t.j.
status: obowiązujący
Rozporządzenie określa: 1) wzory formularzy wniosków o: a) zarejestrowanie pobytu, b) wydanie karty pobytowej, c) wymianę lub wydanie nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej, d) wymianę lub wydanie nowej karty pobytowej; 2) wzór formularza zgłoszenia utraty lub uszkodzenia zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europej- skiej lub karty pobytowej; 3) wzór zaświadczenia o utracie lub uszkodzeniu zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej lub karty pobytowej; 4) wzór zaświadczenia o zwrocie zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej lub karty poby- towej; 5) wzór zaświadczenia potwierdzającego zatrzymanie zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europej- skiej lub karty pobytowej; 6) wzór zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej; 7) wzór karty pobytowej; 8) dokumenty, które dołącza się do wniosku o zarejestrowanie pobytu lub wydanie karty pobytowej; 9) liczbę fotografii i szczegółowe wymogi techniczne dotyczące fotografii dołączanych do wniosków, o których mowa w pkt 1; 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264). 2) Niniejsze rozporządzenie służy stosowaniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2019/1157 z dnia 20 czerwca 2019 r. w sprawie poprawy zabezpieczeń dowodów osobistych obywateli Unii i dokumentów pobytowych wydawanych obywatelom Unii i członkom ich rodzin korzystającym z prawa do swobodnego przemieszczania się (Dz. Urz. UE L 188 z 12.07.2019, str. 67). 10) sposób pobierania odcisków linii papilarnych od członka rodziny niebędącego obywatelem Unii Europejskiej; 11) sposób utrwalania danych umieszczanych w zaświadczeniu o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej lub karcie pobytowej i przekazywania ich w celu spersonalizowania zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu lub karty pobytowej; 12) sposób i tryb anulowania zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej lub karty pobytowej.
1. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 2. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. b, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia. 3. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia. 4. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. d, jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia. 5. Wzór formularza, o którym mowa w § 1 pkt 2, jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia. 6. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1 pkt 3, jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia. 7. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1 pkt 4, jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia. 8. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1 pkt 5, jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia. 9. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1 pkt 6, jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia 10. Wzór karty pobytowej, o której mowa w § 1 pkt 7, jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia.
1. Do wniosku o zarejestrowanie pobytu lub wydanie karty pobytowej dołącza się, w przypadku, o którym mowa w: 1) art. 16 pkt 1 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin, zwanej dalej „ustawą”: a) pisemne oświadczenie pracodawcy lub podmiotu upoważnionego do powierzenia obywatelowi Unii Europej- skiej, zwanemu dalej „obywatelem UE”, wykonywania pracy o zamiarze powierzenia mu wykonywania pracy lub zaświadczenie o wykonywaniu pracy lub b) pisemne oświadczenie o wpisie do Krajowego Rejestru Sądowego albo o wpisie do Centralnej Ewidencji i Infor- macji o Działalności Gospodarczej lub inny dowód potwierdzający, że obywatel UE jest osobą pracującą na własny rachunek na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 2) art. 16 pkt 2 ustawy: a) dowód potwierdzający posiadanie wystarczających środków finansowych do utrzymania siebie i członków rodziny, tak aby nie stanowić obciążenia dla pomocy społecznej, b) dokument potwierdzający: – objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym lub – posiadanie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, lub – uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego; 3) art. 16 pkt 3 ustawy: a) zaświadczenie: – jednostki prowadzącej studia o przyjęciu na studia lub o kontynuacji studiów lub – jednostki prowadzącej szkolenie zawodowe o przyjęciu na takie szkolenie, b) pisemne oświadczenie o posiadaniu wystarczających środków finansowych do utrzymania siebie i członków ro- dziny, tak aby nie stanowić obciążenia dla pomocy społecznej, lub dowód potwierdzający ich posiadanie, c) dokument potwierdzający: – objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym lub – posiadanie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, lub – uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego; 4) art. 16 pkt 4 ustawy – dokument potwierdzający zawarcie małżeństwa z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej; 5) art. 18 ustawy – zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE wydane obywatelowi UE, z którym członek rodziny przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a ponadto: a) małżonek obywatela UE – dokument potwierdzający zawarcie małżeństwa, b) bezpośredni zstępni obywatela UE lub jego małżonka – dokument potwierdzający istnienie więzi rodzinnych oraz dokument potwierdzający wiek lub poświadczający pozostawanie na utrzymaniu obywatela UE lub jego małżonka, c) bezpośredni wstępni obywatela UE lub jego małżonka – dokument potwierdzający istnienie więzi rodzinnych oraz dokument poświadczający pozostawanie na utrzymaniu obywatela UE lub jego małżonka, d) bezpośredni wstępni małoletniego obywatela UE – dokument potwierdzający sprawowanie faktycznej opieki nad małoletnim obywatelem UE oraz dokument poświadczający pozostawanie małoletniego obywatela UE na jego utrzymaniu; 6) art. 18a ustawy: a) małżonek obywatela Rzeczypospolitej Polskiej: – dokument potwierdzający zawarcie małżeństwa, – dokument potwierdzający, że obywatel Rzeczypospolitej Polskiej bezpośrednio przed przyjazdem na teryto- rium Rzeczypospolitej Polskiej posiadał prawo pobytu powyżej 3 miesięcy lub prawo stałego pobytu w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, Konfederacji Szwajcarskiej