Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 23 czerwca 2021 r. (poz. …Z…ał…ąc.)z nik nr 1 WZÓR Załącznik nr 1 WZÓR Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS-W20 Wniosek o rejestrację podmiotu Krajowy w Krajowym Rejestrze Sądowym Rejestr Sądowy FUNDACJA, STOWARZYSZENIE, INNA ORGANIZACJA SPOŁECZNA LUB ZAWODOWA  Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.  Wnioskodawca wypełnia pola jasne.  We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.  Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.  Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.  Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość OKREŚLENIE REJESTRACJI     6. Rejestracja dotyczy:     1. Nowego podmiotu 2. Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie)1) Część A A.1 DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJĄCEGO DANE     7. Wnioskodawca:     1. Komitet założycielski 2. Podmiot, którego dotyczy wpis 3. Inny wnioskodawca Pola o numerach 8 i 9 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.     8. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     9. Imię A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     10. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     11. Imię 1) Dotyczy podmiotów, które uzyskały uprzednio wpis w innym rejestrze albo ewidencji. KRS-W20 1/5 A.2.2 Adres do korespondencji     12. Ulica 13. Nr domu 14. Nr lokalu 15. Miejscowość     16. Kod pocztowy 17. Poczta 18. Kraj A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     19. Nazwa/firma lub nazwisko     20. Imię A.3.2 Adres pełnomocnika     21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu 24. Miejscowość     25. Kod pocztowy 26. Poczta 27. Kraj Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i załącznikach: B.1 DANE PODMIOTU     28. Nazwa     29. Oznaczenie formy prawnej lub rodzaju organizacji     1. Fundacja 2. Inny podmiot (organizacja) Jaki (jaka)? W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy przy nim wpisać odpowiedni rodzaj organizacji zgodny z wykazem w „Objaśnieniach” na str. 5. Część C C.1 DANE O NIP I NUMERZE IDENTYFIKACYJNYM REGON Pola o numerach 30 i 31 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub numer identyfikacyjny REGON. W przypadku gdy podmiot nie posiada odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.     30. NIP 31. Numer identyfikacyjny REGON C.2 DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU Pola o numerach od 32 do 34 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.     32. Nazwa sądu prowadzącego rejestr albo organu prowadzącego ewidencję     33. Nazwa rejestru albo ewidencji 34. Numer w rejestrze albo w ewidencji KRS-W20 2/5 C.3 SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU     35. Województwo 36. Powiat     37. Gmina 38. Miejscowość     39. Ulica 40. Nr domu 41. Nr lokalu     42. Kod pocztowy 43. Poczta     44. Adres poczty elektronicznej     45. Adres strony internetowej C.4 INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU Dla podmiotu uprzednio zarejestrowanego należy podać informację o statucie stanowiącym podstawę dokonania wpisu do odpowiedniego rejestru oraz o zmianach statutu podmiotu dotychczas niezarejestrowanych.     46. Data sporządzenia statutu (dzień–miesiąc–rok) oraz dla podmiotu uprzednio zarejestrowanego – w przypadku zmiany statutu – numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) C.5 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONY PODMIOT     47. Podmiot jest utworzony na czas: Oznaczony, jaki? Nieoznaczony C.6 ORGAN SPRAWUJĄCY NADZÓR (organ samorządowy, organ administracji państwowej albo właściwy minister) Pole numer 48 należy wypełnić, jeżeli podmiot ma organ nadzoru w postaci organu samorządowego, organu administracji państwowej albo właściwego ministra. W przeciwnym wypadku pole to należy przekreślić.     48. Nazwa organu C.7 CEL DZIAŁANIA PODMIOTU     49. Cel działania KRS-W20 3/5 Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:     1. Jeśli podmiot posiada oddziały / terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne.     2. Jeśli podmiot powstał przez połączenie lub podział innych podmiotów, należy wypełnić załącznik KRS-WH Sposób powstania podmiotu.     3. W celu wpisania informacji o osobach wchodzących w skład komitetu założycielskiego lub osób zakładających organizację należy wypełnić załącznik KRS-WF Założyciele.     4. W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu i osób wchodzących w jego skład oraz sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK Organy podmiotu.     5. W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK Organy podmiotu. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Symbol i nazwa załącznika Liczba załączników 1 KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne 2 KRS-WH Sposób powstania podmiotu 3 KRS-WF Założyciele 4 KRS-WK Organy podmiotu 5 6 7 8 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Lp. Nazwa załączonego dokumentu Liczba (należy wstawić znak X w odpowiednim polu) egzemplarzy papierowa elektroniczna 1 Statut 2 Protokół 3 Uchwała o powołaniu organizacji 4 Lista założycieli 5 Uchwała o wyborze komitetu założycielskiego 6 Uchwała o wyborze organów 7 Oświadczenie o ustanowieniu fundacji (akt fundacyjny) 8 9 10 11 12 13 14 15 KRS-W20 4/5 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu Objaśnienia: Wykaz rodzajów organizacji     1. Stowarzyszenie 15. Zrzeszenie transportu     2. Jednostka terenowa stowarzyszenia posiadająca osobowość     16. Ogólnokrajowa reprezentacja zrzeszeń handlu i usług prawną     3. Związek stowarzyszeń 17. Ogólnokrajowa reprezentacja zrzeszeń transportu     4. Stowarzyszenie ogrodowe 18. Inna organizacja przedsiębiorców     5. Związek stowarzyszeń ogrodowych 19. Izba gospodarcza     6. Kółko rolnicze 20. Związek zawodowy     21. Jednostka organizacyjna związku zawodowego posiadająca     7. Rolnicze zrzeszenie branżowe osobowość prawną     8. Związek rolników, kółek i organizacji rolniczych 22. Ogólnokrajowy związek międzybranżowy     9. Związek rolniczych zrzeszeń branżowych 23. Ogólnokrajowe zrzeszenie międzybranżowe     10. Związek zawodowy rolników indywidualnych 24. Związek pracodawców     11. Cech rzemieślniczy 25. Federacja lub konfederacja związków pracodawców     12. Izba rzemieślnicza 26. Związek sportowy     13. Związek Rzemiosła Polskiego 27 Polski związek sportowy     14. Zrzeszenie handlu i usług 28. Inna organizacja społeczna lub zawodowa KRS-W20 5/5

WZÓR Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS-W22 Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych Krajowy i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych Rejestr zakładów opieki zdrowotnej Sądowy SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ  Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.  Wnioskodawca wypełnia pola jasne.  We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.  Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.  Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.  Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJĄCEGO DANE     6. Wnioskodawca:     1. Podmiot, którego dotyczy wpis 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 7 i 8 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.     7. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     8. Imię A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     9. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     10. Imię A.2.2 Adres do korespondencji     11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Miejscowość     15. Kod pocztowy 16. Poczta 17. Kraj KRS-W22 1/5 A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     18. Nazwa/firma lub nazwisko     19. Imię A.3.2 Adres pełnomocnika     20. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu 23. Miejscowość     24. Kod pocztowy 25. Poczta 26. Kraj Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i załącznikach: B.1 DANE PODMIOTU     27. Nazwa     28. Oznaczenie formy prawnej: Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej Część C C.1 DANE O NIP I NUMERZE IDENTYFIKACYJNYM REGON Pola o numerach 29 i 30 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub numer identyfikacyjny REGON. W przypadku gdy podmiot nie posiada odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.     29. NIP 30. Numer identyfikacyjny REGON C.2 SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU     31. Województwo 32. Powiat     33. Gmina 34. Miejscowość     35. Ulica 36. Nr domu 37. Nr lokalu     38. Kod pocztowy 39. Poczta     40. Adres poczty elektronicznej     41. Adres strony internetowej KRS-W22 2/5 C.3 INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU     42. Data sporządzenia statutu (dzień–miesiąc–rok) C.4 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONY PODMIOT     43. Podmiot jest utworzony na czas:     1. Oznaczony, jaki?     2. Nieoznaczony C.5 PODMIOT, KTÓRY UTWORZYŁ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ     44. Nazwa podmiotu     45. Numer KRS 46. Numer identyfikacyjny REGON C.6 ORGAN SPRAWUJĄCY NADZÓR (organ samorządowy, organ administracji państwowej, właściwy minister, państwowa uczelnia medyczna lub państwowa uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych)     47. Nazwa organu C.7 ORGAN UPRAWNIONY DO REPREZENTACJI PODMIOTU PODLEGAJĄCEGO REJESTRACJI     48. Nazwa organu: Kierownik samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej     49. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 50. Drugi człon nazwiska złożonego     51. Pierwsze imię 52. Drugie imię     53. Numer PESEL     54. Kwalifikacje kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej KRS-W22 3/5 C.8 CEL DZIAŁANIA PODMIOTU     55. Cel działania C.9 INFORMACJA O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY     56. Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok): – – Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:     1. Jeśli podmiot posiada terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne.     2. Jeśli samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej powstał w wyniku połączenia lub przekształcenia, należy wypełnić załącznik KRS-WH Sposób powstania podmiotu.     3. Jeśli została powołana rada społeczna, to w celu wpisania informacji o osobach wchodzących w jej skład należy wypełnić załącznik KRS-WK Organy podmiotu. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Symbol i nazwa załącznika Liczba załączników 1 KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne 2 KRS-WH Sposób powstania podmiotu 3 KRS-WK Organy podmiotu 4 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba Lp. Nazwa załączonego dokumentu (należy wstawić znak X w odpowiednim polu) egzemplarzy papierowa elektroniczna 1 Statut 2 Odpis z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez wojewodę 3 4 5 6 7 8 9 10 KRS-W22 4/5 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu KRS-W22 5/5

WZÓR Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS-Z20 Wniosek o zmianę danych podmiotu Krajowy w Krajowym Rejestrze Sądowym Rejestr FUNDACJA, Sądowy STOWARZYSZENIE, INNA ORGANIZACJA SPOŁECZNA LUB ZAWODOWA  Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.  Wnioskodawca wypełnia pola jasne.  We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.  Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.  Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.  Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     6. Numer KRS     7. Oznaczenie formy prawnej lub rodzaju organizacji: Inny podmiot (organizacja)     1. Fundacja 2. jaki (jaka)? W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy przy nim wpisać odpowiedni rodzaj organizacji ujawniony w Krajowym Rejestrze Sądowym.     8. Nazwa     9. NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON (Dotyczy tylko podmiotów wpisanych do rejestru przedsiębiorców). Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY     11. Wnioskodawca:     1. Podmiot, którego dotyczy wpis 2. Inny wnioskodawca KRS-Z20 1/5 Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu oznaczonym numerem 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.     12. Nazwa/firma lub nazwisko     13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     14. Nazwa/firma lub nazwisko     15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość     20. Kod pocztowy 21. Poczta 22. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     23. Nazwa/firma lub nazwisko     24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     25. Ulica 26. Nr domu 27. Nr lokalu 28. Miejscowość     29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i załącznikach:  Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.  Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. C.1 ZMIANA NAZWY PODMIOTU     32. Nowa nazwa KRS-Z20 2/5 C.2 ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU PODMIOTU  W przypadku zmiany siedziby podmiotu należy wypełnić pola oznaczone numerami od 33 do 41.  W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 37 do 41.     33. Województwo 34. Powiat     35. Gmina 36. Miejscowość     37. Ulica 38. Nr domu 39. Nr lokalu     40. Kod pocztowy 41. Poczta C.3 ZMIANA ADRESU STRONY INTERNETOWEJ I/LUB ADRESU POCZTY ELEKTRONICZNEJ     42. Nowy adres strony internetowej     43. Nowy adres poczty elektronicznej C.4 ZMIANA STATUTU     44. Data zmiany statutu (dzień–miesiąc–rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) C.5 ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONY PODMIOT     45. Podmiot jest utworzony na czas:     1. Oznaczony, jaki?     2. Nieoznaczony     3. Bez zmian C.6 ZMIANA ORGANU SPRAWUJĄCEGO NADZÓR (organ samorządowy, organ administracji państwowej albo właściwy minister)     46. Nowa nazwa organu C.7 ZMIANA CELU DZIAŁANIA PODMIOTU     47. Nowy cel działania KRS-Z20 3/5 cd. Nowego celu działania Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:     1. W celu wpisania nowej jednostki terenowej lub nowego oddziału lub wykreślenia jednostki terenowej lub oddziału, lub zmiany informacji o jednostce terenowej lub oddziale podmiotu należy wypełnić załącznik KRS-ZA Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne.     2. W celu wpisania organu nadzoru należy wypełnić załącznik KRS-WK Organy podmiotu. W celu wykreślenia organu uprawnionego do reprezentacji lub organu nadzoru, zmiany jego składu lub zmiany danych osób wchodzących w jego skład, lub zmiany sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu.     3. W celu wpisania informacji o połączeniu lub podziale podmiotu należy wypełnić załącznik KRS-ZS Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie.     4. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze identyfikacyjnym REGON lub NIP należy wypełnić załącznik KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP.     5. W celu wpisania statusu organizacji pożytku publicznego należy wypełnić załącznik KRS-W-OPP Działalność pożytku publicznego.     6. W celu zmiany danych dotyczących statusu organizacji pożytku publicznego należy wypełnić załącznik KRS-Z-OPP Zmiana – działalność pożytku publicznego. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 KRS-ZA Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne 2 KRS-WK Organy podmiotu 3 KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu 4 KRS-ZS Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie 5 KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP 6 KRS-W-OPP Działalność pożytku publicznego 7 KRS-Z-OPP Zmiana – działalność pożytku publicznego 8 9 10 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (należy wstawić znak X w odpowiednim Lp. Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy polu) papierowa elektroniczna 1 KRS-Z20 4/5 2 3 4 5 6 7 8 9 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu KRS-Z20 5/5

WZÓR Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS-Z22 Wniosek o zmianę danych podmiotu w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji Krajowy społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych Rejestr publicznych zakładów opieki zdrowotnej Sądowy SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ  Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.  Wnioskodawca wypełnia pola jasne.  We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.  Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.  Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.  Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     6. Numer KRS     7. Oznaczenie formy prawnej: Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej     8. Nazwa     9. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY     10. Wnioskodawca:     1. Podmiot, którego dotyczy wpis 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 11 i 12 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 10 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. KRS-Z22 1/5     11. Nazwa/firma lub nazwisko     12. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     13. Nazwa/firma lub nazwisko     14. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu 18. Miejscowość     19. Kod pocztowy 20. Poczta 21. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     22. Nazwa/firma lub nazwisko     23. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     24. Ulica 25. Nr domu 26. Nr lokalu 27. Miejscowość     28. Kod pocztowy 29. Poczta 30. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i załącznikach:  Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.  Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. C.1 ZMIANA NAZWY PODMIOTU     31. Nowa nazwa C.2 ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU PODMIOTU  W przypadku zmiany siedziby podmiotu należy wypełnić pola oznaczone numerami od 32 do 40.  W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 36 do 40.     32. Województwo 33. Powiat     34. Gmina 35. Miejscowość     36. Ulica 37. Nr domu 38. Nr lokalu     39. Kod pocztowy 40. Poczta KRS-Z22 2/5 C.3 ZMIANA ADRESU STRONY INTERNETOWEJ I/LUB ADRESU POCZTY ELEKTRONICZNEJ     41. Nowy adres strony internetowej     42. Nowy adres poczty elektronicznej C.4 ZMIANA STATUTU     43. Data zmiany statutu (dzień–miesiąc–rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) C.5 ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONY PODMIOT     44. Podmiot jest utworzony na czas:     1. Oznaczony, jaki?     2. Nieoznaczony     3. Bez zmian C.6 ZMIANA ORGANU SPRAWUJĄCEGO NADZÓR (organ samorządowy, organ administracji państwowej, właściwy minister, państwowa uczelnia medyczna lub państwowa uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych)     45. Nazwa nowego organu C.7 ZMIANA INFORMACJI O KIEROWNIKU SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ     46. Wpis dotyczy: Wykreślenia jednego i wpisania nowego     1. 3. Wykreślenia kierownika kierownika     2. Zmiany danych kierownika 4. Wpisania nowego kierownika     1. W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 47 do 51 wpisać dane osoby wykreślanej, a w polach oznaczonych numerami od 52 do 57 dane nowej osoby.     2. W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 47 do 51 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 52 do 57 tylko te dane, które uległy zmianie, pozostałe pola przekreślając. Przy czym: • jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony, • w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.     3. W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 47 do 51, a pola oznaczone numerami od 52 do 57 przekreślić.     