Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

z dnia 26 lipca 2021 r. (poz. ...) WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE Załącznik nr 1 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU strona 1 z 8 .................................................................................... .................................................................... ....... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour (stamp of the authority receiving the application) / (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8 fotografia / photo / Wniosek wypełnia się w języku polskim photographie The application should be filled in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise (35 mm × 45 mm) WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU APPLICATION FOR THE ISSUE OF THE DOCUMENT CERTIFYING THE PERMANENT RESIDENCE RIGHT DEMANDE DE DÉLIVERANCE DU JUSTIFICATIF DU DROIT DE SÉJOUR PERMANENT* (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) dotyczący / concerning / concernant: obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej / citizen of a European Union Member State / un ressortissant d'un État membre de l'Union européenne obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej / citizen of a non-EU European Economic Area country / un ressortissant d'un État de l'Espace économique européenne non membre de l'Union européenne obywatela Konfederacji Szwajcarskiej / nationals of the Swiss Confederation / citoyen de la Confédération suisse członka rodziny obywatela Unii Europejskiej lub obywatela ww. państw posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej lub ww. państw / family member of the European Union citizen or the citizen of the above-mentioned states, who has the citizenship of the European Union or the above- mentioned states / un membre de la famille d'un ressortissant de l'Union européenne ou d'un ressortissant des États vises ci-dessus, étant ressortissant de l'Union européenne ou ayant la nationalité des États visés ci-dessus do / to / à ........................................................................................................................................................................................... (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur     1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) / Nom (noms):     2. Nazwiska poprzednie (w tym rodowe) / Previous surnames (including family name) / Noms précédents (y compris le nom de famille):     3. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom (prénoms): * Patrz: POUCZENIE – str. 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8. strona 2 z 8     4. Imię ojca / Father's forename / Prénom du père:     5. Imię matki / Mother's forename / Prénom de la mère:     6. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance: / / 7. Płeć / Sex / Sexe:* rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour     8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance:     9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appelation du pays):     10. Obywatelstwa / Citizenships / Nationalités:     11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:*     12. Rysopis / Description / Signalement: Wzrost / Height / Taille: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers:     13. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué) B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CERTIFYING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ     1. Typ dokumentu / Document type / Type de document:     2. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro:     3. Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour date / Date de validité: jour     4. Organ wydający / Issuing authority / Autoiriuté de délivrance:     5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - * Patrz: POUCZENIE – str. 8/ see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8. strona 3 z 8 D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat / stay in the territory of the Republic of Poland within the last 5 years / séjour sur le territoire de la République de Pologne pendant les 5 dernières années: (podać okresy pobytu, cele pobytu w poszczególnych okresach oraz przerwy w pobycie przekraczające łącznie 6 miesięcy w roku i ich przyczyny / provide periods of stay, purposes of stay in individual periods, as well as breaks between the stays exceeding 6 months a year and their reasons / indiquer les périodes de séjour, objectifs du séjour dans ces périodes et les interruptions du séjour dépassant au total 6 mois par an ainsi que leur raison) ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande: ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... strona 4 z 8 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)     1. ......................................................................................................................................................................................................................................................     2. ......................................................................................................................................................................................................................................................     3. ......................................................................................................................................................................................................................................................     4. ......................................................................................................................................................................................................................................................     5. ......................................................................................................................................................................................................................................................     6. ......................................................................................................................................................................................................................................................     7. ......................................................................................................................................................................................................................................................     8. ......................................................................................................................................................................................................................................................     9. ......................................................................................................................................................................................................................................................     