lub Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, – dowód potwierdzający, że obywatel Rzeczypospolitej Polskiej zamierza ponownie zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na stałe, b) małżonek obywatela Rzeczypospolitej Polskiej posiadającego poprzednio obywatelstwo innego państwa człon- kowskiego Unii Europejskiej, państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, Konfederacji Szwajcarskiej lub Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej: – dokument potwierdzający zawarcie małżeństwa, – dokument potwierdzający posiadanie poprzednio przez obywatela Rzeczypospolitej Polskiej obywatelstwa innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, Konfederacji Szwajcar- skiej lub Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, c) bezpośredni zstępni obywatela Rzeczypospolitej Polskiej lub jego małżonka: – dokument potwierdzający istnienie więzi rodzinnych oraz dokument potwierdzający wiek lub poświadczający pozostawanie na utrzymaniu obywatela Rzeczypospolitej Polskiej lub jego małżonka, – dokument potwierdzający, że obywatel Rzeczypospolitej Polskiej bezpośrednio przed przyjazdem na teryto- rium Rzeczypospolitej Polskiej posiadał prawo pobytu powyżej 3 miesięcy lub prawo stałego pobytu w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, Konfederacji Szwajcarskiej lub Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, – dowód potwierdzający, że obywatel Rzeczypospolitej Polskiej zamierza ponownie zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na stałe, d) bezpośredni wstępni obywatela Rzeczypospolitej Polskiej lub jego małżonka: – dokument potwierdzający istnienie więzi rodzinnych oraz dokument poświadczający pozostawanie na utrzy- maniu obywatela Rzeczypospolitej Polskiej lub jego małżonka, – dokument potwierdzający, że obywatel Rzeczypospolitej Polskiej bezpośrednio przed przyjazdem na teryto- rium Rzeczypospolitej Polskiej posiadał prawo pobytu powyżej 3 miesięcy lub prawo stałego pobytu w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, Konfederacji Szwajcarskiej lub Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, – dowód potwierdzający, że obywatel Rzeczypospolitej Polskiej zamierza ponownie zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na stałe, e) bezpośredni wstępni małoletniego obywatela Rzeczypospolitej Polskiej: – dokument potwierdzający istnienie więzi rodzinnych, dokument potwierdzający sprawowanie faktycznej opie- ki nad małoletnim obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej oraz dokument poświadczający pozostawanie mało- letniego obywatela Rzeczypospolitej Polskiej na jego utrzymaniu, – dokument potwierdzający, że małoletni obywatel Rzeczypospolitej Polskiej bezpośrednio przed przyjazdem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiadał prawo pobytu powyżej 3 miesięcy lub prawo stałego pobytu w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, Konfederacji Szwajcar- skiej lub Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, – dowód potwierdzający, że małoletni obywatel Rzeczypospolitej Polskiej zamierza ponownie zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na stałe. 2. Dowodami potwierdzającymi posiadanie wystarczających środków finansowych do utrzymania siebie i członków rodziny, tak aby nie stanowić obciążenia dla pomocy społecznej, mogą być w szczególności: 1) zaświadczenie o wysokości limitu na karcie kredytowej wydane przez bank, który wystawił kartę kredytową – wysta- wione nie wcześniej niż na miesiąc przed dniem złożenia wniosku o zarejestrowanie pobytu; 2) zaświadczenie o posiadaniu środków pieniężnych w banku lub spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej ma- jących siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, pań- stwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obsza- rze Gospodarczym, Konfederacji Szwajcarskiej lub Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej – wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed dniem złożenia wniosku o zarejestrowanie pobytu; 3) dokument potwierdzający przyznanie stypendium krajowego lub zagranicznego; 4) zaświadczenie o zatrudnieniu i wysokości zarobków – wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed dniem złożenia wniosku o zarejestrowanie pobytu. 3. Dowodem potwierdzającym, że obywatel Rzeczypospolitej Polskiej zamierza ponownie zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na stałe może być w szczególności pisemne oświadczenie obywatela Rzeczypospolitej Polskiej, jego przedstawiciela ustawowego lub bezpośredniego wstępnego sprawującego faktyczną opiekę nad małoletnim obywate- lem Rzeczypospolitej Polskiej o zamiarze ponownego zamieszkania na stałe na tym terytorium.
1. Do wniosku o: 1) zarejestrowanie pobytu lub wydanie karty pobytowej dołącza się cztery aktualne fotografie osoby, której wniosek dotyczy; 2) wymianę lub wydanie nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu lub wymianę lub wydanie nowej karty poby- towej dołącza się dwie aktualne fotografie osoby, której wniosek dotyczy. 2. Fotografie dołączane do wniosków, o których mowa w ust. 1, spełniają następujące wymagania: 1) są nieuszkodzone, kolorowe, o dobrej ostrości; 2) mają wymiary 35 mm × 45 mm; 3) zostały wykonane nie wcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; 4) przedstawiają twarz obywatela UE lub członka rodziny obywatela UE od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80% fotografii; 5) przedstawiają wyraźnie oczy obywatela UE lub członka rodziny obywatela UE, a zwłaszcza źrenice; linia oczu oby- watela UE lub członka rodziny obywatela UE powinna być równoległa do górnej krawędzi fotografii; 6) przedstawiają obywatela UE lub członka rodziny obywatela UE na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzą- cego na wprost, z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi us- tami, a także odwzorowują naturalny kolor jego skóry. 3. Jeżeli wniosek dotyczy osoby z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku, to fotografia dołączona do wnios- ku, o którym mowa w ust. 1, może przedstawiać tę osobę w okularach z ciemnymi szkłami. W przypadku osoby noszącej nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania fotografia może przedstawiać tę osobę z nakryciem głowy. Nakrycie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy.
