscyplinarne do dalszego prowadzenia*). Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….………………………………………………………………………... …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………...…………………………...……………………..……… (uzasadnienie faktyczne i prawne) ...................................................................................... (stopień, imię i nazwisko Komendanta Służby Ochrony Państwa, podpis) Pouczenie Na niniejsze postanowienie nie przysługuje zażalenie. *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia .............................................. r. o zmianie/uzupełnieniu*) zarzutów Na podstawie art. 229 ust. 9 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam zmienić/uzupełnić*) zarzut(y) w postępowaniu dyscyplinarnym wobec…………......................... ……….……………………………………………………………………………………………... (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o to, że …………………………................................................................................. (treść zarzutu bądź zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) i przedstawić zarzut(y) następującej treści: ………………………………….…………………….. ….………………............................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (treść zarzutu bądź zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (uzasadnienie faktyczne i prawne) ................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie nie przysługuje zażalenie. *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ....................................................................... (miejscowość, data) ..................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) Komendant Służby Ochrony Państwa WNIOSEK RZECZNIKA DYSCYPLINARNEGO o wyrażenie zgody na skorzystanie z pomocy innego rzecznika dyscyplinarnego w prowadzonym postępowaniu dyscyplinarnym Na podstawie art. 227 ust. 4 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) w związku z postępowaniem dyscyplinarnym wszczętym postanowieniem ................................................................................. nr .......................................... dnia ................................... wobec .................................................................................................... (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o to, że ......................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................., (treść zarzutu bądź zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) wnoszę o wyrażenie zgody na skorzystanie z pomocy innego rzecznika dyscyplinarnego przy przeprowadzeniu czynności dowodowych w zakresie ...................................................................... ............................................................................................................................................................ (określenie zakresu czynności dowodowych, jakie ma wykonać rzecznik dyscyplinarny) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) ................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, podpis rzecznika dyscyplinarnego) Wyrażam zgodę i do pomocy wyznaczam ............................................................................................ .............................................................................................................................................................*) (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe rzecznika dyscyplinarnego) Nie wyrażam zgody*) …....................................................................................................................... (stopień, imię i nazwisko Komendanta Służby Ochrony Państwa, podpis) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR .................................................................. (pieczątka komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa) ....................................................................... (miejscowość, data) ....................................................... / ........ (sygn. akt postępowania) WEZWANIE Na podstawie art. 177 § 1 / art. 129 § 1*) ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 534 i 1023) w związku z art. 240 ust. 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) wzywam Pana/Panią*) ............................................................................................................................................................ (imię i nazwisko) do stawiennictwa w ........................................................................................................................... (nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa) przy ulicy ........................................................................ nr ..................., w pokoju nr ..................., w dniu ...................................................................., o godz. ......................., w charakterze świadka/obwinionego*) w postępowaniu dyscyplinarnym wobec ………………………………… ............................................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o popełnienie czynu (czynów) określonego (określonych) w ..................................... ............................................................................................................................................................ (kwalifikacja prawna zarzutu lub zarzutów) w celu ................................................................................................................................................. Numer telefonu kontaktowego: ......................................................................................................... ................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, podpis rzecznika dyscyplinarnego) Pouczenie     1. Każda osoba wezwana w charakterze świadka ma obowiązek stawić się i złożyć zeznania (art. 177 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego).*)     2. Choroba obwinionego, świadka i innego uczestnika postępowania dyscyplinarnego stwierdzona zwolnieniem lekarskim usprawiedliwia nieobecność tych osób podczas czynności objętych danym postępowaniem przez okresy nie dłuższe niż łącznie 14 dni w ciągu całego postępowania dyscyplinarnego. Usprawiedliwienie nieobecności z powodu choroby za każdy następny jej okres wymaga przedstawienia zaświadczenia wystawionego przez lekarza uprawnionego do wystawiania zaświadczeń, które potwierdzają niemożność stawienia się na wezwanie lub zawiadomienie organu prowadzącego postępowanie karne (art. 230 ust. 10 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa).*) *) Niepotrzebne skreślić.

(sygn. akt postępowania) Protokół przesłuchania obwinionego .................................................................., dnia ....................................................., godz. .............. (miejscowość) ....................................................................... z ......................................................................... (stopień, imię i nazwisko) (nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa) Działając na podstawie art. 229 ust. 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) przy udziale protokolanta ................................................................................................................*) (stopień, imię i nazwisko) oraz         1) ....................................................................................................................................................; (imię i nazwisko uczestnika / osoby obecnej*) oraz charakter uczestnictwa)         2) ..................................................................................................................................................*), (imię i nazwisko uczestnika / osoby obecnej*) oraz charakter uczestnictwa) przesłuchał obwinionego, którego tożsamość stwierdzono na podstawie ......................................... ............................................................................................................................................................ (nazwa, seria i numer dokumentu, organ wydający dokument) Obwinionego pouczono o przysługujących mu uprawnieniach wynikających z art. 230 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa oraz o ciążącym na nim obowiązku i skutkach jego niewykonania wynikających z art. 139 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 534 i 1023). Osoby uczestniczące w przyjęciu wyjaśnień od obwinionego uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz/dźwięk*) ........................................................................................................................................................... (rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika) Obwiniony podał następujące dane: Stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe: ....................................................................... ............................................................................................................................................................ Data i miejsce urodzenia: .................................................................................................................. Miejsce zamieszkania: ....................................................................................................................... Stan cywilny i rodzinny: .................................................................................................................... Dotychczasowe kary i wyróżnienia: .................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Stosunek do pokrzywdzonego: .......................................................................................................... Adres do korespondencji: .................................................................................................................. Staż służby w Służbie Ochrony Państwa: .......................................................................................... ................................................................ ................................................ ................................................ (podpis rzecznika dyscyplinarnego)*) (podpis protokolanta)*) (podpis obwinionego)*) ...................................................................................... ..................................................................................... (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*))*) (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*))*) Następnie obwiniony wyjaśnił, co następuje: ……………………...……………………..………... …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ (treść wyjaśnień obwinionego) W protokole dokonano sprostowań następujących błędów pisarskich / i rachunkowych / oraz innych oczywistych omyłek*): ……..……………………………………………………………… …………………………………………...…………………………...……………………..……… ............................................................................................................................................................ ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ Oświadczenia i wnioski uczestników czynności: ……………………...…………………………... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Do protokołu załączono*) .................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (rodzaj i liczba załączników) Przyjęcie wyjaśnień od obwinionego zakończono dnia .................................... r., o godz. .............. Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi*) podpisuję. ............................................................. ................................................ ................................................ (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis protokolanta*)) (podpis obwinionego) ………............................................................................ ...................................................................................... (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*))*) (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*))*) Odmowa zapoznania się z treścią protokołu / odmowa złożenia podpisu / brak podpisu*) wynika z ......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ....................................................................... (podpis rzecznika dyscyplinarnego) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) Protokół przesłuchania świadka/biegłego*) ................................................................., dnia ....................................................., godz. ................ (miejscowość) ....................................................................... z ......................................................................... (stopień, imię i nazwisko) (nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa) Działając na podstawie art. 229 ust. 1, art. 240 ust. 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) w zw. z art. 177 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 534 i 1023) przy udziale protokolanta ................................................................................................................*) (stopień, imię i nazwisko) oraz         1) ....................................................................................................................................................; (imię i nazwisko uczestnika / osoby obecnej*) oraz charakter uczestnictwa)         2) ..................................................................................................................................................*), (imię i nazwisko uczestnika / osoby obecnej*) oraz charakter uczestnictwa) w związku z postępowaniem dyscyplinarnym wobec ......................................................................, (stopień, imię i nazwisko) przesłuchał w charakterze świadka/pokrzywdzonego/biegłego*) niżej wymienioną osobę, której tożsamość stwierdził na podstawie …...................................................................................... ............................................................................................................................................................ (nazwa, seria i numer dokumentu, organ wydający dokument) Oświadczenie osoby przesłuchiwanej: – zostałem(-łam) uprzedzony(-na) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajanie prawdy – art. 233 § 1 i § 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 i 1517 oraz z 2021 r. poz. 1023),*) – zostałem(-łam) uprzedzony(-na) o obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań – art. 177 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 534 i 1023),*) – zostałem(-łam) uprzedzony(-na) o okolicznościach uzasadniających odmowę składania zeznań lub uchylenia się od odpowiedzi na pytania – art. 182, art. 183 i art. 185 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego, – zostałem(-łam) uprzedzony(-na) o uprawnieniach wynikających z treści art. 196 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego – dotyczy biegłego,*) – zostałem(-łam) uprzedzony(-na) o odpowiedzialności karnej za wydanie fałszywej opinii – art. 233 § 4 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny – dotyczy biegłego.*) ....................................................................... (podpis świadka/biegłego*)) Osoby uczestniczące w przesłuchaniu uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz/dźwięk*) ...................................................................... ............................................................................................................................................................ (rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika) Następnie świadek/biegły*) zeznaje, co następuje: Imię i nazwisko: ................................................................................................................................ Data i miejsce urodzenia: .................................................................................................................. Miejsce zamieszkania: ...................................................................................................................... Zajmowane stanowisko (zajęcie): ..................................................................................................... Stosunek do stron: ............................................................................................................................. …................................................. ................................................ ................................................ (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis protokolanta*)) (podpis świadka/biegłego*)) ….......................................................................... ….......................................................................... (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*))*) (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*))*) ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (treść zeznań świadka/biegłego*)) W protokole dokonano sprostowań następujących błędów pisarskich / i rachunkowych / oraz innych oczywistych omyłek*): …...................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Oświadczenia i wnioski uczestników czynności: ………………….…..………………………….. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Do protokołu załączono*) .................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (rodzaj i liczba załączników) Przesłuchanie świadka/biegłego*) zakończono dnia ............................................ r., o godz. ........... Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi*) podpisuję. ............................................................... ................................................ ................................................ (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis protokolanta*)) (podpis świadka/biegłego*)) ..................................................................................... ..................................................................................... (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*))*) (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*))*) Odmowa zapoznania się z treścią protokołu / odmowa złożenia podpisu / brak podpisu*) wynika z ……................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ....................................................................... (podpis rzecznika dyscyplinarnego) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) Protokół okazania osoby/rzeczy/wizerunku*) .................................................................., dnia ....................................................., godz. ................ (miejscowość) ....................................................................... z ......................................................................... (stopień, imię i nazwisko) (nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa) Działając na podstawie art. 229 ust. 1, art. 240 ust. 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) w zw. z art. 173 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 534 i 1023) przy udziale protokolanta ................................................................................................................*) (stopień, imię i nazwisko) oraz         1) .....................................................................................................................................................; (imię i nazwisko uczestnika / osoby obecnej*) oraz charakter uczestnictwa)         2) ..................................................................................................................................................*), (imię i nazwisko uczestnika / osoby obecnej*) oraz charakter uczestnictwa) w związku z postępowaniem dyscyplinarnym wobec ......................................................................, (stopień, imię i nazwisko) przesłuchał w charakterze świadka/obwinionego*) ……................................................, tożsamość (imię i nazwisko) stwierdził na podstawie ……………………………………………………………………………. …….................................................................................................................................................... (nazwa, seria i numer dokumentu, organ wydający dokument) Świadka uprzedzono o: – odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajanie prawdy – art. 233 § 1 i § 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 i 1517 oraz z 2021 r. poz. 1023),*) – obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań – art. 177 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego.*) Ponadto świadka poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmowę składania zeznań lub uchylenia się od odpowiedzi na pytania – art. 182, art. 183 i art. 185 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego.*) Świadek oświadczył, że został uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz pouczony o pozostałych wyżej wymienionych obowiązkach / i przysługujących mu uprawnieniach*). ....................................................................... (podpis świadka) Okazał w celach rozpoznawczych …………………………………………..……...……………… ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Następnie świadek/obwiniony*) podał następujące dane: Imię i nazwisko: ................................................................................................................................ Data i miejsce urodzenia: .................................................................................................................. Miejsce zamieszkania: ...................................................................................................................... Zajmowane stanowisko (zajęcie): ..................................................................................................... Stosunek do stron: ............................................................................................................................. …................................................. ............................................... ..................................................... (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis protokolanta*)) (podpis świadka/obwinionego*)) ……............................................................................ …................................................................................ (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*))*) (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*))*) Treść zeznań/wyjaśnień*) ……..………………...……………………….…...…………………..... ……..…………………………..….…...….…………………………………………...…………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ ………………………………………...…………………………...……………………..………… ………………………….…………………………………………...……………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… ……………………….……………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ (treść zeznań/wyjaśnień*) świadka/obwinionego*)) W protokole dokonano sprostowań następujących błędów pisarskich / i rachunkowych / oraz innych oczywistych omyłek*): …………………………………………………………………….. …........................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… Oświadczenia i wnioski uczestników czynności: …………………..……………………………… ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Do protokołu załączono*) .................................................................................................................. …………………………………………………………………………..………………..………… ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (rodzaj i liczba załączników) Czynność zakończono dnia .................................................................. r., o godz. ............................ Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi*) podpisuję. ................................................................. ................................................ ............................................................ (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis protokolanta*)) (podpis świadka/obwinionego*)) ........................................................................................ ....................................................................................... (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*))*) (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*))*) Odmowa zapoznania się z treścią protokołu / odmowa złożenia podpisu / brak podpisu*) wynika z ……................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ....................................................................... (podpis rzecznika dyscyplinarnego) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) Protokół oględzin ............................................................................................................................................................ (przedmiot oględzin) ..............................................................., dnia .................................................... r., godz. ................ (miejscowość) ....................................................................... z ......................................................................... (stopień, imię i nazwisko) (nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa) działając na podstawie art. 229 ust. 1, art. 240 ust. 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) w zw. z art. 207 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 534 i 1023) przy udziale protokolanta ................................................................................................................*) (stopień, imię i nazwisko) oraz         1) ....................................................................................................................................................; (imię i nazwisko uczestnika / osoby obecnej*) oraz charakter uczestnictwa)         2) ..................................................................................................................................................*), (imię i nazwisko uczestnika / osoby obecnej*) oraz charakter uczestnictwa) dokonał oględzin ……………………………..…...…………………………...…………………… …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ (miejsce oględzin – miejscowość, adres – i opis przedmiotu oględzin) Okoliczności dotyczące przebiegu czynności*) ……………………………………………………. (warunki atmosferyczne i okoliczności, w jakich są prowadzone oględziny, mające wpływ na spostrzeganie) Osoby uczestniczące w oględzinach uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz/dźwięk*) ......................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika) Opis przebiegu oględzin .................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ W protokole dokonano sprostowań następujących błędów pisarskich / i rachunkowych / oraz innych oczywistych omyłek*) ........................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Oświadczenia i wnioski uczestników czynności: …………………..……………………………... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Do protokołu załączono*) .................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (rodzaj i liczba załączników) Protokół zakończono dnia ......................................................................., o godz. .......................... . Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi*) podpisuję. .......................................................................... ........................................................................... (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis protokolanta*)) ......................................................................................... ..................................................................................... (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*)) (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*)) Odmowa zapoznania się z treścią protokołu / odmowa złożenia podpisu / brak podpisu*) wynika z ....................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ....................................................................... (podpis rzecznika dyscyplinarnego) *) Niepotrzebne skreślić.

...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) Protokół odtworzenia przebiegu stanowiących przedmiot rozpoznania zdarzeń lub ich fragmentów ............................................................................................................................................................ (określenie odtwarzanego zdarzenia lub jego fragmentów) ..............................................................., dnia .................................................... r., godz. ................ (miejscowość) ....................................................................... z ......................................................................... (stopień, imię i nazwisko) (nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa) działając na podstawie art. 229 ust. 1, art. 240 ust. 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) w zw. z art. 211 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 534 i 1023), przy udziale protokolanta ................................................................................................................*) (stopień, imię i nazwisko) oraz .................................................................................................................................................. , (imię i nazwisko oraz charakter udziału w czynności, rodzaj i zakres czynności wykonywanych w trakcie odtwarzania przebiegu zdarzenia) …....................................................................................................................................................*), (imię i nazwisko oraz charakter udziału w czynności, rodzaj i zakres czynności wykonywanych w trakcie odtwarzania przebiegu zdarzenia) biegły (biegli) ……………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko, rodzaj specjalności) dokonał (dokonali) odtworzenia przebiegu stanowiących przedmiot rozpoznania zdarzeń lub ich fragmentów. Oświadczenie biegłego: Zostałem(-łam) pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej za wydanie fałszywej opinii – art. 233 § 4 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 i 1517 oraz z 2021 r. poz. 1023). ....................................................................... (podpis biegłego) Okoliczności dotyczące przebiegu czynności*) ……………………………………………………. (warunki atmosferyczne i okoliczności, w jakich są prowadzone oględziny, mające wpływ na spostrzeganie) Świadek (świadkowie) ………………………………………..…………………............................ ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) Oświadczenie świadka(-ków): – zostałem(-łam) uprzedzony(-na) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajanie prawdy – art. 233 § 1 i § 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny,*) – zostałem(-łam) uprzedzony(-na) o obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań – art. 177 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 534 i 1023),*) – zostałem(-łam) uprzedzony(-na) o okolicznościach uzasadniających odmowę składania zeznań lub uchylenia się od odpowiedzi na pytania – art. 182, art. 183 i art. 185 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego.*) ......................................................................... ............................................................................ (podpis świadka) (podpis świadka*)) Obwiniony ………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko) Osoby uczestniczące w czynności uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz/dźwięk*) ...................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika) Obsługiwanego przez ………………………………………………………………………………. (stopień, imię i nazwisko stanowisko służbowe) Dokonano w postępowaniu dyscyplinarnym prowadzonym wobec ………………………………….. odtworzenia przebiegu ……………………………………………...……………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… (określenie będących przedmiotem rozpoznania zdarzeń lub ich fragmentów) Opis przebiegu czynności ………………………………………………………………………….. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ W protokole dokonano sprostowań następujących błędów pisarskich / i rachunkowych / oraz innych oczywistych omyłek*) ........................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Oświadczenia i wnioski uczestników czynności: …………………..……………………………… ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Do protokołu załączono*) .................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (rodzaj i liczba załączników) Protokół zakończono dnia ....................................................................... o godz. ........................... . Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi*) podpisuję. .......................................................................... ........................................................................... (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis protokolanta*)) ........................................................................................ ...................................................................................... (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*)) (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*)) Odmowa zapoznania się z treścią protokołu / odmowa złożenia podpisu / brak podpisu*) wynika z ........................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ....................................................................... (podpis rzecznika dyscyplinarnego) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) Protokół konfrontacji ............................................................., dnia ................................................, godz. ......................... (miejscowość) ....................................................................... z ......................................................................... (stopień, imię i nazwisko) (nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa) Działając na podstawie art. 229 ust. 1, art. 240 ust. 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) w zw. z art. 172 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 534 i 1023) przy udziale protokolanta ………...................................................................................................*) (stopień, imię i nazwisko) oraz .................................................................................................................................................*) (imię i nazwisko uczestnika / osoby obecnej*) oraz charakter uczestnictwa) w obecności ....................................................................................................................................*) w związku z postępowaniem dyscyplinarnym wobec ....................................................................... ……………………………………………......................................................................................., (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) dokonał konfrontacji w celu wyjaśnienia następujących sprzeczności:         1) świadek/obwiniony*) ................................................................................................................., (imię i nazwisko) pozostałe dane osobowe – akta postępowania k. .............................................................................., w zeznaniu/wyjaśnieniu*) zawartym w protokole przesłuchania z dnia ........................................... (akta postępowania k. ...................................) zeznał/wyjaśnił*): .