10. ...................................................................................................................................................................................................................................................... strona 5 z 8 Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, forename, surname, / / function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande) Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système strona 6 z 8 Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, forename, surname, function and / / signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / dossier: day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Data wydania decyzji / Date of issuing the decision / / / Décision delivrée le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature / / du destinataire de la décision: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Wydany dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Issued document certifying the permanent residence right / Justificatif du droit de séjour permanent délivré Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of issue / / / Data upływu ważności / / / Date de délivrance: Expiry date / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / Date de validité: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Data i podpis osoby odbierającej dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Date and signature of the person / / receiving the document certifying the permanent residence right / Date et signature du destinaire du justificatif du droit de séjour permanent: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................. (podpis) / (signature) / (signature) strona 7 z 8 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÈCIMEN DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy) / (applicant's signature) / (signature du demandeur) * Patrz: POUCZENIE – str. 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8. Strona 8 z 8 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION     1. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne.     2. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction.     3. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.     4. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.     5. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande.     6. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority examining the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.     7. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć jednego ze sformułowań: „panna”, „kawaler”, „mężatka”, „żonaty”, „rozwiedziona”, „rozwiedziony”, „wdowa”, „wdowiec”, „wolna”, „wolny”. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a woman; in the „marital status” fields one of the following terms should be used: „unmarried”, „married”, „divorced”, „widow(er)”, „single”. Dans la partie A, à la case „sexe” – inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: „célibataire”, „mariée”, „marié”, „divorcée”, „divorcé”, „veuve”, „veuf”, „libre”.     8. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre. ZałącZzanłiąkc znnrik 2 n r 2 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU strona 1 z 7 .................................................................................... strona 1 z 7 strona 1 z 7 ........................................................................... . .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. ../ .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. ./. . . .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. . (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / . .. .. .. .. .. .. .. .(. .s. .t. .a. .m. .. ..p .. . . .o. .f. . . .t. .h. .e. .. . a. .. .u. .t. .h. ..o .. .r. .i. .t. .y. . . .r. .e. .c. .. .e. .i. .v. .i. .n. ..g .. . . .t. .h. .e. .. .a. .. .p. .p. .. .l.i .c. .. .a. .t. .i. .o. .n. .. .). . /. . . . . .. .. .. .. .. . / / / / jour ((pcaiecchzeętć d oer lg'aauntuo rpirtéz yqjumi urjeąçcoeigt ola w dneimosaenkd)e /) rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / (stam(p pi e oc fz tę hć e o ar ug ta hn ou r ip tyrz ry ej cm eu ivj ią nc ge g tho e w an pi po ls icek at) i o/ n ) / rok / year / an(nméiee jsce i datma izełsoiżąecn /i am wonntioh s/k mu)o /i s dzie jń o u/ rd ay / (stam (cp a co hf e t th de e a lu 'at uh to or rit ity é r qe uce i i rv ei çn og i tt h lae da ep mpl ai nca dt ei )o n) / (place and date of submission of the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (place ( al( ( nim me du i i de ee aj jst s t c c ede e a o ti i f e d d s da a utu t ba a m d z zé ił ł sop o sôż ż iet oe n n ndi i ea a o l fw wa t n n hdi eieo o m as sk pkau pun) l)d i e c/ / ) a tion) / (place (a ln ied u d ea tt e d ao tf e s du ub m déi ps s ôi to dn e o lf a t dh ee m a ap np dli ec )a tion) / Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7 (lieu et d ate du dép ôt de la demande) Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 7 P Pr rz ze ed d w wy yp pe eł łn ni ie en nAi ive emamn tw w dn nei i oroes smk ku up lp pirr r oloas s z zdę ęe mz za aap pno odz zen n ca aoć ćn sssiuię ęl tz ze zp p olo'iu unc csz ztre eun nci ite eim mon z zsa aum mr li iae e s spz zac cgz zeo o n n7y y m m n na a s st tr ro on ni ie e 7 7 P Pr ri io or r t to o f fi il ll li in ng g i in n t th he e a ap pp pl li ic ca at ti io on n p pl le ea as se e r re ea ad d t th he e i in ns st tr ru uc ct ti io on n w wi it th h t th he e n no ot te es s o on n p pa ag ge e 7 7 fotografia / photo / photographie Avant de reWmpnliior sleak d ewmyapnedłnei cao snięsu wlt ejzę zl'yinksut rpuoctlisoknim su r la page 7 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 7 The application should be filled in Polish language fotograf(i3a5 / mphmo t×o 4/ 5p hmomto)g raphie La dW Wemn nai io ons sde eek k d w woiy ytp pêe etrł łnen i ira ae ms si iępę lw wie j jeę ęnz z y ylak knu ug up peo o l lps sok kli iom mn a ise fotografia / photo / photographie T Th he e a ap pp pl li ic ca at ti io on n s sh ho ou ul ld d b be e f fi il ll le ed d i in n P Po ol li is sh h l la an ng gu ua ag ge e ( (3 35 5 m mm m × × 4 45 5 m mm m) ) La demande doit être remplie en langue polonaise La demande doit être remp lie en langue polonaise WNIOSEK O WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU APPLICW WATN NIOI IO ONS S FE EOK KR O OTH W WE Y YISD DSA AUNEN I I OE EF K K TA AHR RET T PY YE RS SMT TA AANŁ ŁEE ENG GTO O R P PEO OSIB BDY YETNTCU UE CARD DEMANDE DE DÉLIVERANCE DE LA CARTE DE SÉJOUR PERMANENT* A AP PP PL LI IC CA AT TI IO ON N F FO OR R T TH HE E I IS SS SU UE E O OF F T T H HE E P PE ER RM MA AN NE EN NT T R RE ES SI ID DE EN NC CE E C CA AR RD D DEMANDE DE DÉLIVERANCE DE LA CARTE DE SÉJOUR PERMANENT* DEMANDE DE DÉLIVERANCE DE LA CARTE DE SÉJOUR PERMANENT* do / to / à ............................................................... ............................................................................................................................. (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / do / to / à ...................................(.n..a.m..e. .o..f .t.h.e.. a..u.t.h.o..r.it.y. .t.h.e.. a..p.p..li.c.a.t.i.o..n. .is. .s.u..b.m..i.t.t.e.d. .t.o.). ./. (.d..é.n.o..m..i.n.a.t.i.o..n. .d.e. .l.'a.u..t.o.r.i.té.. o..ù. .l.a. .d.e.m...a.n.d..e. .e.s.t. d..é.p.o..s.