1. W przypadku wniosku o wydanie karty pobytowej lub wniosku o wymianę lub wydanie nowej karty pobytowej od wnioskodawcy pobiera się odciski linii papilarnych palców wskazujących obu dłoni za pomocą urządzenia do elektro- nicznego pobierania odcisków linii papilarnych. 2. W przypadku gdy linie papilarne na palcach wskazujących są nieczytelne lub brak jest jednego z tych palców, odciski linii papilarnych pobiera się kolejno z pary palców środkowych, serdecznych albo pary kciuków. 3. W przypadku gdy wnioskodawca, o którym mowa w ust. 1, ma tylko jedną dłoń lub nie ma pary palców odpowiada- jących sobie w obu dłoniach, pobiera się odcisk linii papilarnych palca wskazującego jednej dłoni. W przypadku gdy linie papilarne na palcu wskazującym są nieczytelne lub brak jest tego palca, odcisk linii papilarnych pobiera się w kolejności, o której mowa w ust. 2.
1. Dane, które są umieszczane w zaświadczeniu o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE lub karcie pobytowej, utrwala się w postaci elektronicznej w systemie teleinformatycznym. 2. W przypadku gdy pobranie odcisków linii papilarnych było fizycznie niemożliwe, informację o braku odcisków linii papilarnych z podaniem przyczyny braku możliwości pobrania odcisków linii papilarnych utrwala się w systemie teleinfor- matycznym. 3. Przekazanie danych i informacji, o których mowa w ust. 1 i 2, w celu spersonalizowania zaświadczenia o zarejestro- waniu pobytu lub karty pobytowej następuje za pośrednictwem systemu teleinformatycznego.
Zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE lub kartę pobytową anuluje się poprzez wprowadzenie in- formacji o dacie i przyczynie anulowania do odpowiednich rejestrów, o których mowa w art. 79 pkt 1 i 2 ustawy.
Anulowane zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE lub kartę pobytową, jeśli są dostępne dla pra- cownika organu, który anuluje te dokumenty, oznacza się przez ich nacięcie w połowie dłuższego boku, na odcinku nie krótszym niż 3 cm.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 2 sierpnia 2021 r.3) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. B. Grodecki 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r. w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Euro- pejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2017 r. poz. 1969 oraz z 2020 r. poz. 2442), które zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 10 grudnia 2020 r. o zmianie ustawy o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2369) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.
i Administracji zZ danłiąac 2z6n liikpcia d 2o0 2r1o rz.p (poorzz.ą 1d3z9e2n)ia Ministra Spraw Wewnętrznych Załącznik nr 1 i Administracji WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O ZAREJESTROWANIE POBYTU Załącznik nr 1 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O ZAREJESTROWANIE POBYTU strona 1 z 7 .................................................................................... ........................................................................... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day (stamp of the authority receiving the application) / / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 7 fotografia / photo / photographie Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 7 Wniosek wypełnia się w języku polskim (35 mm × 45 mm) The application should be filled in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE POBYTU APPLICATION FOR REGISTERING THE RESIDENCE DEMANDE D'ENREGISTREMENT DU SÉJOUR* dotyczący / concerning / concernant: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej / citizen of a European Union Member State / citoyen d'un État membre de l'Union européenne obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej / citizen of a non-EU European Economic Area country / citoyen d'un État de l'Espace Économique européenne non membre de l'Union européenne obywatela Konfederacji Szwajcarskiej / nationals of the Swiss Confederation / citoyen de la Confédération suisse członka rodziny obywatela Unii Europejskiej lub obywatela ww. państw posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej lub ww. państw / family member of the European Union citizen or the citizen of the above-mentioned states, who has the citizenship of the European Union or the above-mentioned states / membre de familie d'un citoyen de l'Union européenne ou citoyen des États cités ci-dessus, qui possède la nationalité de l'Union européenne ou d'un des États cités ci-dessus do / to / à .............................................................................................................................................................................................. (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES (wypełnia wnioskodawca) / (to be filled in by the applicant) / (à remplir par le demandeur) 1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) / Nom (noms): 2. Nazwiska poprzednie (w tym rodowe) / Previous surnames (including family name) / Noms précédents (y compris le nom de famille): 3. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom (prénoms): 4. Imię ojca / Father's forename / Prénom du père: * Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7. strona 2 z 7 5. Imię matki / Mother's forename / Prénom de la mère: 6. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 7. Płeć / Sex / Sexe:* naissance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour 8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: 9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays): 10. Obywatelstwa / Citizenships / Nationalités: 11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* 12. Rysopis / Description / Signalement: Wzrost / Height / Taille: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers: 13. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CONFIRMING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ 1. Typ dokumentu / Document type / Type de document: 2. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: 3. Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Date de ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour date / Date de validité: jour 4. Organ wydający / Issuing authority / Délivré par: 5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - * Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7. strona 3 z 7 D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: - E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE I. Pobyt związany z / Residence related with / Séjour lié: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) wykonywaniem pracy jako pracownik lub osoba pracująca na własny rachunek / the performance of work as an employee or a self-employed person / à l'accomplissement d'un travail en tant que salarié ou indépendant odbywaniem studiów lub szkolenia zawodowego / studies or vocational training / à des études ou à une formation professionnelle pozostawaniem w związku małżeńskim z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / being married to a Polish citizen / au mariage avec un citoyen de la République de Pologne innymi okolicznościami / other circumstances / autres circonstances: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. II. Członkowie rodziny przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, będący na utrzymaniu wnioskodawcy / Family members staying in the territory of the Republic of Poland, maintained by the applicant / Membres de famille demeurant sur le territoire de la République de Pologne, à la pension du demandeur:* Imię i nazwisko / Forename and surname / Płeć / Data urodzenia / Stopień pokrewieństwa / Obywatelstwo / Miejsce zamieszkania / Prénom et nom Sex / Date of birth / Date de Degree of kin / Degré de Citizenship / Nationalité Place of domicile / Sexe* naissance parenté Domicile 1. 2. 3. 4. 5. 6. * Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7. strona 4 z 7 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) 1. ............................................................................................................................................................................................ 2. ............................................................................................................................................................................................ 3. ............................................................................................................................................................................................ 4. ............................................................................................................................................................................................ 5. ............................................................................................................................................................................................ 6. ............................................................................................................................................................................................ 7. ............................................................................................................................................................................................ 8. ............................................................................................................................................................................................ 9. ............................................................................................................................................................................................ 10. ............................................................................................................................................................................................ Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, forename, / / surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / signature de la personne qui reçoit la demande: jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) strona 5 z 7 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande) Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, forename, / / surname, function and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / fonctionnaire qui instruit le dossier: jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Data wydania decyzji / Date of issuing the / / decision / Décision délivrée le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et / / signature du destinataire de la décision: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Data zarejestrowania pobytu / Residence / / registration date / Date d'enregistrement du séjour: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Wydane zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Issued certificate of registering the residence of a European Union citizen / Certificat d'enregistrement du séjour d'un ressortissant de l'Union européenne délivré: Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of issue / Date de délivrance: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień /day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Data i podpis osoby odbierającej zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Date and signature of the person receiving the certificate of registering the residence of a European Union / / citizen / Date et signature du destinataire du certificat d'enregistrement le séjour d'un ressortissant de l'Union Européenne: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) strona 6 z 7 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant) / (signature du demandeur) * Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7. strona 7 z 7 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 2. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 3. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 4. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 5. Część E pkt II wypełnia wnioskodawca ubiegający się o zarejestrowanie pobytu w przypadku, o którym mowa w art. 16 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin. Part E point II should be filled in by the applicant applying for the registration of the residence in the case referred to in Article 16(2) or Article 16(3) of the Act of 14th July 2006 on citizens of the European Union Member States and members of their families entering, staying in and leaving the territory of the Republic of Poland. La partie E point II sont à remplir par le demandeur d'enregistrement du séjour dans le cas visé à l'article 16 point 2 ou 3 de la loi du 14 juillet 2006 relative à l'entrée sur le territoire de la République de Pologne, au séjour et à la sortie de ce territoire des ressortissants des États membres de l'Union européenne et des membres de leurs familles. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority examining the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć jednego ze sformułowań: „panna”, „kawaler”, „mężatka”, „żonaty”, „rozwiedziona”, „rozwiedziony”, „wdowa”, „wdowiec”, „wolna”, „wolny”. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a woman; in the „marital status” fields one of the following terms should be used: „unmarried”, „married”, „divorced”, „widow(er)”, „single”. Dans la partie A, à la case „sexe” – inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: „célibataire”, „mariée”, „marié”, „divorcée”, „divorcé”, „veuve”, „veuf”, „libre”. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.
WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY POBYTOWEJ strona 1 z 7 .................................................................................... ........................................................................... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / (stamp of the authority receiving the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 7 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 7 Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language fotografia / photo / La demande doit être remplie en langue polonaise photographie (35 mm × 45 mm) WNIOSEK O WYDANIE KARTY POBYTOWEJ APPLICATION FOR THE ISSUE OF THE RESIDENCE CARD DEMANDE DE DÉLIVRANCE DE LA CARTE DE SÉJOUR* do / to / à .......................................................................................................................................................................................... (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur 1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) / Nom (noms): 2. Nazwiska poprzednie (w tym rodowe) / Previous surnames (including family name) / Noms précédents (y compris le nom de famille): 3. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom (prénoms): 4. Imię ojca / Father's forename / Prénom du père: 5. Imię matki / Mother's forename / Prénom de la mère: 6. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 7. Płeć / Sex / Sexe:* naissance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour 8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: 9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appelation du pays): 10. Obywatelstwa / Citizenships / Nationalités: 11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* * Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7. strona 2 z 7 12. Rysopis / Description / Signalement: Wzrost / Height / Taille: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers: 13. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE 1. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: 2. Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Date de ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour date / Date de validité: jour 3. Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: 4. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: - strona 3 z 7 E. UZASADNIENIE WNIOSKU/ JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquat) pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej związany z przebywaniem z posiadającym prawo pobytu obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatelem państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej lub obywatelem Konfederacji Szwajcarskiej lub dołączeniem do niego / stay in the territory of the Republic of Poland related with staying with or joining a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country or citizen of the Swiss Confederation / le séjour sur le territoire de la République de Pologne est lié à un séjour avec ressortissant de l'État membre de l'Union européenne ayant le droit de séjour, ressortissant d'un État de l'Espace Économique Européen non membre de l'Union européenne ou ressortissant de la Confédération suisse, ou afin de la rejoindre (wskazać imię / imiona, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywa lub do której dołącza) / (provide forename(s), surname, birth, date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member stays or whom he/she joins) / (indiquer prénom / prénoms, nom, date de naissance et nationalité ainsi que lieu de séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la famille séjourne ou laquelle il rejoint) ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................................................................... pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej związany z przebywaniem z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej lub dołączaniem do niego / stay in the territory of the Republic of Poland related with staying with or joining a citizen of the Republic of Poland / le séjour sur le territoire de la République de Pologne est lié à un séjour avec ressortissant de la République de Pologne (wskazać imię / imiona, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywa lub do której dołącza) / (provide forename(s), surname, birth, date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member stays or whom he/she joins) / (indiquer prénom / prénoms, nom, date de naissance et nationalité ainsi que lieu de séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la famille séjourne ou laquelle il rejoint) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande: ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ strona 4 z 7 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) 1. ........................................................................................................................................................................................................................................ 2. ........................................................................................................................................................................................................................................ 3. ........................................................................................................................................................................................................................................ 4. ........................................................................................................................................................................................................................................ 5. ........................................................................................................................................................................................................................................ 6. ........................................................................................................................................................................................................................................ 7. ........................................................................................................................................................................................................................................ 8. ........................................................................................................................................................................................................................................ 9. ........................................................................................................................................................................................................................................ 