Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 15 września 2021 r. (poz. 1719) WZÓR WZÓR Oznaczenie organu nadzoru budowlanego . PROTOKÓŁ 1) OBOWIĄZKOWEJ KONTROLI przeprowadzonej na podstawie art. 59a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.)     1. Inwestor: .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres inwestora)     2. Oznaczenie decyzji o pozwoleniu na budowę albo zgłoszenia budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, stanowiące podstawę prowadzenia budowy:2) .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................     3. Rodzaj obiektu budowlanego i kategoria/kategorie obiektu budowlanego:3) ........................................... ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................     4. Adres (lokalizacja4)) obiektu budowlanego: ............................................................................................ ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................     5. Data przeprowadzenia kontroli: ..............................................................................................................     6. Kontrolę przeprowadził: .......................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. (imię i nazwisko kontrolującego/kontrolujących) przy udziale współpracownika/współpracowników: ................................................................................ ................................................................................................................................................................. (imię i nazwisko współpracownika/współpracowników)         1) Protokół obowiązkowej kontroli jest sporządzany oddzielnie dla każdego obiektu budowlanego, objętego wnios- kiem o wydanie decyzji o pozwoleniu na użytkowanie, dla którego wymagane jest przeprowadzenie obowiązkowej kontroli.         2) W przypadku wydania przez właściwy organ nadzoru budowlanego decyzji nakładającej obowiązek uzyskania pozwolenia na użytkowanie, zamiast oznaczenia decyzji o pozwoleniu na budowę albo zgłoszenia budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, należy wskazać decyzję organu nadzoru budowlanego, natomiast w przypadku budowy realizowanej w oparciu o przepisy innej ustawy niż ustawa z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane należy wskazać decyzję wydaną przez właściwy organ, stanowiącą podstawę prowadzenia budowy.         3) W przypadku gdy w skład obiektu budowlanego wchodzą części odpowiadające różnym kategoriom, należy wpisać odpowiednie kategorie.         4) W przypadku braku adresu należy podać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej lub identyfikator działki ewidencyjnej, na której zlokalizowany jest obiekt budowlany. 1     7. W kontroli uczestniczyli:         1) inwestor: .......................................................................................................................................... (imię i nazwisko inwestora albo osoby uprawnionej do reprezentowania osoby prawnej bądź jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej albo pełnomocnika inwestora) przy udziale:         2) inspektora nadzoru inwestorskiego: .. ................. .. (imię i nazwisko, specjalność, nr uprawnień budowlanych, nazwa izby samorządu zawodowego, na której listę jest wpisany)         3) kierownika budowy: . .......................................................................................................  (imię i nazwisko, specjalność, nr uprawnień budowlanych, nazwa izby samorządu zawodowego, na której listę jest wpisany)         4) projektanta: ... ....... .. (imię i nazwisko, specjalność, nr uprawnień budowlanych, nazwa izby samorządu zawodowego, na której listę jest wpisany)         5) innych osób: . ........ . (imię i nazwisko – charakter uczestnictwa)     8. Wezwanie do przeprowadzenia obowiązkowej kontroli z dnia  wpłynęło do organu nadzoru budowlanego w dniu ............................................................................     9. Wezwanie do przeprowadzenia obowiązkowej kontroli było uzupełniane: NIE / TAK* – uzupełnienia dokonano dnia ...................................................................................................................................     10. Ustalenia kontroli. 10.1. Zgodność realizacji obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu:* ☐zgodnie ☐niezgodnie w zakresie .............................................................................................................. ...................................................................................................................................................... ☐nie dotyczy. Podstawa dokonania ustalenia zgodności obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu: ........................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (dokumentacja geodezyjna, na podstawie której dokonano ustalenia lub wskazanie ustaleń własnych) 10.2. Zgodność obiektu budowlanego z projektem architektoniczno-budowlanym i technicznym5): 10.2.1. zgodność w zakresie charakterystycznych parametrów technicznych obiektu budowlanego:             a) powierzchnia zabudowy:* ☐zgodna ☐niezgodna w zakresie ........................................................................................................ ............................................................................................................................................... ☐brak możliwości ustalenia z uwagi na ............................................................................... ☐nie dotyczy,             b) wysokość:* ☐zgodna ☐niezgodna w zakresie ........................................................................................................ ............................................................................................................................................... ☐brak możliwości ustalenia z uwagi na ............................................................................... ☐nie dotyczy,         5) Jeżeli zamierzenie budowlane zostało zrealizowane na podstawie projektu budowlanego sporządzonego na podstawie przepisów obowiązujących do dnia 18 września 2020 r., pkt 10.2. dotyczy zgodności obiektu budowlanego z projektem architektoniczno-budowlanym. 2             c) długość:* ☐zgodna ☐niezgodna w zakresie ........................................................................................................ ............................................................................................................................................... ☐brak możliwości ustalenia z uwagi na ............................................................................... ☐nie dotyczy,             d) szerokość:* ☐zgodna ☐niezgodna w zakresie ........................................................................................................ ............................................................................................................................................... ☐brak możliwości ustalenia z uwagi na ............................................................................... ☐nie dotyczy,             e) liczba kondygnacji:* ☐zgodna ☐niezgodna w zakresie ........................................................................................................ ............................................................................................................................................... ☐brak możliwości ustalenia z uwagi na ............................................................................... ☐nie dotyczy; 10.2.2. wykonanie widocznych elementów nośnych układu konstrukcyjnego obiektu budowlanego:* ☐zgodne ☐niezgodne w zakresie ......................................................................................................... ............................................................................................................................................... ☐brak możliwości ustalenia z uwagi na ............................................................................... ☐nie