é.e.).. ........................... do / to / à ............................................................................................................................................................................................ (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur AA .. DD AA NN EE OO SS OO BB OO WW EE // PP EE RR SS OO NN AA LL DD AA TT AA // DD OO NN NN ÉÉ EE SS PP EE RR SS OO NN NN EE LL LL EE SS wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur     1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) / Nom (noms): 11 .. NN aa zz ww ii ss kk oo (( nn aa zz ww ii ss kk aa )) // SS uu rr nn aa mm ee (( ss uu rr nn aa mm ee ss )) // Nom (noms): 2. N No azm w ( in sko am s) p: oprzednie (w tym rodowe) / 2 2 .. pNN PP N rrr éaao ee czzm vv éww ii s doo ii ess uu nkk ss t aa s ss (uu yrppr nn oo caa opp mm mrr zz ee pee ss dd r in n s(( i ii i e nlen e cc ll nuu ( ( ow dwd mii nn dgg t t e y y ff m fm aa amm m ii ilrl r lyy o o le d d )nn o o : aa w w mm e e e)e ) )) /// / P Nr oe mvi so us surnames (including family name) / Noms pp rr éé cc éé dd ee nn tt ss (( yy cc oo mm pp rr ii ss ll ee nn oo mm dd ee ff aa mm ii ll ll ee )) ::     3. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom (prénoms): 33 .. II mm ii ęę (( ii mm ii oo nn aa )) // FF oo rr ee nn aa mm ee (( ff oo rr ee nn aa mm ee ss )) // PP rr éé nn oo mm (prénoms): (prénoms):     4. Imię ojca / Father's forename / Prénom du père: 445... IIImmmiiięęę oomjj ccaaatk //i FF/ aaMtt hhoee rrth'' sse ffroo'srr eefnnoaaremmneea m// PPerr éé/ nnPoormmén ddouum pp dèèerr ee l::a mère: 556... DII mmaiitęęa m mua art tok kdi i z / /e nM Miao o t th h/ e er rD' 's s af fto oer re eon nfa a m mbe ei r/ /t hP P r ré é/ n no oDm ma t ed d e e dl laea / / 7 . Płeć / Sex / Sexe : * nmmaèèirrsees::a nce: rok / year / année miesiąc / month / mois d zień / d ay / 6 6 8.. . M nD nD n aaaaa i iiitt e sssaa j sss s aaa c nnnu u e cccr r eeeo o u :::d d rz z oe e dn n zi i ea a n ia/ / /D D a a Pt t le e a ceo o f f o fb b i i br rt t ih h rt h / / / D D La a it ete e u d d de e e r ro ok k / / y ye ea ar r / / a a n nn né ée e m m/ / i i e es si ią ąc c / / m mo on nt th h / / m mo oi is s / / d d z zi i e e jń jj ń o oo / u/ uu rd rr d a ay y / / 7 7 . . P Pł łe e ć ć / / S Se ex x / / S Se ex x e e: : * * 88 9.. . M nM nKaarii iiaee ssjj sj s ss aaucc nnee rcco eedu u ::z r ro o end d iz z ae e n n (i i na a a z/ / w P P al l a a pc c ae e ń so o tf f w ab b )i i r rt t /h h C/ / o uL L ni ie e tru u y d d oe e f birth (name of the country) / Pays de naissance 99 .. ( K bK ba iirrp rraa ttp hhjj e l ((u ua nnr rt aao oi mo md dnz z e e e e dn n o oui i f fa a p t th ha( (yn e en sa a c c)z z: o ow w u ua a n n t trp rp y ya a ) )ń ń s /s / t t Pw Pw a aa a y y) ) s s / / d d C e eC o o n nu u a an in is st t s sr r ay ay n n co co e ef f 10.(( aaOppbppyeewll aaatt iitooennls tddwuua pp /aa yyCssi))t::i zenships / Nationalités: 11 00 .. OO bb yy ww aa tt ee ll ss tt ww aa // CC ii tt ii zz ee nn ss hh ii pp ss // NN aa tt ii oo nn aa ll ii tt éé ss :: * Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7. * * PP aa tt rr zz :: PP OO UU CC ZZ EE NN II EE –– ss tt rr .. 77 // ss ee ee :: II NN SS TT RR UU CC TT II OO NN –– pp aa gg ee 77 // vv oo ii rr :: II NN SS TT RR UU CC TT II OO NN –– pp aa gg ee 77 .. strona 2 z 7     11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:*     12. Rysopis / Description / Signalement: Wzrost / Height / Taille: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers:     13. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE     1. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro:     2. Data wydania / Date / / 3. Data upływu / / ważności / Expiry of issue / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / date / Date de validité: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour jour     4. Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance:     5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - * Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7. strona 3 z 7 E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) po byt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat z obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatelem państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej lub obywatelem Konfederacji Szwajcarskiej / stay in the te rritory of the Republic of Poland in the last 5 years with a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country or citizen of the Swiss Confederation / séjour sur le territoire de la République de Pologne au cours des cinq dernières an nées en accompagnement d'un ressortissant de l'État membre de l'Union européenne ayant le droit de séjour, ressortissant d'un État de l'Espace économique européen non membre de l'Union européenne ou ressortissant de la Confédération suisse (wskazać imię / imiona, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywał lub do której dołączył, a także okresy wspólnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz przerwy w pobycie przekraczające łącznie 6 miesięcy w roku i ich przyczyny) / (provide forename(s), surname, birth date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member has stayed or whom he/she has joined and also periodes of stay with the above-mentioned person in the territory of the Republic of Poland and breaks between the stays exeeding 6 months a year and their reasons) / (indiquer prénom / prénoms, nom, date de naissance et nationalité ainsi que lieu de séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la famille a séjourné ou laquelle il a rejoint ainsi que les périodes du séjour conjoint sur le territoire de la République de Pologne et les interruptions de ce séjour dépassant au total 6 mois par an et leur raisons) ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / stay in the territory of the Republic of Poland in the last 5 years with a citizen of the Republic of Poland / séjour sur le territoire de la République de Pologne au cours des cinq dernières années en accompagnement d'un ressortissant de la République de Pologne (wskazać imię / imiona, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywa lub do której dołącza) / (provide forename(s), surname, birth, date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member stays or whom he/she joins) / (indiquer prénom / prénoms, nom, date de naissance et nationalité ainsi que lieu de séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la famille séjourne ou laquelle il rejoint) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande: ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... strona 4 z 7 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)     1. ...................................................................................................................................................................................................................................................     2. ...................................................................................................................................................................................................................................................     3. ...................................................................................................................................................................................................................................................     4. ...................................................................................................................................................................................................................................................     5. ...................................................................................................................................................................................................................................................     