10. ....................................................................................................................................................................................................................................... Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................................. (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, forename, / / surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour signature de la personne qui reçoit la demande: ......................................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) strona 5 z 7 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande) Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytowej (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, forename, / / surname, function and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / fonctionnaire qui instruit le dossier: day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Data wydania decyzji / Date of issuing the / / decision / Décision delivrée le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et / / signature du destinataire de la décision: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Wydana karta pobytowa / Issued residence card / Carte de séjour délivrée: Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / / issue / Date de délivrance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / Expiry date / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour validité: jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytową / Date and signature of the person receiving the residence card / / / Date et signature du destinataire de la carte de séjour: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) strona 6 z 7 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant) / (signature du demandeur) * Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7. strona 7 z 7 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej, obywatela Konfederacji Szwajcarskiej, obywatela Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw. The application concerns a family member of a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country, citizen of the Swiss Confederation or a citizen of the Republic of Poland, if the family member is not a citizen of the European Union or the above-mentioned states. La demande concerne un membre de famille d'un ressortissant d'un État membre de l'Union européenne, d'un ressortissant d'un État de l'Espace économique européen non membre de l'Union européenne, un ressortissant de la Confédération suisse ou un ressortissant de la République de Pologne si le membre de la famille n'est pas ressortissant de l'Union européenne, ou s'il n'a pas nationalité des États visés ci-dessus. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority examining the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć jednego ze sformułowań: „panna”, „kawaler”, „mężatka”, „żonaty”, „rozwiedziona”, „rozwiedziony”, „wdowa”, „wdowiec”, „wolna”, „wolny”. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a woman; in the „marital status” fields one of the following terms should be used: „unmarried”, „married”, „divorced”, „widow(er)”, „single”. Dans la partie A, à la case „sexe” – inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: „célibataire”, „mariée”, „marié”, „divorcée”, „divorcé”, „veuve”, „veuf”, „libre”. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.
WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ strona 1 z 6 .................................................................................... ........................................................................... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / (stamp of the authority receiving the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 6 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 6 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 6 fotografia / photo / photographie Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language (35 mm × 45 mm) La demande doit être remplie en langue polonaise WNIOSEK O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ APPLICATION FOR THE REPLACEMENT / ISSUE OF A NEW CERTIFICATE OF REGISTERING THE RESIDENCE OF A EUROPEAN UNION CITIZEN DEMANDE D'ÉCHANGE / DE DÉLIVRANCE D'UN NOUVEAU CERTIFICAT D'ENREGISTREMENT DU SÉJOUR D'UN RESSORTISSANT DE L'UNION EUROPÉENNE* (niepotrzebne skreślić) / (delete as appropriate) / (rayer la mention inutile) do / to / à .................................................................................................................................................................................................... (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur 1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) / Nom (noms): 2. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom (prénoms): * Patrz: POUCZENIE – str. 6 / see: INSTRUCTION – page 6 / voir: INSTRUCTION – page 6. strona 2 z 6 3. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 4. Płeć / Sex / Sexe:* naissance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour 5. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: 6. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: 7. Rysopis / Description / Signalement: Wzrost / Height / Taille: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers: 8. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CONFIRMING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ 1. Typ dokumentu / Document type / Type de document: 2. Seria / Series / Série: Numer / Number / Numéro: 3. Data wydania / Date of / / Data upływu / / ważności / Expiry issue / Date de délivrance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / date / Date de validité: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour jour 4. Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: 5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: - * Patrz: POUCZENIE – str. 6 / see: INSTRUCTION – page 6 / voir: INSTRUCTION – page 6. strona 3 z 6 E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) I. Przyczyna wymiany zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Reason for the replacement of the certificate of registering the residence of a European Union citizen/ Raison de l'échange du certificat d'enregistrement du séjour d'un ressortissant de l'Union Européenne: zmiana danych w nim zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données y figurant uszkodzenie / damage / dégradation zmiana wizerunku twarzy posiadacza zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej w stosunku do wizerunku twarzy umieszczonego w tym zaświadczeniu w stopniu utrudniającym lub uniemożliwiającym identyfikację posiadacza zaświadczenia / change of appearance making difficult the determination of the identity / changement dans l’apparence qui rend difficile l’identification de l’individu utrata dotychczas posiadanego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / loss of the certificate of registering the residence of a European Union citizen held so far / perte possédée jusqu'à present du certificat d'enregistrement du séjour d'un ressortissant de l'Union Européenne II. Przyczyna wydania nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Reason for the issue of a new certificate of registering the residence of a European Union citizen / Raison de la délivrance du nouveau certificate d'enregistrement du séjour d'un ressortissant de l'Union Européenne: upływ terminu ważności posiadanego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / expiry of the validity period of the certificate of registering the residence of a European Union citizen held so far / expiration de la période de validité du certificat d'enregistrement du séjour d'un ressortissant de l'Union Européenne précédant Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) 1. ............................................................................................................................................................................................ 2. ............................................................................................................................................................................................ 3. ............................................................................................................................................................................................ 4. ............................................................................................................................................................................................ 5. ............................................................................................................................................................................................ 6. ............................................................................................................................................................................................ 7. ............................................................................................................................................................................................ 8. ............................................................................................................................................................................................ 9. ............................................................................................................................................................................................ 10. ............................................................................................................................................................................................ Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) strona 4 z 6 F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, / / function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / personne qui reçoit la demande: day / jour ........................