dotyczy; 10.2.3. geometria dachu:             a) kąt nachylenia:* ☐zgodny ☐niezgodny w zakresie ........................................................................................................ ............................................................................................................................................... ☐brak możliwości ustalenia z uwagi na ............................................................................... ☐nie dotyczy,             b) wysokość kalenicy:* ☐zgodna ☐niezgodna w zakresie ........................................................................................................ ............................................................................................................................................... ☐brak możliwości ustalenia z uwagi na ............................................................................... ☐nie dotyczy,             c) układ połaci dachowych:* ☐zgodny ☐niezgodny w zakresie ........................................................................................................ ............................................................................................................................................... ☐brak możliwości ustalenia z uwagi na ............................................................................... ☐nie dotyczy; 10.2.4. wykonanie urządzeń budowlanych, w tym urządzeń służących ochronie środowiska:* ☐zgodnie ☐niezgodnie w zakresie ....................................................................................................... ............................................................................................................................................... ☐brak możliwości ustalenia z uwagi na ............................................................................... ☐nie dotyczy; 10.2.5. wykonanie instalacji zapewniających użytkowanie obiektu budowlanego zgodnie z przeznaczeniem, w tym instalacji służących ochronie środowiska:* 3 ☐zgodnie ☐niezgodnie w zakresie ....................................................................................................... ............................................................................................................................................... ☐brak możliwości ustalenia z uwagi na ............................................................................... ☐nie dotyczy; 10.2.6. zapewnienie warunków niezbędnych do korzystania z obiektu budowlanego przez osoby niepełnosprawne, o których mowa w art. 1 Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych, sporządzonej w Nowym Jorku dnia 13 grudnia 2006 r. (Dz. U. z 2012 r. poz. 1169, z późn. zm.), w tym osoby starsze – w stosunku do obiektu użyteczności publicznej i budynku mieszkalnego wielorodzinnego:* ☐zgodnie ☐niezgodnie w zakresie ....................................................................................................... ............................................................................................................................................... ☐brak możliwości ustalenia z uwagi na ............................................................................... ☐nie dotyczy. 10.3. Wyroby budowlane szczególnie istotne dla bezpieczeństwa konstrukcji i bezpieczeństwa pożarowego, wbudowane w obiekt budowlany, posiadają dokumenty potwierdzające ich wprowadzenie do obrotu lub udostępnienie na rynku krajowym:* ☐TAK ☐NIE w zakresie .......................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ☐brak możliwości ustalenia z uwagi na ....................................................................................... ☐nie dotyczy. 10.4. Wykonanie nałożonego w pozwoleniu na budowę obowiązku rozbiórki istniejących obiektów budowlanych nieprzewidzianych do dalszego użytkowania lub tymczasowych obiektów budowlanych:* ☐wykonano ☐nie wykonano w zakresie .......................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ☐brak możliwości ustalenia z uwagi na ....................................................................................... ☐nie dotyczy. 10.5. Odstąpienie od zatwierdzonego projektu zagospodarowania działki lub terenu oraz projektu architektoniczno-budowlanego lub warunków pozwolenia na budowę w zakresie innym niż ustalono w punktach od 10.1 do 10.4 protokołu:* ☐nie stwierdzono odstąpienia ☐stwierdzono odstąpienie w zakresie ......................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 10.6. Wykonanie wszystkich robót budowlanych określonych projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę:* ☐wykonano wszystkie roboty budowlane ☐nie wykonano robót budowlanych w zakresie ........................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 10.7. Spełnienie warunków umożliwiających funkcjonowanie obiektu budowlanego lub jego części zgodnie z przeznaczeniem, jeżeli przystąpienie do użytkowania obiektu budowlanego ma nastąpić przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych:* ☐warunki zostały spełnione ☐nie zostały spełnione warunki w zakresie ................................................................................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ☐nie dotyczy. 4 10.8. Uporządkowanie terenu budowy:* ☐teren budowy uporządkowany ☐teren budowy nieuporządkowany w zakresie: .......................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 10.9. Użytkowanie obiektu budowlanego przed uzyskaniem decyzji o pozwoleniu na użytkowanie:* ☐nie stwierdzono użytkowania obiektu budowlanego ☐stwierdzono użytkowanie obiektu budowlanego w zakresie: .................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... W przypadku stwierdzenia użytkowania obiektu budowlanego lub jego części z naruszeniem przepisów art. 54 i art. 55 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane pouczono inwestora, że obiekt budowlany nie może być użytkowany bez uzyskania decyzji o pozwoleniu na użytkowanie lub dokonania skutecznego zawiadomienia o zakończeniu robót budowlanych 10.10. Inne ustalenia: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................     11. Uwagi zgłoszone przez osoby uczestniczące w obowiązkowej kontroli (wymienione w pkt 7): ........ ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Protokół sporządzono w .................. jednobrzmiących egzemplarzach, które po odczytaniu podpisano. (wpisać liczbę egzemplarzy sporządzonego protokołu) Załączniki:     1. ................................................................................................................................................................     2. ................................................................................................................................................................     3. ................................................................................................................................................................     4. ................................................................................................................................................................     5. ................................................................................................................................................................ Daty i podpisy osób uczestniczących w kontroli Daty i podpisy kontrolujących (wymienionych w pkt 7): (wymienionych w pkt 6):     1. ............................................. 1. .................................................     2. ............................................. 2. .................................................     3. ............................................. Daty i podpisy współpracowników:     4. ............................................. 1. .................................................     5. ............................................. 2. ................................................. * Wybrać właściwe; w przypadku braku miejsca na dokonanie wpisu należy wykonać opis ustaleń na odrębnej karcie/kartach i załączyć do protokołu. 5