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................;         2) świadek/obwiniony*) ................................................................................................................., (imię i nazwisko) pozostałe dane osobowe – akta postępowania k. .............................................................................., w zeznaniu/wyjaśnieniu*) zawartym w protokole przesłuchania z dnia ............................................ (akta postępowania k. ...................................) zeznał/wyjaśnił*): .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Świadka (świadków) uprzedzono o: – odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajanie prawdy – art. 233 § 1 i § 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 i 1517 oraz z 2021 r. poz. 1023),*) – obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań – art. 177 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 534 i 1023),*) Ponadto świadka (świadków) poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmowę składania zeznań lub uchylenia się od odpowiedzi na pytania – art. 182, art. 183 i art. 185 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego.*) Świadek (świadkowie) oświadczył (oświadczyli), że został (zostali) uprzedzony (uprzedzeni) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz pouczony (pouczeni) o pozostałych powyżej wymienionych obowiązkach i przysługujących mu (im) uprawnieniach. .......................................................................... ........................................................................... (podpis świadka) (podpis świadka)*) Świadek/obwiniony*) ........................................................................................................................ (imię i nazwisko) zeznał/wyjaśnił*): .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ W związku z powyższym świadek/obwiniony*) ............................................................................... (imię i nazwisko) zeznał/wyjaśnił*): .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ W protokole dokonano sprostowań następujących błędów pisarskich / i rachunkowych / oraz innych oczywistych omyłek*): …...................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Oświadczenia i wnioski uczestników czynności: …………………..……………………………... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Do protokołu załączono*): ................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. (rodzaj i liczba załączników) Czynność zakończono w dniu ........................................................, o godz. ..................................... Protokół osobiście odczytałem / odczytano mi*). ................................................................................ ........................................................................... (podpis świadka/obwinionego*)) (podpis świadka/obwinionego*)) ........................................................................... (podpis rzecznika dyscyplinarnego) ........................................................................... (podpis protokolanta*)) .......................................................................... .......................................................................... (podpisy uczestników / osób obecnych*)) (podpisy uczestników / osób obecnych*)) Odmowa zapoznania się z treścią protokołu / odmowa złożenia podpisu / brak podpisu*) wynika z: ........................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ....................................................................... (podpis rzecznika dyscyplinarnego) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE RZECZNIKA DYSCYPLINARNEGO z dnia ....................................................... r. o odmowie zwolnienia od złożenia zeznania / odpowiedzi na pytania*) Na podstawie art. 240 ust. 2 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) w zw. z art. 185 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 534 i 1023) postanawiam odmówić zwolnienia od złożenia zeznania / odpowiedzi na pytania*) …………………………… ............................................................................................................................................................ (imię i nazwisko osoby przesłuchiwanej) świadka w postępowaniu dyscyplinarnym wobec ............................................................................. ..........................................................................................................................................................., (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o popełnienie przewinienia (przewinień) dyscyplinarnego (dyscyplinarnych) określonego (określonych) w ............................................................................................................. (kwalifikacja prawna zarzutu lub zarzutów) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... (uzasadnienie faktyczne i prawne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, podpis rzecznika dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie świadkowi przysługuje prawo wniesienia zażalenia do ……………........................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) za pośrednictwem rzecznika dyscyplinarnego prowadzącego postępowanie dyscyplinarne w terminie 3 dni od dnia doręczenia postanowienia. *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE RZECZNIKA DYSCYPLINARNEGO z dnia ..................................................... r. o odmowie udostępnienia akt postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 230 ust. 2 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam odmówić udostępnienia akt postępowania dyscyplinarnego wobec ................................................. ............................................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ (uzasadnienie faktyczne i prawne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, podpis rzecznika dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie obwinionemu przysługuje prawo wniesienia zażalenia do ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) za pośrednictwem rzecznika dyscyplinarnego prowadzącego postępowanie dyscyplinarne w terminie 3 dni od dnia doręczenia postanowienia.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE RZECZNIKA DYSCYPLINARNEGO z dnia ....................................................... r. o odmowie uwzględnienia wniosku dowodowego Na podstawie art. 230 ust. 7 pkt ….. ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam odmówić uwzględnienia wniosku dowodowego w postaci ............................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (opis wniosku) w postępowaniu dyscyplinarnym wobec ........................................................................................... (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) ........................................................................ (stopień, imię i nazwisko, podpis rzecznika dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie obwinionemu przysługuje prawo wniesienia zażalenia do …………... ……………………............................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) za pośrednictwem rzecznika dyscyplinarnego prowadzącego postępowanie dyscyplinarne w terminie 3 dni od dnia doręczenia postanowienia.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ....................................................... r. o przedłużeniu terminu prowadzenia czynności dowodowych Na podstawie art. 232 ust. 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam przedłużyć termin prowadzenia czynności dowodowych do dnia ………..…….………………… w postępowaniu dyscyplinarnym wobec …....................................................................................... (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o popełnienie przewinienia (przewinień) dyscyplinarnego (dyscyplinarnych) określonego (określonych) w ………………………………………...…………………………..... …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ........................................................................................................................................................... (kwalifikacja prawna zarzutu lub zarzutów) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... (uzasadnienie faktyczne i prawne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie nie przysługuje zażalenie.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... KOMENDANTA SŁUŻBY OCHRONY PAŃSTWA z dnia ....................................................... r. o przedłużeniu terminu prowadzenia czynności dowodowych Na podstawie art. 232 ust. 2 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam przedłużyć termin prowadzenia czynności dowodowych do dnia .................................................... w postępowaniu dyscyplinarnym wobec ........................................................................................... (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o popełnienie przewinienia (przewinień) dyscyplinarnego (dyscyplinarnych) określonego (określonych) w ............................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (kwalifikacja prawna zarzutu lub zarzutów) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ………………………….…………………………………………………………………………... ………………………….…………………………………………………………………………... ………………………….…………………………………………………………………………... ………………………….…………………………………………………………………………... (uzasadnienie faktyczne i prawne) ......................................................................... (stopień, imię i nazwisko Komendanta Służby Ochrony Państwa, podpis) Pouczenie Na niniejsze postanowienie nie przysługuje zażalenie.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ....................................................... r. o zawieszeniu postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 232 ust. 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam zawiesić postępowanie dyscyplinarne wobec .................................................................................... ............................................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o to, że ……………...…………………………...……………………..……………. …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… (treść zarzutu lub zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... (uzasadnienie faktyczne i prawne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie obwinionemu i pokrzywdzonemu przysługuje prawo wniesienia zażalenia do Komendanta Służby Ochrony Państwa za pośrednictwem ………………………… ….…………………………………………….................................................................................................. (określenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał postanowienie) w terminie 3 dni od dnia doręczenia postanowienia.*) Od niniejszego postanowienia zażalenie nie przysługuje. Jednak obwiniony i pokrzywdzony mogą zwrócić się do ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Służby Ochrony Państwa*) z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy w terminie 3 dni od dnia doręczenia postanowienia.*) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ....................................................... r. o podjęciu zawieszonego postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 232 ust. 4 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam podjąć zawieszone postępowanie dyscyplinarne wobec ................................................................... ……………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o to, że ……………………....…………………………...……………………..…… …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ (treść zarzutu lub zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ (uzasadnienie faktyczne i prawne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie nie przysługuje zażalenie.