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système Wydane zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / A certificate of registering the residence of a European Union citizen has been issued / Certificat d'enregistrement du séjour d'un ressortissant de l'Union Européenne délivré: Numer / Number / Numéro: Data wydania / Date of issue / Date de / / délivrance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Data i podpis osoby odbierającej zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / / / Date and signature of the person receiving the certificate of registering the residence of a European Union citizen / Date et signature du destinataire du certificate d'enregistrement le séjour d'un ressortissant de l'Union rok / year / année miesiąc / month / mois dad yz i /e jń o u/ r Européenne: ............................................................................. (podpis) / (signature) / (signature) strona 5 z 6 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant) / (signature du demandeur) * Patrz: POUCZENIE – str. 6 / see: INSTRUCTION – page 6 / voir: INSTRUCTION – page 6. strona 6 z 6 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 2. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 3. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 4. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 5. Część F wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority examining the application. La partie F est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 6. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a woman. Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscire „M” pour un homme, „K” pour une femme. 7. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.
WZÓR FORWMNUILOASRKZUA O W WNYIOMSIKAUN ĘO /W WYYMDIAANNIĘE /N WOYWDEAJN KIAE RNTOYW PEOJB KYATROTWYE PJO BYTOWEJ strona 1 z 8 .................................................................................... ........................................................................... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / (stamp of the authority receiving the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8 Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language fotografia / photo / La demande doit être remplie en langue polonaise photographie (35 mm × 45 mm) WNIOSEK O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY POBYTOWEJ APPLICATION FOR REPLACEMENT / ISSUE OF A NEW RESIDENCE CARD DEMANDE D'ÉCHANGE / DE DÉLIVRANCE D'UNE NOUVELLE CARTE DE SÉJOUR* (niepotrzebne skreślić) / (delete as appropriate) / (rayer la mention inutile) do / to / à ........................................................................................................................................................................................ (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES (wypełnia wnioskodawca) / (to be filled in by the applicant) / (à remplir par le demandeur) 1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) / Nom (noms): 2. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom (prénoms): 3. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 4. Płeć / Sex / Sexe:* naissance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour 5. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: 6. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: 7. Rysopis / Description / Signalement: Wzrost / Height / Taille: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers: 8. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): * Patr z: POUCZENIE – str. 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8. strona 2 z 8 B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE 1. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: 2. Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Date de ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour date / Date de validité: jour 3. Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: 4. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: - D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - strona 3 z 8 E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquat) I. Przyczyna wymiany karty pobytowej / Reason for replacement of the residence card / Raison de l'échange de la carte de séjour zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données y figurant uszkodzenie / damage / dégradation zmiana wizerunku twarzy posiadacza karty pobytowej w stosunku do wizerunku twarzy umieszczonego w tej karcie w stopniu utrudniającym lub uniemożliwiającym identyfikację posiadacza karty / change of appearance making difficult the determination of the identity / changement dans l’apparence qui rend difficile l’identification de l’individu u t rata dotychczas posiadanej karty pobytowej / loss of the residence card held so far / perte de la carte de séjour possédée jusqu'à p resent II. Przyczyna wydania nowej karty pobytowej / Reason for the issue of a new residence card / Raison de délivrance d’une nouvelle carte de séjour upływ terminu ważności posiadanej karty pobytowej / expiry of the validity period of the residence card held so far / expiration de la période de validité de la carte de séjour précédant strona 4 z 8 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) 1. .............................................................................................................................................................................................................................. 2. .............................................................................................................................................................................................................................. 3. .............................................................................................................................................................................................................................. 4. .............................................................................................................................................................................................................................. 5. .............................................................................................................................................................................................................................. 6. .............................................................................................................................................................................................................................. 7. .............................................................................................................................................................................................................................. 8. .............................................................................................................................................................................................................................. 9. .............................................................................................................................................................................................................................. 10. ............................................................................................................................................................................................................................ Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ................................................................................. (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, forename, / / surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / signature de la personne qui reçoit la demande: day / jour ........................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) strona 5 z 8 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande) Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytowej (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, forename, / / surname, function and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / fonctionnaire qui instruit le dossier: day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Data wydania decyzji / Date of issuing the / / decision / Décision delivrée le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et / / signature du destinataire de la décision: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) strona 6 z 8 Wydana karta pobytowa / Issued residence card / Carte deséjour: Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / / issue / Date de délivrance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / Expiry date / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / jour validité: day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytową / Date and signature of the person receiving the residence card / / / Date et signature du destinataire de la carte de séjour: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) strona 7 z 8 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant) / (signature du demandeur) * Patrz: POUCZENIE – str. 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8. strona 8 z 8 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej, obywatela Konfederacji Szwajcarskiej, obywatela Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw. The application concerns a family member of a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country, citizen of the Swiss Confederation or a citizen of the Republic of Poland, if the family member is not a citizen of the European Union or the above-mentioned states. La demande concerne un membre de famille d'un ressortissant d'un État membre de l'Union européenne, d'un ressortissant d'un État de l'Espace économique européen non membre de l'Union européenne, un ressortissant de la Confédération suisse ou un ressortissant de la République de Pologne si le membre de la famille n'est pas ressortissant de l'Union européenne, ou s'il n'a pas nationalité des États visés ci-dessus. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority examining the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a women. Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire „M” pour un homme, „K” pour une femme. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.
ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU WZÓR FORMULARZAO ZBGŁYOWSZAETNEIAL AUT URNATIIY E LUURB OUPSZEKJSOKDZIEEJN IA ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ LUB KARTY POBYTOWEJ .…………………………………………. (miejscowość i data) / (location and date) / (lieu et date) …………………………………………………… (oznaczenie organu, do którego składane jest zgłoszenie) / (name of the authority to which the application is filled) / (désignation de l'autorité à laquelle la demande est déposée) ZGŁOSZENIE UTRATY LUB USZKODZENIA / NOTIFICATION OF LOSS OR DAMAGE OF / NOTIFICATION DE PERTE OU DE DÉGRADATION DE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ / CERTIFICATE OF REGISTERING THE RESIDENCE OF A EUROPEAN UNION CITIZEN / CERTIFICAT D'ENREGISTREMENT DU SÉJOUR D'UN RESSORTISSANT DE L'UNION EUROPÉENNE* KARTY POBYTOWEJ / RESIDENCE CARD / CARTE DE SÉJOUR* 1. RODZAJ ZGŁOSZENIA / TYPE OF NOTIFICATION / TYPE DE NOTIFICATION* UTRATA / LOSS / PERTE USZKODZENIE / DAMAGE / DÉGRADATION 2. IMIĘ (IMIONA) / FORENAME (FORENAMES) / PRÉNOM (PRÉNOMS) 3. NAZWISKO (NAZWISKA) / SURNAME (SURNAMES) / NOM (NOMS) * Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. / * Tick the appropriate mark with „X”. / * Cochez la case appropriée avec un „X”. 4. DATA URODZENIA / DATE OF BIRTH / DATE DE NAISSANCE 5. MIEJSCE URODZENIA / PLACE OF BIRTH / LIEU DE NAISSANCE 6. OBYWATELSTWO / CITIZENSHIP / CITOYENNETÉ 7. PŁEĆ / SEX / SEXE 8. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB CZASOWY (JEŚLI MA ZASTOSOWANIE) / REGISTERED ADDRESS FOR PERMANENT OR TEMPORARY RESIDENCE (IF APPLICABLE) / ADRESSE DU DOMICILE POUR SÉJOUR PERMANENT OU TEMPORAIRE (LE CAS ÉCHÉANT) 9. NUMER PESEL (JEŚLI ZOSTAŁ NADANY) / PESEL NUMBER (IF GRANTED) / NUMÉRO PESEL (SI ATTRIBUÉ) ……………………………………………. (podpis zawiadamiającego) / (signature of the applicant) / (signature du demandeur) POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION Formularz należy wypełnić kolorem niebieskim lub czarnym, wielkimi literami, z zachowaniem zasady: 1 kratka – 1 litera, a następnie własnoręcznie podpisać. The form must be completed in blue or black colour, in block letters, in accordance with the principle: 1 square – 1 letter, and then duly signed. Le formulaire doit être rempli à l’encre noire ou bleue et en caractères d’imprimerie, à l’intérieur des carrés (1 carré – 1 lettre), et ensuite signé par lui-même.
WZÓR ZAŚWIADCZENIA O UTRACIE LUB USZKODZENIU ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ LUB KARTY POBYTOWEJ Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O UTRACIE LUB USZKODZENIU ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ Na podstawie art. 33a ust. 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani ……………………………………………………………………………………… urodzony(-na) …………………………….. w …………………………………………………………..……….……. imię ojca ………………………………………..….…. imię matki ……………………………………………………. obywatelstwo …………………………...………………………………………………………………….…….………. zgłosił(a) w dniu …………………………………….. utratę / uszkodzenie∗: ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ∗∗ (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) KARTY POBYTOWEJ∗∗ (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) mp. ………………………………….. (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) Niniejsze zaświadczenie jest ważne do czasu wymiany dokumentu, nie dłużej jednak niż przez 2 miesiące od dnia wydania zaświadczenia. ∗ Niepotrzebne skreślić. ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. Dziennik Ustaw – 37 – ZałączPnoikz. n1r3 972
O ZWROCIE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZWROCIE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ LUB KARTY POBYTOWEJ Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O ZWROCIE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ Na podstawie art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani ……………………………………………………………………………………………… urodzony(-na) …………………………….. w ………………………………………………………………..……… imię ojca ……………………………………………...…. imię matki ……………………………….………….……… obywatelstwo ……………………………………………………………………………………………………………... zwrócił(a) w dniu …………………………………….. ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ∗ (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) KARTY POBYTOWEJ∗ (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) mp. ………………………………….. (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) Niniejsze zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od dnia jego wydania. ∗ Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.
