WZÓR ZAMÓWIENIE INDYWIDUALNE NA PRODUKTY KRW IOPOCHODNE, Z WYŁĄCZENIEM IMMUNOGLOBULINY ANTY-RHD, REKOMBINOWANE KONCENTRATY CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA ORAZ DESMOPRESYNĘ1) ………………………… oznaczenie podmiotu leczniczego Imię i nazwisko pacjenta: ………………………………………………………………… Numer PESEL pacjenta2): ………………………………………………………………...   -   -     Data urodzenia pacjenta (dd-mm-rrrr): Karta postępowania wystawiona TAK NIE przez ośrodek leczenia hemofilii termin następnej aktualizacji karty: i pokrewnych skaz krwotocznych:   -   -     Rodzaj skazy krwotocznej oraz postać: hemofilia A ciężka umiarkowana łagodna hemofilia B ciężka umiarkowana łagodna nabyta hemofilia A choroba von Willebranda typ 1 typ 2 typ 3 nabyty zespół von Willebranda niedobory fibrynogenu niedobór protrombiny niedobór czynnika V niedobór czynnika VII (hypoprokonwertynemia) niedobór czynnika X niedobór czynnika XI niedobór czynnika XIII złożony niedobór czynnika V i czynnika VIII         1) Wydruk zamówienia indywidualnego wypełnionego w internetowym systemie zleceń na koncentraty czynników krzepnięcia i des- mopresynę może zawierać wyłącznie pola zaznaczone przez lekarza określające rodzaj skazy krwotocznej i rodzaj produktu leczni- czego wybranego przez lekarza wraz ze wskazaniem do jego podania.         2) W p r z y p a d k u b r a k u n u m e r u P E S E L n ależy podać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.         2) W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. – 3 – złożony wrodzony niedobór czynnika II, czynnika VII, czynnika IX i czynnika X obecność inhibitora fibrynogenu, czynnika II, V, VII, X, XI lub XIII (allo- lub autoprzeciwciał) trombastenia Glanzmanna zespół Bernarda-Souliera inne wrodzone trombocytopatie nosicielka hemofilii A i B z graniczną aktywnością czynnika VIII lub IX oraz dodatnim wywiadem krwotocznym graniczna aktywność czynnika von Willebranda oraz dodatni wywiad krwotoczny inne* * podać jakie: ………………………………………………………… Obecność inhibitora: niskie maksymalne miano wysokie maksymalne miano (do 5 jednostek Bethesda włącznie) (powyżej 5 jednostek Bethesda) w trakcie diagnostyki Zalecana ilość czynnika krzepnięcia / desmopresyny: ………………. (określona na podstawie masy ciała pacjenta, która wynosi ….…… kg) koncentrat czynnika VIII koncentrat rekombinowanego czynnika VIII koncentrat czynnika IX koncentrat rekombinowanego czynnika IX koncentrat czynnika VIII zawierający czynnik von Willebranda koncentrat aktywowanych czynników zespołu aPCC koncentrat czynników zespołu protrombiny PCC koncentrat czynnika VII – 4 – desmopresyna dożylna desmopresyna donosowa koncentrat rekombinowanego czynnika VIIa koncentrat fibrynogenu koncentrat czynnika XIII koncentrat wieprzowego rekombinowanego czynnika VIII (rpFVIII) Wskazania do wydania koncentratów czynników krzepnięcia oraz desmopresyny     1. Koncentrat czynnika VIII leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie domowe – program ITI leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne     2. Koncentrat rekombinowanego czynnika VIII3) leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie domowe – program ITI leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne     3. Koncentrat czynnika IX leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie domowe – program ITI leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne         3) Do leczenia krwawień u pacjentów z hemofilią A, którzy nie otrzymywali wcześniej koncentratu osoczopochodnego czynnika VIII, w przypadku osób dorosłych są wymagane weryfikacja przez lekarza z ośrodka leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych oraz wydanie opinii i ostateczna kwalifikacja przez Radę Programu, o której mowa w programie polityki zdrowotnej dotyczącym leczenia hemofilii i         3) Dop loeckzreenwian ykrcwha swkiaezń kur pwaocjteonctzónwy zc hh epmrzoyfijlęiąty Am, kptrózrezzy nmiein oitsrtzryam wyłwaaśclii wwcezgeoś ndieoj skpornacwen ztrdartuo wosioac nzao ppoocdhsotdanwegieo acrzty. n4n8ik a VIII, w purszty. p1ad ukust oaswóyb dzo rdonsłiyac h2 7są swieyrmpangiaan e2 0w0e4ry fri.k aoc jśaw pirazdezc zleeknairazcah z oopśrioedkki a zldecrzoewnoiat nheejm ofifnilaiin is opowkarenwycnhy chz es kśarzo kdrkwóowto cznych orapzu wbylidcaznniye cohp i(nDiiz i. oUs.t azt e2c0zn2a1 krw. paolizfi.k 1ac2j8a5 p, rzz epzó Rźand. ęz mPr.o)g. ramu, o której mowa w programie polityki zdrowotnej dotyczącym leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych przyjętym przez ministra właściwego do spraw zdrowia na podstawie art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.). – 5 –     4. Koncentrat rekombinowanego czynnika IX4) leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie domowe – program ITI leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne     5. Koncentrat czynnika VIII zawierający czynnik von Willebranda, zarejestrowany ze wskazaniem do leczenia choroby von Willebranda leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie domowe – program ITI leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne     6. Koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC) leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne     7. Koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny (aPCC) leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne         4) Do leczenia krwawień u pacjentów z hemofilią B, którzy nie otrzymywali wcześniej koncentratu osoczopochodnego czynnika IX, w przypadku osób dorosłych są wymagane weryfikacja przez lekarza z ośrodka leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych oraz wydanie opinii i ostateczna kwalifikacja przez Radę Programu, o której mowa w programie polityki zdrowotnej dotyczącym leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych przyjętym przez ministra właściwego do spraw zdrowia na podstawie art. 48         4) Dou slte.c z1e nuias tkarwwya wzi edńn ui ap a2c7je nstióewrp zn ihae m20of0i4li ą rB. ,o k tśówrziya dnciez eontrizaycmh yowpailei kwi czzdeśrnoiwejo ktnonecj efnitnraatnus ooswoacznoypcohc hzoed nśergood kczóywn nika IX, w ppurzbylpicazdnkyuc ohs.ó b dorosłych są wymagane weryfikacja przez lekarza z ośrodka leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych oraz wydanie opinii i ostateczna kwalifikacja przez Radę Programu, o której mowa w programie polityki zdrowotnej dotyczącym leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych przyjętym przez ministra właściwego do spraw zdrowia na podstawie art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. – 6 –     8. Koncentrat rekombinowanego czynnika VIIa leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne     9. Koncentrat czynnika VII leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne     10. Koncentrat fibrynogenu leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne     11. Koncentrat czynnika XIII leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne     12. Desmopresyna dożylna leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne     13. Desmopresyna donosowa leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne – 7 –     14. Wieprzowy rekombinowany czynnik VIII (rpFVIII) leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne ........................................................ ………………………………………… data oznaczenie5) i podpis lekarza         5) Oznaczenie zawiera: imię, nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu oraz specjalizację, jeżeli dotyczy.