WZÓR ..................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ....................................................... r. o wyłączeniu czynu do odrębnego postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 232a ust. 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) po dokonaniu analizy akt postępowania dyscyplinarnego wobec ……………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko obwinionego) obwinionego o to, że         1) ………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...……………………………         2) ………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………...         3) ........................................................................................................................................................ ………………………….…………………………………………………………………………... (treść zarzutu lub zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) postanawiam         1) wyłączyć do odrębnego postępowania dyscyplinarnego czyn określony w punkcie ……..…...         2) wyłączyć do odrębnego postępowania dowody w postaci: ………………………………….... ………………………………...……………………………………………………….......……..… ………………………………...…………………………………………………………….……… Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie nie przysługuje zażalenie.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ....................................................... r. o rozpatrzeniu zażalenia na postanowienie rzecznika dyscyplinarnego Na podstawie art. 230 ust. 1 pkt 6 w zw. z ………………………… ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) po rozpatrzeniu zażalenia …..……………………...................................................................................................................... (imię i nazwisko, status w postępowaniu dyscyplinarnym) wniesionego do przełożonego dyscyplinarnego na postanowienie rzecznika dyscyplinarnego ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (treść rozstrzygnięcia) z dnia ............................................................ r. postanawiam …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… (rozstrzygnięcie) Uzasadnienie ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (uzasadnienie faktyczne i prawne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Niniejsze postanowienie jest ostateczne.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... KOMENDANTA SŁUŻBY OCHRONY PAŃSTWA z dnia ................................ r. w sprawie rozpatrzenia zażalenia / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy*) Na podstawie art. 226 ust. 1 / art. 232 ust. 3*) ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) po rozpatrzeniu zażalenia / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy*) ............................................................................................................................................................ (imię i nazwisko, status w postępowaniu dyscyplinarnym) na orzeczenie ..................................................................................................................................... (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego, nr i data wydania postanowienia) ............................................................................................................................................................ (nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa, w której obwiniony pełni służbę) ............................................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) postanawiam ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (rozstrzygnięcie) Uzasadnienie ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (uzasadnienie faktyczne i prawne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko Komendanta Służby Ochrony Państwa, podpis) Pouczenie Niniejsze postanowienie jest ostateczne. *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) Protokół zapoznania obwinionego/obrońcy*) z aktami postępowania dyscyplinarnego .................................................................., dnia ....................................................., godz. ................ (miejscowość) ....................................................................... z ......................................................................... (stopień, imię i nazwisko) (nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa) działając na podstawie art. 233 ust. 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) przy udziale:         1) ......................................................................................................................................................; (imię i nazwisko uczestnika / osoby obecnej*) oraz charakter uczestnictwa)         2) ....................................................................................................................................................*), (imię i nazwisko uczestnika / osoby obecnej*) oraz charakter uczestnictwa) mając na uwadze, że w postępowaniu dyscyplinarnym prowadzonym wobec …………….……... ............................................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko obwinionego) obwinionego o popełnienie czynu (czynów) określonego (określonych) w …………………..….. ..........................................................................................................................................................., (kwalifikacja prawna zarzutu lub zarzutów) zostały wyjaśnione wszystkie istotne okoliczności sprawy, zapoznał obwinionego/obrońcę*) z aktami postępowania dyscyplinarnego składającymi się z ................................... (…….....................................................................) kart. (liczba kart) (słownie) Pouczenie Obwinionemu/obrońcy*) przysługuje prawo do zgłoszenia prowadzącemu postępowanie, w terminie 3 dni od dnia zapoznania się z aktami postępowania dyscyplinarnego, wniosku o ich uzupełnienie. Obwiniony/obrońca*) po zapoznaniu się z aktami postępowania dyscyplinarnego oraz po pouczeniu o przysługujących mu uprawnieniach oświadczył: ………………………………………………………………………………………………………….…………...………………… …………………………………………...…………………………...……………………..………………………………………… …………………………….…………………………………………...……………………………………………………………… …………………………………………………………………………..………………..…………………………………………… ………………………….…………………………………………………………………………...………………………………… ………………………….…………………………………………………………………………...………………………………… ………………………….…………………………………………………………………………...………………………………… ………………………….…………………………………………………………………………...………………………………… ………………………….…………………………………………………………………………...………………………………… ………………………….…………………………………………………………………………...………………………………… ............................................................................................................................................................………………………………… Dz iennik Ustaw – 53 – Poz. 1786 Z aktami postępowania zapoznał się: obwiniony*) ...................................................... od godz. ............................ do godz. ….................. (stopień, imię i nazwisko) obrońca*) .......................................................... od godz. ............................ do godz. ….................. (imię i nazwisko) W protokole dokonano sprostowań następujących błędów pisarskich / i rachunkowych / oraz innych oczywistych omyłek*): .......................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Oświadczenia i wnioski uczestników czynności: ……………………...…………………………... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Do protokołu załączono*) .................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (rodzaj i liczba załączników) Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi*) podpisuję. ………................................................. ................................................ ................................................ (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis obwinionego) (podpis obrońcy*)) .......................................................................... .......................................................................... (podpisy uczestników / osób obecnych*)) (podpisy uczestników / osób obecnych*)) Odmowa zapoznania się z treścią protokołu / odmowa złożenia podpisu / brak podpisu*) wynika z ........................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ................................................................... (podpis rzecznika dyscyplinarnego) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE RZECZNIKA DYSCYPLINARNEGO z dnia .................................................... r. o odmowie uzupełnienia akt postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 233 ust. 5 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam odmówić uzupełnienia akt postępowania dyscyplinarnego wobec ................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, podpis rzecznika dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie obwinionemu przysługuje prawo wniesienia zażalenia do ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) za pośrednictwem rzecznika dyscyplinarnego prowadzącego postępowanie dyscyplinarne w terminie 3 dni od dnia doręczenia postanowienia.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE RZECZNIKA DYSCYPLINARNEGO z dnia .................................................. r. o zakończeniu czynności dowodowych Na podstawie art. 233 ust. 7 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam zakończyć czynności dowodowe w postępowaniu dyscyplinarnym wobec ...................................... ............................................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o popełnienie przewinienia (przewinień) dyscyplinarnego (dyscyplinarnych) określonego (określonych) w ............................................................................................................. (kwalifikacja prawna zarzutu lub zarzutów) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ (uzasadnienie faktyczne i prawne) ................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, podpis rzecznika dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie nie przysługuje zażalenie.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ....................................................... r. o uchyleniu postanowienia o zakończeniu czynności dowodowych Na podstawie art. 234 ust. 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam uchylić postanowienie rzecznika dyscyplinarnego z dnia .............................................................. r. o zakończeniu czynności dowodowych w postępowaniu dyscyplinarnym wobec ............................................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o popełnienie przewinienia (przewinień) dyscyplinarnego (dyscyplinarnych) określonego (określonych) w ............................................................................................................ (kwalifikacja prawna zarzutu lub zarzutów) i przekazać akta sprawy rzecznikowi dyscyplinarnemu do uzupełnienia o ……………….………. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (zakres czynności do wykonania) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………...…………………………...……………………..……… ………………………….…………………………………………………………………………... (uzasadnienie faktyczne i prawne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie nie przysługuje zażalenie.