6. ...................................................................................................................................................................................................................................................     7. ...................................................................................................................................................................................................................................................     8. ...................................................................................................................................................................................................................................................     9. ...................................................................................................................................................................................................................................................     10. ................................................................................................................................................................................................................................................... Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour .......................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, forename, surname, / / function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour .......................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) strona 5 z 7 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande) Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie stałego pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a permanent residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour permanent (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, forename, / / surname, function and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / fonctionnaire qui instruit le dossier: day / jour .......................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Data wydania decyzji / Date of issuing the / / decision / Décision dèlivrée le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et / / signature du destinataire de la décision: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour .......................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) Wydana karta stałego pobytu / Issued permanent residence card / Carte de séjour permanent délivrée Seria / Series / Série: Numer / Number / Numéro: Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / / issue / Date de délivrance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / Expiry date / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour validité: day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Data i podpis osoby odbierającej kartę stałego pobytu / Date and signature of the person receiving the / / permanent residence card / Date et signature du destinataire de la carte de séjour permanent: dzień / rok / year / année miesiąc / month / mois day / jour ..................................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) strona 6 z 7 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy) / (applicant's signature) / (signature du demandeur) * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. * Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7. strona 7 z 7 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION     1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej, obywatela Konfederacji Szwajcarskiej lub obywatela Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw. The application concerns a family member of a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country, a citizen of the Swiss Confederation or a citizen of the Republic of Poland, if the family member is not a citizen of the European Union or the above-mentioned states. La demande concerne un membre de la famille d'un ressortissant d'un État membre de l'Union européenne, d'un ressortissant d'un État de l'Espace économique européen non membre de l'Union européenne, d'un ressortissantde la Confédération Suisse ou un citoyen de la République de Pologne, lorsque cet membre de la famille n'est pas ressortissant de l'Union européenne ou n'a pas la nationalité des États visés ci-dessus.     2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne.     3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction.     4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.     5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.     6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande.     7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority examining the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.     8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć jednego ze sformułowań: „panna”, „kawaler”, „mężatka”, „żonaty”, „rozwiedziona”, „rozwiedziony”, „wdowa”, „wdowiec”, „wolna”, „wolny”. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a woman; in the „marital status” fields one of the following terms should be used: „unmarried”, „married”, „divorced”, „widow(er)”, „single”. Dans la partie A, à la case „sexe” – inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: „célibataire”, „mariée”, „marié”, „divorcée”, „divorcé”, „veuve”, „veuf”, „libre”.     9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO DOKUMENTU PRAWO STAŁEGO POBYTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU strona 1 z 8 ................................................................................... ........................................................................ / / ... (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / (stamp of the authority receiving the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 fotografia / photo / Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8 photographie Wniosek wypełnia się w języku polskim (35 mm × 45 mm) The application should be filled in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise WNIOSEK O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU APPLICATION FOR THE REPLACEMENT / THE ISSUE OF A NEW DOCUMENT CERTIFYING THE PERMANENT RESIDENCE RIGHT DEMANDE D'ÉCHANGE/DE DÉLIVERANCE DU NOUVELLE DU JUSTIFICATIF DU DROIT DE SÉJOUR PERMANENT* (niepotrzebne skreślić) /(delete as appropriate) / (rayer la mention inutile) do / to / à ............................................................................................................................................................................................. (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur     1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) / Nom (noms):     2. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom (prénoms): * Patrz: POUCZENIE – str. 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8. strona 2 z 8     3. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 4. Płeć / Sex / Sexe:* naissance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour     5. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance:     6. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:     7. Rysopis / Description / Signalement: Wzrost / Height / Taille: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers:     8. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CERTIFYING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ     1. Typ dokumentu / Document type / Type de document:     2. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro:     3. Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour date / Date de validité: jour     4. Organ wydający / Issuing authority / Autoiriuté de délivrance:     5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - * Patrz: POUCZENIE – str. 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8. strona 3 z 8 D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) I. Przyczyna wymiany dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / Reason for the replacement of the document certifying the permanent residence right / Raison de l'échange du droit de séjour permanent zmiana danych w nim zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données y figurant uszkodzenie / damage / dommage zmiana wizerunku twarzy posiadacza dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu w stosunku do wizerunku twarzy umieszczonego w tym zaświadczeniu w stopniu utrudniającym lub uniemożliwiającym identyfikację posiadacza dokumentu/ change of appearance making difficult the determination of the identity / changement dans l’apparence qui rend difficile l’identification de l’individu utrata dotychczas posiadanego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / loss of document certifying the permanent residence right held so far / perte possédée jusqu'à present du justificatif du droit de séjour permanent II. Przyczyna wydania nowego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / Reason for the issue new document certifying the permanent residence right / Raison de la délivrance du nouveau justificatif du droit de séjour permanent: upływ terminu ważności posiadanego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / expiry of the validity period of document certifying the permanent residence right held so far / expiration de la période de validité du justificatif du droit de séjour précédant Dziennik Ustaw stro–n a22 4 – z 8 Poz. 1391 strona 4 z 8 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)     1. ......................................................................................................................................................................................................................................................     2. ......................................................................................................................................................................................................................................................     3. ......................................................................................................................................................................................................................................................     4. ......................................................................................................................................................................................................................................................     5. ......................................................................................................................................................................................................................................................     6. ......................................................................................................................................................................................................................................................     7. ......................................................................................................................................................................................................................................................     8. ......................................................................................................................................................................................................................................................     9. ......................................................................................................................................................................................................................................................     10. ...................................................................................................................................................................................................................................................... Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) strona 5 z 8 F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, forename, surname, / / function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande) Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, forename, surname, / / function and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du fonctionnaire qui rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / instruit le dossier: day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Data wydania decyzji / Date of issuing the decision / / / Décision delivrée le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature / / du destinataire de la décision: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ........................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) strona 6 z 8 Wydany dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Issued document certifying the permanent residence right / Justificatif du droit de séjour permanent délivré Seria / Series / Numer /Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of issue / Date de / / Data upływu ważności / / / délivrance: Expiry date / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / Date de validité: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Data i podpis osoby odbierającej dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Date and signature of the / / person receiving the document certifying the permanent residence right / Date et signature du destinaire du justificatif du droit de séjour permanent: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................. (podpis) / (signature) / (signature) ssttrroonnaa 77 zz 88 HH. . W WZZÓÓRR P POODDPPIISSUU / /S SIIGGNNAATTUURREE S SPPEECCIIMMEENN // SSPPÈÈCCIIMMEENN DDEE SSIIGGNNAATTUURREE** (p(pooddppisis w wnnioiosskkooddaawwccyy)) / /( (aapppplilcicaannt'ts's s sigignnaattuurree)) / / ( (ssiiggnnaattuurree dduu ddeemmaannddeeuurr)) * * PPatartzr:z :P POOUUCCZZEENNIEIE – – s tsrt.r .8 8 / /s esee:e :I NINSSTTRRUUCCTTIOIONN – – p paaggee 8 8 / /v vooiri:r :I INNSSTTRRUUCCTTIIOONN – – p paaggee 8 8. . strona 8 z 8 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION     1. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne.     2. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction.     3. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.     4. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.     5. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande.     6. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.     7. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a women. Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire „M” pour un homme, „K” pour une femme.     8. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.