ZWAZŚÓWRI ZAADŚCWZIEANDICAZ EPNOITAW POIETRWDIEZRADJZĄACJEĄGCOEG ZOA ZTARTZRYZMYMAANNIEIE Z ZAAŚŚWWIIAADDCCZZEENNIAIA O ZAREJEOST ZRAORWEAJNEISUT PROOBWYATUN IOUB YPOWBAYTETLUA O UBNYIIW EUARTOEPLEAJ SUKNIEIJI LEUUBR KOAPRETJSYK PIOEBJ YTOWEJ LUB KARTY POBYTOWEJ Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O ZATRZYMANIU DOKUMENTU Na podstawie art. 37c pkt 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że podczas: kontroli granicznej w dniu …………………………………………………………………………....…….…...∗ kontroli legalności pobytu w dniu …………………………………………………………………….…..…….∗ zostało(-ła) zatrzymane(-na): ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ∗ (seria i numer dokumentu ……………………………………………………………………….) KARTA POBYTOWA∗ (seria i numer dokumentu ……………………………………………………………………….) wydane(-na) przez ……………………………………………………….. w dniu …………………………………….. (nazwa organu wydającego) Panu/Pani ……………………………………………………………………….………………………………….….…. urodzonemu(-nej) ……………………………….. ……………………………………………………………………… imię ojca …………………………………………….…. imię matki ……………………………….………….………. obywatelstwo …………………………………………..………………………………………………………..……….. mp. ………………………………….. (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) ∗ Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.
WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ AWERS 1. Tło giloszowe; 2. Dwuliterowy kod Rzeczypospolitej Polskiej wydrukowany w sposób kontrastujący na tle niebieskiego prostokąta i otoczony 12 żółtymi gwiazdami; 3. Nadrukowany farbą optycznie zmienną symbol biometrii; 4. Czarne napisy wykonane czcionką o różnej wielkości; w języku polskim: antykwa (czcionka prosta), w tłumaczeniu angielskim: kursywa (czcionka pochylona)*: a) ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UE/CERTIFICATE OF REGISTRATION OF THE EU CITIZEN’S STAY, b) NR DOKUMENTU, c) NAZWISKO (NAZWISKA) I IMIĘ (IMIONA)/ SURNAME(S) AND FORENAME(S), d) PŁEĆ/SEX, e) OBYWATELSTWO/NATIONALITY, f) DATA URODZENIA/DATE OF BIRTH, g) DATA WAŻNOŚCI/DATE OF EXPIRY, h) UWAGI/REMARKS, i) PODPIS POSIADACZA/SIGNATURE OF THE HOLDER, j) NR CAN; 5. Pole do umieszczenia fotografii posiadacza zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE. * Z wyjątkiem tłumaczenia angielskiego dla tytułu dokumentu w dolnej części awersu, w przypadku którego zastosowano czcionkę prostą. REWERS 1. Tło giloszowe; 2. Czarne napisy wykonane czcionką o tej samej wielkości; w języku polskim: antykwa (czcionka prosta), w tłumaczeniu angielskim: kursywa (czcionka pochylona): a) DATA ZAREJESTROWANIA POBYTU/DATE OF STAY REGISTRATION, b) ORGAN WYDAJĄCY/ ISSUING AUTHORITY, c) MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH, d) ADRES ZAMELDOWANIA/ADDRESS OF REGISTRATION, e) NUMER EWIDENCYJNY PESEL/PERSONAL NUMBER (PESEL). LISTA JAWNYCH ZABEZPIECZEŃ DOKUMENTU: 1. Kinegram® – transparentny element dyfrakcyjny. 2. Grawerowanie laserowe – technika personalizacji. 3. Grawerowanie wypukłe – numer CAN, numer i data ważności dokumentu. 4. Mikrotekst negatywowy – wkomponowany w tło o zmiennej wielkości liter. 5. Mikrotekst pozytywowy – o zmiennej wysokości liter, wkomponowany w tło. 6. Tłoczenie powierzchni karty – wyczuwalne na powierzchni karty wypukłe i wklęsłe elementy, zawierają mikroteksty, karta zawiera tłoczenia błyszczące i matowe. 7. MLI – element optycznie zmienny, pod odpowiednim kątem prezentuje personalizowane laserowo zdjęcie i rok wydania dokumentu. 8. OVI® – element nadrukowany farbą optycznie zmienną, przedstawia logotyp ICAO (dokument elektroniczny z chipem), pod kątem widoczna zmiana koloru z zielonego na fioletowy, wykazuje również fluorescencję w UV. 9. Tła giloszowe – linie tworzące tło dokumentu wydrukowane w technice irysowej. 10. Element aktywny w UV – druk irysowy niewidoczny w świetle dziennym, a widoczny w UV. 11. Druk reliefowy – wkomponowany w tło. Dokument ma formę karty formatu ID1 o wymiarach 53,98 × 85,60 mm wykonanej z poliwęglanu. Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN. ZałącznikZ anłąrc z1n0ik nr 10 WZÓR KARTY POBYTOWEJ WZÓR KARTY POBYTOWEJ AWERS REWERS Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN. Dokument ma formę karty formatu ID1 o wymiarach 53,98 × 85,60 mm wykonanej z poliwęglanu.