WZÓR …………………………. dnia ………………… (miejscowość) (data) ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) SPRAWOZDANIE z postępowania dyscyplinarnego Postanowieniem nr …………... z dnia …….………………………….………….....……...………. (stopień, imię, nazwisko i stanowisko służbowe właściwego przełożonego dyscyplinarnego) wszczął postępowanie dyscyplinarne wobec …………………………………..…..…..……………………. (stopień, imię, nazwisko i stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o to, że ……….…………………………………………..……….….…...………...………… …………………………………………………………………………………………….……...…………... …………………………………………………………………………………………….………...………... …………………………………………………………………………………………..……...…………….. (treść zarzutu lub zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) Do prowadzenia postępowania dyscyplinarnego wyznaczono …………………….…………...…………… ……………………………………………………………………………………………….……………….. (stopień, imię nazwisko i stanowisko służbowe rzecznika dyscyplinarnego) W wyniku przeprowadzonego postępowania dyscyplinarnego ustalono następujący stan faktyczny ……. …………………………………………………………………………………………………………….….. ……………………………………………………………………….……………………………………….. …………………………………………………………………………….………………………………….. ……………………………………………………………………………………….……………………….. ………………………………………………………………………………………….…………………….. (opis ustalonego stanu faktycznego) Wnioski Mając powyższe na uwadze, proponuję: – uniewinnić obwinionego od zarzucanego czynu z uwagi na …………………………………………….... …………...………………………………………………………...………………………………................. ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... …………...………………………………………………………...………………………………................. ........................................................................................................................................................................*) (szczegółowe uzasadnienie uniewinnienia) – uznać obwinionego winnym czynu, za który ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną, i wymierzyć karę ……………………………………………………………..……………………...………….……...……….. ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ………………………………………………………….………………………...…….…………..………*) (szczegółowe uzasadnienie wraz ze wskazaniem dowodów potwierdzających winę funkcjonariusza, jak również uzasadnienie wymiaru zaproponowanej kary z uwzględnieniem okoliczności łagodzących, jak i obciążających) – uznać obwinionego winnym czynu, za który ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną i odstąpić od wymierzenia kary z uwagi na …….....…………………………………………………………………… …..…………...………………………..…………………................................................................................ ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ...........................................................................................……..…..………………………………………… ……………………...……………………………………………………………….………..…….………*) (szczegółowe uzasadnienie wraz ze wskazaniem dowodów potwierdzających winę funkcjonariusza oraz przesłanek odstąpienia od wymierzenia kary) – umorzyć postępowanie dyscyplinarne z uwagi na ……………………………………………………… ………...………………………………………..……….................................................................................. ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ………….…………………………………………………………………………………………..….……*) (szczegółowe uzasadnienie wraz ze wskazaniem przyczyn umorzenia) – inne: ………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………............................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................*) (wnioski dotyczące podjęcia działań naprawczych usprawniających funkcjonowanie formacji) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, podpis rzecznika dyscyplinarnego) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ....................................................... r. o sprostowaniu oczywistej omyłki pisarskiej/rachunkowej*) Na podstawie art. 234 ust. 2b ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam sprostować oczywistą omyłkę pisarską/rachunkową*) w postanowieniu/orzeczeniu*) nr ..……...... z dnia .................................................................................................................................................. wydanym w przedmiocie ………………………………………………........................................... ……………………………………………………………………………………………………… (określenie przedmiotu wydanego postanowienia lub orzeczenia) polegającą na ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………………... (wskazanie omyłki) w ten sposób, że ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………....……………… .…………………………………………………………………………………………………....... (wskazanie sprostowania) Uzasadnienie …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie odwołanie nie przysługuje. *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE RZECZNIKA DYSCYPLINARNEGO z dnia ....................................................... r. o sprostowaniu oczywistej omyłki pisarskiej/rachunkowej*) Na podstawie art. 234 ust. 2b / 2c*) ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam sprostować oczywistą omyłkę pisarską/rachunkową*) w postanowieniu/protokole*) z dnia .……. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (określenie przedmiotu wydanego postanowienia lub sporządzonego protokołu) polegającą na ………………………………………………………………………………..……... …………………………………………………………………………………………………….... (wskazanie omyłki) w ten sposób, że ………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………... (wskazanie sprostowania) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ (uzasadnienie faktyczne i prawne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, podpis rzecznika dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie odwołanie nie przysługuje. *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) ORZECZENIE NR ..... ....................................................................................................................................................... (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ............................................ r. o uniewinnieniu Na podstawie art. 234 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) po dokonaniu oceny materiału dowodowego zebranego w postępowaniu dyscyplinarnym wobec ……………………………………………….. (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o to, że ........................................................................................................................, (treść zarzutu lub zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) uniewinniam funkcjonariusza od popełnienia zarzucanego czynu / zarzucanych czynów*) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) mp. ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Od niniejszego orzeczenia obwinionemu przysługuje prawo wniesienia odwołania do Komendanta Służby Ochrony Państwa za pośrednictwem ………………………………………. ….………………………………………………………………………………………………….. (określenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał postanowienie) w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia.*) Od niniejszego orzeczenia nie przysługuje odwołanie. Jednak obwiniony może zwrócić się do ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Służby Ochrony Państwa*) z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia.*) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) ORZECZENIE NR ..... ....................................................................................................................................................... (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ............................................ r. o uznaniu winnym i odstąpieniu od wymierzenia kary dyscyplinarnej Na podstawie art. 234 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) po dokonaniu oceny materiału dowodowego zebranego w postępowaniu dyscyplinarnym wobec ……………………………………………... (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o to, że ........................................................................................................................., (treść zarzutu lub zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) uznaję funkcjonariusza winnym popełnienia zarzucanego czynu / zarzucanych czynów*) i odstępuję od wymierzenia kary dyscyplinarnej Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) mp. ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Od niniejszego orzeczenia obwinionemu przysługuje prawo wniesienia odwołania do Komendanta Służby Ochrony Państwa za pośrednictwem …………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………………… (określenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał postanowienie) w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia.*) Od niniejszego orzeczenia nie przysługuje odwołanie. Jednak obwiniony może zwrócić się do ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Służby Ochrony Państwa*) z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia.*) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) ORZECZENIE NR ..... ....................................................................................................................................................... (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ............................................ r. o ukaraniu Na podstawie art. 234 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) po dokonaniu oceny materiału dowodowego zebranego w postępowaniu dyscyplinarnym wobec ..........................................….……………… ……………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o to, że ......................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................., (treść zarzutu lub zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) uznaję funkcjonariusza winnym popełnienia zarzucanego czynu / zarzucanych czynów*) i wymierzam karę dyscyplinarną ………………………………………………………………............................................................ ……………………………………………………………………………………………………… (określenie kary dyscyplinarnej) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) mp. ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Od niniejszego orzeczenia obwinionemu przysługuje prawo wniesienia odwołania do Komendanta Służby Ochrony Państwa za pośrednictwem ………………………………………... ….……………………………………………………………………………………………………………. (określenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał postanowienie) w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia.*) Od niniejszego orzeczenia nie przysługuje odwołanie. Jednak obwiniony może zwrócić się do ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Służby Ochrony Państwa*) z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia.*) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) ORZECZENIE NR ..... ....................................................................................................................................................... (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ............................................ r. o umorzeniu prowadzonego postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 234 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) po dokonaniu oceny materiału dowodowego zebranego w postępowaniu dyscyplinarnym wobec ……………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o to, że ......................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................., (treść zarzutu lub zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) umarzam prowadzone postępowanie dyscyplinarne ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (określenie przyczyny umorzenia postępowania dyscyplinarnego) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) mp. ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Od niniejszego orzeczenia obwinionemu/pokrzywdzonemu*) przysługuje prawo wniesienia odwołania do Komendanta Służby Ochrony Państwa za pośrednictwem …………………………. ….………………………………………………………………………………..…………………………… (określenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał postanowienie) w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia.*) Od niniejszego orzeczenia nie przysługuje odwołanie. Jednak obwiniony/pokrzywdzony*) może zwrócić się do ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Służby Ochrony Państwa*) z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia.*) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) NOTATKA z wysłuchania rzecznika dyscyplinarnego / obwinionego / obrońcy*) przez komisję ........................................................, dnia ........................................................, godz. ....................... (miejscowość) Na podstawie art. 237 ust. 4 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) w postępowaniu dyscyplinarnym wszczętym postanowieniem ……….................................................. nr ……......................... z dnia ………………………..... r. wobec …………………...…………………..................................................................................... (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) komisja powołana w dniu ............................ r. przez ........................................................................ (stopień, imię i nazwisko Komendanta Służby Ochrony Państwa) w składzie:         1) …………………………………………...…………………………...……………………..         2) …………………...………………………………………………………..………………...         3) ………………………….…………………………………………………………………... (stopnie, imiona i nazwiska funkcjonariuszy Służby Ochrony Państwa wchodzących w skład komisji powołanej do zbadania zaskarżonego orzeczenia) do zbadania zaskarżonego orzeczenia ............................................................................................... ............................................................................................................................................................ (nr i data wydania orzeczenia kończącego postępowanie w I instancji, określenie przełożonego dyscyplinarnego wydającego to orzeczenie) wysłuchała rzecznika dyscyplinarnego / obwinionego / obrońcy*) .................................................. ..........................................................................................................................................................., (imię i nazwisko osoby wysłuchiwanej przez komisję) który oświadczył, że .......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (treść oświadczenia osoby wysłuchiwanej przez komisję) .................................................................. (podpis osoby wysłuchiwanej)         1) ............................................................         2) ............................................................         3) ............................................................ (podpisy członków komisji) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR ..... KOMENDANTA SŁUŻBY OCHRONY PAŃSTWA z dnia ........................................ r. o odmowie przyjęcia odwołania / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy*) Na podstawie art. 235 ust. 3 / art. 235 ust. 4*) ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam odmówić przyjęcia odwołania / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy*) od orzeczenia ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) nr ................ z dnia ........................................... r. wydanego w postępowaniu dyscyplinarnym wobec ………………………............................................................................................................. (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o popełnienie przewinienia (przewinień) dyscyplinarnego (dyscyplinarnych) określonego (określonych) w ............................................................................................................. (kwalifikacja prawna zarzutu lub zarzutów) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... (uzasadnienie faktyczne i prawne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, podpis) Pouczenie Niniejsze postanowienie jest ostateczne. Obwiniony może zaskarżyć je do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie za pośrednictwem Komendanta Służby Ochrony Państwa w terminie 30 dni od dnia doręczenia postanowienia. *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ........................................... r. o przywróceniu / odmowie przywrócenia*) terminu do wniesienia odwołania od orzeczenia / zażalenia na postanowienie*) / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy*) Na podstawie art. 126 § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 534 i 1023) w zw. z art. 240 ust. 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) po rozpatrzeniu wniosku ……………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko składającego wniosek, status w postępowaniu dyscyplinarnym) o przywrócenie terminu do wniesienia odwołania / zażalenia / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy*) od orzeczenia/postanowienia*) ……………..................................................................... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie wydającego orzeczenie lub postanowienie) ......................................................................................... nr ................. z dnia ................................. w postępowaniu dyscyplinarnym wobec ........................................................................................... (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o popełnienie przewinienia (przewinień) dyscyplinarnego (dyscyplinarnych) określonego (określonych) w ............................................................................................................ (kwalifikacja prawna zarzutu lub zarzutów) postanawiam ............................................................................................................................................................ …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… (rozstrzygnięcie) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… (uzasadnienie faktyczne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Na postanowienie o odmowie przywrócenia terminu obwinionemu przysługuje prawo wniesienia zażalenia / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy*) do ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego / Komendanta Służby Ochrony Państwa*)) za pośrednictwem .............................................................................................................................. (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał postanowienie) w terminie 7 dni od dnia doręczenia postanowienia.*) Na postanowienie o przywróceniu terminu nie przysługuje zażalenie.*) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) ORZECZENIE NR ..... z dnia .............................................. r. po rozpatrzeniu odwołania / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy*) Na podstawie art. 238 ust. 4 pkt … ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) po rozpatrzeniu odwołania / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy*) ……………………………………………………………………………… (imię i nazwisko, status w postępowaniu dyscyplinarnym) od orzeczenia / zakończonej orzeczeniem*) ...................................................................................... (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego, nr i data wydania orzeczenia) ............................................................................................................................................................ (nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa, w której obwiniony pełni służbę) ........................................................................................................................................................... (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o to, że .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................., (treść zarzutu lub zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) orzekam ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (orzeczenie) Uzasadnienie ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (uzasadnienie faktyczne i prawne) mp. ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Niniejsze orzeczenie jest prawomocne. ....................................................... przysługuje prawo wniesienia Skargi do Wojewódzkiego Sądu (oznaczenie składającego zażalenie lub wnioskodawcy) Administracyjnego w Warszawie za pośrednictwem ……………………………………………… (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) ............................................................................. w terminie 30 dni od dnia doręczenia orzeczenia. *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR ..... KOMENDANTA SŁUŻBY OCHRONY PAŃSTWA z dnia .................................................. r. o umorzeniu postępowania odwoławczego Na podstawie art. 238 ust. 5 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam umorzyć postępowanie odwoławcze w postępowaniu dyscyplinarnym wobec ............................................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o popełnienie przewinienia (przewinień) dyscyplinarnego (dyscyplinarnych) określonego (określonych) w ............................................................................................................. ............................................................................................................................................................ (kwalifikacja prawna zarzutu lub zarzutów) w związku z cofnięciem odwołania od orzeczenia dyscyplinarnego ……..……………………….. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego, nr i data wydania orzeczenia) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ ………………………….…………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................ (uzasadnienie faktyczne i prawne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Niniejsze postanowienie jest prawomocne. ........................................................ przysługuje prawo wniesienia skargi do Wojewódzkiego Sądu (oznaczenie składającego zażalenie lub wnioskodawcy) Administracyjnego w Warszawie za pośrednictwem …………….................................................... (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) w terminie 30 dni od dnia doręczenia postanowienia.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR ..... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ........................................ r. o odmowie wznowienia postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 242 ust. 1–5 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam odmówić wznowienia postępowania dyscyplinarnego zakończonego prawomocnym orzeczeniem dyscyplinarnym ……………………………………………………………………………………. ........................................................................................................................................................... (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego, numer i data orzeczenia) Uzasadnienie ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (uzasadnienie faktyczne i prawne) …………....................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie przysługuje prawo wniesienia zażalenia do Komendanta Służby Ochrony Państwa za pośrednictwem ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał postanowienie) w terminie 7 dni od dnia doręczenia postanowienia.*) Od postanowienia wydanego przez Komendanta Służby Ochrony Państwa nie przysługuje zażalenie. Ukarany oraz osoby, o których mowa w art. 242 ust. 6 ustawy o Służbie Ochrony Państwa, w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia mogą zwrócić się do Komendanta Służby Ochrony Państwa z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy.*) *) Niepotrzebne skreślić.

...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) ORZECZENIE NR .... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ................................................... r. o uchyleniu / zmianie / odmowie uchylenia*) orzeczenia Na podstawie art. 243 ust. 1 pkt … ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) po rozpatrzeniu sprawy w następstwie wznowienia postępowania dyscyplinarnego orzekam ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (orzeczenie) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………….…………………………………………...…………………………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………….…………………………………………...…………………………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) mp. ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Od niniejszego orzeczenia przysługuje prawo wniesienia odwołania do Komendanta Służby Ochrony Państwa za pośrednictwem ………………………………………………………………. ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał orzeczenie) w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia.*) Od orzeczenia wydanego przez Komendanta Służby Ochrony Państwa nie przysługuje odwołanie. Ukarany lub obwiniony, a w przypadku ich śmierci – ich małżonek, krewny w linii prostej, rodzeństwo, przysposabiający lub przysposobiony, w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia może zwrócić się do Komendanta Służby Ochrony Państwa z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy.*) *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR ..... KOMENDANTA SŁUŻBY OCHRONY PAŃSTWA z dnia ........................................ r. po rozpatrzeniu zażalenia / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy*) na postanowienie o odmowie wznowienia postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 242 ust. 9 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) po rozpatrzeniu zażalenia / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy*)………………………………………………………………………………….………… (imię i nazwisko, status w postępowaniu dyscyplinarnym) na postanowienie / zakończonej postanowieniem*) .......................................................................... (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego, nr i data wydania postanowienia) postanawiam ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (rozstrzygnięcie) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... (uzasadnienie faktyczne i prawne) ………….................................................... (stopień, imię i nazwisko, podpis) Pouczenie Niniejsze postanowienie jest prawomocne. ....................................................... przysługuje prawo wniesienia Skargi do Wojewódzkiego Sądu (oznaczenie składającego zażalenie lub wnioskodawcy) Administracyjnego w Warszawie za pośrednictwem …………………......……………………….. (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) ....................................................................... w terminie 30 dni od dnia doręczenia postanowienia. *) Niepotrzebne skreślić.

...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) ORZECZENIE NR .... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie wydającego orzeczenie) z dnia ................................................... r. wydane w trybie wznowienia postępowania dyscyplinarnego po rozpatrzeniu odwołania / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy*) Na podstawie art. 243 ust. 5 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) po rozpatrzeniu odwołania / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy*)…………………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko, status w postępowaniu dyscyplinarnym) od orzeczenia / zakończonej orzeczeniem*) ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego, nr i data wydania orzeczenia) orzekam ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (orzeczenie) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… …………………………….…………………………………………...…………………………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) mp. ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Niniejsze orzeczenie jest prawomocne. ....................................................... przysługuje prawo wniesienia Skargi do Wojewódzkiego Sądu (oznaczenie składającego zażalenie bądź wnioskodawcy) Administracyjnego w Warszawie za pośrednictwem ……………………………………………… (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) ............................................................................. w terminie 30 dni od dnia doręczenia orzeczenia. *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ...................................................... / ......... (sygn. akt postępowania) POSTANOWIENIE NR .... ............................................................................................................................................................ (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) z dnia ....................................................... r. o uchyleniu orzeczenia o umorzeniu postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 234a ust. 4 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 575 i 1728) postanawiam         1) uchylić orzeczenie przełożonego dyscyplinarnego z dnia ......................................................... r. o umorzeniu postępowania dyscyplinarnego wobec ......................................................................... ……………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o popełnienie przewinienia (przewinień) dyscyplinarnego (dyscyplinarnych) określonego (określonych) w ........................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………… (kwalifikacja prawna zarzutu bądź zarzutów)         2) do prowadzenia postępowania dyscyplinarnego wyznaczyć rzecznika dyscyplinarnego ............................................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe rzecznika dyscyplinarnego) Uzasadnienie …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………………………...…………………………...……………………..……… …………………………….…………………………………………...…………………………… …………………………………………………………………………..………………..………… ………………………….…………………………………………………………………………... (uzasadnienie faktyczne) ....................................................................... (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie nie przysługuje zażalenie.