O WYMIANWĘZ / ÓWRY FDOARNMIEU LNAORWZEAJ WKANRIOTSYK SUT AŁEGO POBYTU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY STAŁEGO POBYTU strona 1 z 7 .................................................................................... ........................................................................... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / (stamp of the authority receiving the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 7 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 7 fotografia / photo / Wniosek wypełnia się w języku polskim photographie The application should be filled in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise (35 mm × 45 mm) WNIOSEK O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY STAŁEGO POBYTU APPLICATION FOR THE REPLACEMENT / THE ISSUE OF THE NEW PERMANENT RESIDENCE CARD DEMANDE DE D'ÉCHANGE / DÉLIVERANCE DE LANOUVELLE CARTE DE SÉJOUR PERMANENT* (niepotrzebne skreślić / delete as appropriate / rayer la mention inutile) do / to / à .......................................................................................................................................................................................... (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur     1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) / Nom (noms):     2. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom (prénoms):     3. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 4. Płeć / Sex / Sexe:* naissance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour     5. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance:     6. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:     7. Rysopis / Description / Signalement: Wzrost / Height / Taille: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers:     8. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): * Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7. strona 2 z 7 B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE     1. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro:     2. Data wydania / Date / / 3. Data upływu / / ważności / Expiry of issue / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / date / Date de validité: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour jour     4. Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance:     5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - strona 3 z 7 E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) I. Przyczyna wymiany karty stałego pobytu / Reason for replacement of the permanent residence card / Raison de l'échange de la carte de séjour permanent: zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données y figurant uszkodzenie / damage / dommage zmiana wizerunku twarzy posiadacza karty stałego pobytu w stosunku do wizerunku twarzy umieszczonego w tej karcie w stopniu utrudniającym lub uniemożliwiającym identyfikację posiadacza karty / change of appearance making difficult the determination of the \\\\ identity / changement dans l’apparence qui rend difficile l’identification de l’individu utrata dotychczas posiadanej karty stałego pobytu / loss of the permanent residence card held so far / perte de la carte de séjour permanent d possédée jusqu'à present I I. Przyczyna wydania nowej karty stałego pobytu / Reason for the issue of the new permanent residence card/ Raison de délivrance de la nouvelle carte de séjour permanent upływ terminu ważności posiadanej karty stałego pobytu / expiry of the validity period of the permanent residence card held so far / expiration de la période de validité de la carte de séjour permanent précédant strona 4 z 7 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)     1. ......................................................................................................................................................................................................................................................     2. ......................................................................................................................................................................................................................................................     3. ......................................................................................................................................................................................................................................................     4. ......................................................................................................................................................................................................................................................     5. ......................................................................................................................................................................................................................................................     6. ......................................................................................................................................................................................................................................................     7. ......................................................................................................................................................................................................................................................     8. ......................................................................................................................................................................................................................................................     9. ......................................................................................................................................................................................................................................................     10. ...................................................................................................................................................................................................................................................... Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, forename, surname, / / function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) strona 5 z 7 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande) Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie stałego pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a permanent residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour permanent (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, forename, surname, function / / and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / dossier: day / jour ........................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Data wydania decyzji / Date of issuing the decision / Décision / / dèlivrée le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature du / / destinataire de la décision: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ........................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) Wydana karta stałego pobytu / Issued permanent residence card / Carte de séjour permanent Seria / Series / Série: Numer / Number / Numéro: Data wydania / Date of issue / Date de délivrance: / / Data upływu ważności / / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / Expiry date / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / jour Date de validité: day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Data i podpis osoby odbierającej kartę stałego pobytu / Date and signature of the person receiving the permanent residence card / / / Date et signature du destinataire de la carte de séjour permanent: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) strona 6 z 7 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy) / (applicant's signature) / (signature du demandeur) * Patrz: POUCZENIE – str. 7/ see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7. Strona 7 z 7 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION     1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej, obywatela Konfederacji Szwajcarskiej, obywatela Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw. The application concerns a family member of a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country, citizen of the Swiss Confederation or a citizen of the Republic of Poland, if the family member is not a citizen of the European Union or the above-mentioned states. La demande concerne un membre de famille d'un ressortissant d'un État membre de l'Union européenne, d'un ressortissant d'un État de l'Espace économique européen non membre de l'Union européenne, un ressortissant de la Confédération suisse ou un ressortissant de la République de Pologne si le membre de la famille n'est pas ressortissant de l'Union européenne, ou s'il n'a pas nationalité des États visés ci-dessus.     2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne.     3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction.     4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.     5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.     6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande.     7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority examining the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.     8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a women. Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire „M” pour un homme, „K” pour une femme.     9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.

WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA UTRATY LUB USZKODZENIA DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU LUB KARTY STAŁEGO POBYTU LUB KARTY STAŁEGO POBYTU …..…..…………………………………. (miejscowość i data) / (location and date) / (lieu et date) …………………………………………………… (oznaczenie organu, do którego składane jest zgłoszenie) / (name of the authority to which the application is filled) / (désignation de l'autorité à laquelle la demande est déposée) ZGŁOSZENIE UTRATY LUB USZKODZENIA / NOTIFICATION OF LOSS OR DAMAGE OF / NOTIFICATION DE PERTE OU DE DÉGRADATION DE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU / THE DOCUMENT CERTIFYING THE PERMANENT RESIDENCE RIGHT / JUSTIFICATIF DU DROIT DE SÉJOUR PERMANENT* KARTY STAŁEGO POBYTU / PERMANENT RESIDENCE CARD / CARTE DE SÉJOUR PERMANENT*     1. RODZAJ ZGŁOSZENIA / TYPE OF NOTIFICATION / TYPE DE NOTIFICATION* UTRATA / LOSS / PERTE USZKODZENIE / DAMAGE / DÉGRADATION     2. IMIĘ (IMIONA) / FORENAME (FORENAMES) / PRÉNOM (PRÉNOMS)     3. NAZWISKO (NAZWISKA) / SURNAME (SURNAMES) / NOM (NOMS) * Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. / * Tick the appropriate mark with „X”. / * Cochez la case appropriée avec un „X”.     4. DATA URODZENIA / DATE OF BIRTH / DATE DE NAISSANCE     5. MIEJSCE URODZENIA / PLACE OF BIRTH / LIEU DE NAISSANCE     6. OBYWATELSTWO / CITIZENSHIP / CITOYENNETÉ     7. PŁEĆ / SEX / SEXE     8. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB CZASOWY (JEŚLI MA ZASTOSOWANIE) / REGISTERED ADDRESS FOR PERMANENT OR TEMPORARY RESIDENCE (IF APPLICABLE) / ADRESSE DU DOMICILE POUR SÉJOUR PERMANENT OU TEMPORAIRE (LE CAS ÉCHÉANT)     9. NUMER PESEL (JEŚLI ZOSTAŁ NADANY) / PESEL NUMBER (IF GRANTED) / NUMÉRO PESEL (SI ATTRIBUÉ) ……………………………………………. (podpis zawiadamiającego) / (signature of the applicant / (signature du demandeur) POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION Formularz należy wypełnić kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami, z zachowaniem zasady: 1 kratka – 1 litera, a następnie własnoręcznie podpisać. The form must be completed in blue or black colour, in block letters, in accordance with the principle: 1 square – 1 letter, and then duly signed. Le formulaire doit être rempli à l’encre noire ou bleue et en caractères d’imprimerie, à l’intérieur des carrés (1 carré – 1 lettre), et ensuite signé par lui-même.

DWOKZÓUMR EZNATŚUW PIOATDWCIZEERNDIZAA OJĄ UCTEGROA CPRIEA LWUOB S UTASZŁKEGOOD PZOEBNYIUTU DOKUMENTU POTLWUBIE KRADRZTAYJ ĄSTCAEŁGEOG POR PAOWBYOT SUTAŁEGO POBYTU LUB KARTY STAŁEGO POBYTU Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O UTRACIE LUB USZKODZENIU DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU LUB KARTY STAŁEGO POBYTU Na podstawie art. 58a ust. 1 w związku z art. 33a ust. 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani ………………………………………………………………………………………….………………..……… urodzony(-na) …………………………….. w ….………………………………………………………..……………... imię ojca ………………………………………..….…. imię matki …………………………………………………….. obywatelstwo …………………………...………………………………………………………………….…….……….. zgłosił(a) w dniu …………………………………….. utratę / uszkodzenie: DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU  (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) KARTY STAŁEGO POBYTU  (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) mp. ………………………………….. (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) Niniejsze zaświadczenie jest ważne do czasu wymiany dokumentu, nie dłużej jednak niż przez 2 miesiące od dnia wydania zaświadczenia.  Niepotrzebne skreślić.  Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.

O ZWROCIE DOKUMENTUW PZOÓTRW ZIEARŚDWZAIAJĄDCCEZGEON PIAR A WO STAŁEGO POBYTU O ZWROCIE DOKUMENTLUUB P KOATRWTIYE RSDTAZŁAEJGĄOC EPGOBOY PTRUAWO STAŁEGO POBYTU LUB KARTY STAŁEGO POBYTU Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O ZWROCIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU LUB KARTY STAŁEGO POBYTU Na podstawie art. 61 ust. 2 w związku z art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani ………………………………………………………………………………………………….….….………… urodzony(-na) …………………………….. w ……………….………………………...……………………..…………. imię ojca ……………………………………………...…. imię matki …….…………...……………….…………….…. obywatelstwo ...…………………………………………………………………………………………………...………. zwrócił(a) w dniu …………………………………….. DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY PRAWO STAŁEGO POBYTU  (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) KARTĘ STAŁEGO POBYTU  (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) mp. ………………………………….. (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) Niniejsze zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od dnia jego wydania.  Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.

WZDÓORK ZUAMŚEWNITAUD PCOZTEWNIIEAR PDOZTAWJĄIECREDGOZA PJRĄACWEOG OST ZAAŁETGROZY PMOBAYNTIEU DOKUMENTU POTWLUIEBR KDAZRATJYĄ CSTEAGŁOE PGROA PWOBOY STTUAŁEGO POBYTU LUB KARTY STAŁEGO POBYTU Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O ZATRZYMANIU DOKUMENTU Na podstawie art. 61b pkt 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że podczas: kontroli granicznej w dniu …………………………………………………………………………....………….. kontroli legalności pobytu w dniu …………………………………………………………………….…………. został(a) zatrzymany(-na): DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY PRAWO STAŁEGO POBYTU (seria i numer dokumentu ……………………………………………………………………….) KARTA STAŁEGO POBYTU (seria i numer dokumentu ……………………………………………………………………….) wydany(-na) przez ……………………………………………….. w dniu ………………………….……….…..…..….. (nazwa organu wydającego) Panu/Pani ……………………………………………………………………….………………………………….……... urodzonemu(-nej) ……………………………...……………………………………………………….………………… imię ojca ………………………………………………. imię matki ……………………………….….……….……….. obywatelstwo …………………………………………..………………………………………………………..………... mp. ………………………………….. (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia)  Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.

WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU AWERS     1. Tło giloszowe;     2. Dwuliterowy kod Rzeczypospolitej Polskiej wydrukowany w sposób kontrastujący na tle niebieskiego prostokąta i otoczony 12 żółtymi gwiazdami;     3. Nadrukowany farbą optycznie zmienną symbol biometrii;     4. Czarne napisy wykonane czcionką o różnej wielkości; w języku polskim: antykwa (czcionka prosta), w tłumaczeniu angielskim: kursywa (czcionka pochylona)*:             a) DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY PRAWO STAŁEGO POBYTU/DOCUMENT CERTIFYING PERMANENT RESIDENCE,             b) NR DOKUMENTU,             c) NAZWISKO (NAZWISKA) I IMIĘ (IMIONA)/ SURNAME(S) AND FORENAME(S),             d) PŁEĆ/SEX,             e) OBYWATELSTWO/NATIONALITY,             f) DATA URODZENIA/DATE OF BIRTH,             g) DATA WAŻNOŚCI/DATE OF EXPIRY,             h) UWAGI/REMARKS,             i) PODPIS POSIADACZA/SIGNATURE OF THE HOLDER,             j) NR CAN;     5. Pole do umieszczenia fotografii posiadacza dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu. * Z wyjątkiem tłumaczenia angielskiego dla tytułu dokumentu w dolnej części awersu, w przypadku którego zastosowano czcionkę prostą. REWERS     1. Tło giloszowe;     2. Czarne napisy wykonane czcionką o tej samej wielkości; w języku polskim: antykwa (czcionka prosta), w tłumaczeniu angielskim: kursywa (czcionka pochylona):             a) DATA WYDANIA I ORGAN WYDAJĄCY/DATE OF ISSUE AND ISSUING AUTHORITY,             b) MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH,             c) ADRES ZAMELDOWANIA/ADDRESS OF REGISTRATION,             d) NUMER EWIDENCYJNY PESEL/PERSONAL NUMBER (PESEL). LISTA JAWNYCH ZABEZPIECZEŃ DOKUMENTU:     1. Kinegram® – transparentny element dyfrakcyjny.     2. Grawerowanie laserowe – technika personalizacji.     3. Grawerowanie wypukłe – numer CAN, numer i data ważności dokumentu.     4. Mikrotekst negatywowy – wkomponowany w tło o zmiennej wielkości liter.     5. Mikrotekst pozytywowy – o zmiennej wysokości liter, wkomponowany w tło.     6. Tłoczenie powierzchni karty – wyczuwalne na powierzchni karty wypukłe i wklęsłe elementy, zawierają mikroteksty, karta zawiera tłoczenia błyszczące i matowe.     7. MLI – element optycznie zmienny, pod odpowiednim kątem prezentuje personalizowane laserowo zdjęcie i rok wydania dokumentu.     8. OVI® – element nadrukowany farbą optycznie zmienną, przedstawia logotyp ICAO (dokument elektroniczny z chipem), pod kątem widoczna zmiana koloru z zielonego na fioletowy, wykazuje również fluorescencję w UV.     9. Tła giloszowe – linie tworzące tło dokumentu wydrukowane w technice irysowej.     10. Element aktywny w UV – druk irysowy niewidoczny w świetle dziennym, a widoczny w UV.     11. Druk reliefowy – wkomponowany w tło. Dokument ma formę karty formatu ID1 o wymiarach 53,98  85,60 mm wykonanej z poliwęglanu. Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN.

WZÓR KARTY STAŁEGO POBYTU AWERS REWERS Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN. Dokument ma formę karty formatu ID1 o wymiarach 53,98  85,60 mm wykonanej z poliwęglanu.