4. W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 52 do 57, a pola oznaczone numerami od 47 do 51 przekreślić. Dane kierownika, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie     47. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 48. Drugi człon nazwiska złożonego     49. Pierwsze imię 50. Drugie imię     51. Numer PESEL Dane nowego kierownika lub nowe dane kierownika w przypadku zmiany danych     52. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 53. Drugi człon nazwiska złożonego     54. Pierwsze imię 55. Drugie imię     56. Numer PESEL KRS-Z22 3/5     57. Kwalifikacje kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej C.8 ZMIANA CELU DZIAŁANIA PODMIOTU     58. Nowy cel działania C.9 ZMIANA INFORMACJI O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY     59. Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok): – – Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:     1. W celu wpisania nowej jednostki terenowej lub wykreślenia jednostki terenowej, lub zmiany informacji o jednostce terenowej podmiotu należy wypełnić załącznik KRS-ZA Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne.     2. W celu wpisania rady społecznej będącej organem nadzoru należy wypełnić załącznik KRS-WK Organy podmiotu.     3. W celu wykreślenia rady społecznej, zmiany jej składu lub zmiany danych osób wchodzących w jej skład należy wypełnić załącznik KRS- ZK Zmiana – organy podmiotu.     4. W celu wpisania informacji o połączeniu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej z innym podmiotem należy wypełnić załącznik KRS-ZS Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie.     5. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON należy wypełnić załącznik KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 KRS-ZA Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne 2 KRS-WK Organy podmiotu 3 KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu 4 KRS-ZS Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie 5 KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP 6 KRS-Z22 4/5 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (należy wstawić znak X w odpowiednim Lp. Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy polu) papierowa elektroniczna 1 2 3 4 5 6 7 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu KRS-Z22 5/5

WZÓR Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS-Z40 Wniosek o zmianę wpisu Krajowy w Krajowym Rejestrze Sądowym Rejestr ZALEGŁOŚĆ Sądowy PODATKOWA, CELNA, NA RZECZ ZUS  Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.  Wnioskodawca wypełnia pola jasne.  We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.  Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.  Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.  Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     6. Numer KRS └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     7. Oznaczenie formy prawnej: (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym).     8. Nazwa/firma └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     9. NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 OZNACZENIE WNIOSKODAWCY     11. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     12. Imię KRS-Z40 1/4 B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     13. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     14. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu 18. Miejscowość     19. Kod pocztowy 20. Poczta 21. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     22. Nazwa/firma lub nazwisko     23. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     24. Ulica 25. Nr domu 26. Nr lokalu 27. Miejscowość     28. Kod pocztowy 29. Poczta 30. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku: C.1 OKREŚLENIE CHARAKTERU ZALEGŁOŚCI/NALEŻNOŚCI     31. Charakter zaległości/należności:     1. na rzecz ZUS 2. podatkowa 3. celna C.2 ZGŁOSZENIE ZALEGŁOŚCI/NALEŻNOŚCI C.2.1 Zgłoszenie 1.     32. Oznaczenie organu wystawiającego tytuł wykonawczy     33. Numer tytułu wykonawczego 34. Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     35. Wysokość zaległości/należności 36. Waluta Słownie Oświadczenie     37. Oświadczam, że należność/zaległość nie została uregulowana/uiszczona w terminie 60 dni od daty wszczęcia egzekucji. Podpis osoby upoważnionej C.2.2 Zgłoszenie 2.     38. Oznaczenie organu wystawiającego tytuł wykonawczy     39. Numer tytułu wykonawczego 40. Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     41. Wysokość zaległości/należności 42. Waluta Słownie Oświadczenie     43. Oświadczam, że należność/zaległość nie została uregulowana/uiszczona w terminie 60 dni od daty wszczęcia egzekucji. Podpis osoby upoważnionej KRS-Z40 2/4 C.2.3 Zgłoszenie 3.     44. Oznaczenie organu wystawiającego tytuł wykonawczy:     45. Numer tytułu wykonawczego 46. Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     47. Wysokość zaległości/należności 48. Waluta Słownie Oświadczenie     49. Oświadczam, że należność/zaległość nie została uregulowana/uiszczona w terminie 60 dni od daty wszczęcia egzekucji. Podpis osoby upoważnionej C.3 ZGŁOSZENIE WYKREŚLENIA ZALEGŁOŚCI/NALEŻNOŚCI C.3.1 Zgłoszenie 1.     50. Numer tytułu wykonawczego 51. Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ C.3.2 Zgłoszenie 2.     52. Numer tytułu wykonawczego 53. Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ C.3.3 Zgłoszenie 3.     54. Numer tytułu wykonawczego 55. Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ C.4 ZGŁOSZENIE ZAKOŃCZENIA EGZEKUCJI Części C.4 nie należy wypełniać, jeśli dla danego tytułu wykonawczego wypełniono część C.3. C.4.1 Zgłoszenie 1. Wskazanie zaległości/należności, w stosunku do której zakończono egzekucję     56. Numer tytułu wykonawczego 57. Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ Dane dotyczące zakończenia egzekucji     58. Sposób zakończenia egzekucji     59. Nazwa organu wydającego prawomocne orzeczenie o zakończeniu egzekucji     60. Data orzeczenia (dzień–miesiąc–rok) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ C.4.2 Zgłoszenie 2. Wskazanie zaległości/należności, w stosunku do której zakończono egzekucję     61. Numer tytułu wykonawczego 62. Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ Dane dotyczące zakończenia egzekucji     63. Sposób zakończenia egzekucji     64. Nazwa organu wydającego prawomocne orzeczenie o zakończeniu egzekucji     65. Data orzeczenia (dzień–miesiąc–rok) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ KRS-Z40 3/4 C.4.3 Zgłoszenie 3. Wskazanie zaległości/należności, w stosunku do której zakończono egzekucję     66. Numer tytułu wykonawczego 67. Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ Dane dotyczące zakończenia egzekucji     68. Sposób zakończenia egzekucji     69. Nazwa organu wydającego prawomocne orzeczenie o zakończeniu egzekucji     70. Data orzeczenia (dzień–miesiąc–rok) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (należy wstawić znak X w odpowiednim Lp. Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy polu) papierowa elektroniczna 1 2 3 4 5 6 7 8 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis KRS-Z40 4/4

WZÓR Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS-Z41 Wniosek o zmianę wpisu Krajowy w Krajowym Rejestrze Sądowym Rejestr Sądowy WIERZYTELNOŚĆ  Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.  Wnioskodawca wypełnia pola jasne.  We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.  Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.  Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.  Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     6. Numer KRS └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     7. Oznaczenie formy prawnej: (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym)     8. Nazwa/firma └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     9. NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 OZNACZENIE WNIOSKODAWCY     11. Wnioskodawca:     1. Podmiot, którego dotyczy wpis 2. Inny wnioskodawca KRS-Z41 1/4 Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.     12. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     14. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość     20. Kod pocztowy 21. Poczta 22. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     23. Nazwa/firma lub nazwisko     24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     25. Ulica 26. Nr domu 27. Nr lokalu 28. Miejscowość     29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i załącznikach:  Jeśli zgłoszenie dotyczy wpisania nowej wierzytelności, należy wypełnić pola w części C.1, a pola w części C.2 przekreślić.  Jeśli zgłoszenie dotyczy wykreślenia wierzytelności, należy wypełnić pola w części C.2, a pola w części C.1 przekreślić. C.1 ZGŁOSZENIE WIERZYTELNOŚCI     32. Nazwa organu wydającego tytuł wykonawczy lub w przypadku tytułu egzekucyjnego niepochodzącego od sądu – nazwa sądu nadającego klauzulę wykonalności     33. Sygnatura sprawy 34. Data wydania tytułu wykonawczego lub nadania klauzuli wykonalności (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     35. Kwota wierzytelności w przypadku wierzytelności pieniężnej lub opis wierzytelności KRS-Z41 2/4 cd. opisu wierzytelności     36. Czy wierzytelność wynika z zobowiązania solidarnego? TAK NIE C.1.1 Dane wierzyciela (Jeśli istnieje potrzeba wpisania więcej niż jednego wierzyciela wierzytelności solidarnej, należy dołączyć wypełniony dla pozostałych wierzycieli załącznik KRS-ZP Wierzyciele). 37 Czy wierzyciel jest osobą fizyczną? TAK NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 43 i 44 w części C.1.1 należy przekreślić).     38. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 39. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     40. Pierwsze imię 41. Drugie imię     42. Numer PESEL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     43. Numer KRS 44. Numer identyfikacyjny REGON C.2 WYKREŚLENIE WIERZYTELNOŚCI Wskazanie wierzytelności wpisanej do rejestru, która podlega wykreśleniu     45. Sygnatura sprawy 46. Data wydania tytułu wykonawczego lub nadania klauzuli wykonalności (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:  Jeśli istnieje potrzeba wpisania do rejestru więcej niż jednego wierzyciela, wówczas należy wypełnić załącznik KRS-ZP Wierzyciele. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 KRS-ZP Wierzyciele 2 3 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (należy wstawić znak X w odpowiednim Lp. Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy polu) papierowa elektroniczna 1 2 3 4 5 6 KRS-Z41 3/4 7 8 9 10 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu KRS-Z41 4/4

WZÓR Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS-Z42 Wniosek o zmianę wpisu Krajowy w Krajowym Rejestrze Sądowym Rejestr Sądowy WIERZYCIEL – ZMIANA  Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.  Wnioskodawca wypełnia pola jasne.  We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.  Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.  Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.  Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     6. Numer KRS └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     7. Nazwa/firma └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     8. NIP 9. Numer identyfikacyjny REGON (Dotyczy tylko podmiotów wpisanych do rejestru przedsiębiorców). Część B B.1 OZNACZENIE WNIOSKODAWCY     10. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     11. Imię KRS-Z42 1/3 B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     12. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     13. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 17. Miejscowość     18. Kod pocztowy 19. Poczta 20. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     21. Nazwa/firma lub nazwisko     22. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu 26. Miejscowość     27. Kod pocztowy 28. Poczta 29. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku: C.1 WSKAZANIE WIERZYTELNOŚCI, PRZY KTÓREJ NALEŻY WPISAĆ ZMIANĘ DANYCH DOTYCZĄCYCH WIERZYCIELA     30. Sygnatura sprawy 31. Data wydania tytułu wykonawczego (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ C.2 DANE WIERZYCIELA     32. Wpis dotyczy: 1. Wykreślenia jednego i wpisania nowego     3. Wykreślenia wierzyciela wierzyciela     2. Zmiany danych wierzyciela 4. Wpisania nowego wierzyciela         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 33 do 40 wpisać dane osoby wykreślanej, a w polach oznaczonych numerami od 41 do 48 dane nowej osoby.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 33 do 40 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 42 do 45 tylko te dane, które uległy zmianie, przy czym:  jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,  w przypadku zmiany jednego z imion, należy wpisać oba imiona. Pozostałe pola należy przekreślić.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 33 do 40, a pozostałe pola przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone od 41 do 48, a pozostałe pola przekreślić. C.2.1 Dane wierzyciela wykreślanego lub wierzyciela, którego dotyczy zmiana danych     33. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną? (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 39 i 40 należy przekreślić). TAK NIE KRS-Z42 2/3     34. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 35. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     36. Pierwsze imię 37. Drugie imię     38. Numer PESEL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     39. Numer KRS 40. Numer identyfikacyjny REGON C.2.2 Dane nowego wierzyciela lub nowe dane wierzyciela w przypadku zmiany danych (W przypadku gdy wpis dotyczy zmiany danych wierzyciela, pole numer 41 należy przekreślić).     41. Czy osoba, której dotyczy wpis, jest osobą fizyczną? (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 47 i 48 należy przekreślić). TAK NIE     42. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 43. Drugi człon nazwiska złożonego     44. Pierwsze imię 45. Drugie imię     46. Numer PESEL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     47. Numer KRS 48. Numer identyfikacyjny REGON Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (należy wstawić znak X w odpowiednim Lp. Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy polu) papierowa elektroniczna 1 2 3 4 5 6 7 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu KRS-Z42 3/3

WZÓR Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS-Z61 Wniosek o zmianę wpisu Krajowy w Krajowym Rejestrze Sądowym Rejestr Sądowy LIKWIDACJA, ROZWIĄZANIE / UNIEWAŻNIENIE  Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.  Wnioskodawca wypełnia pola jasne.  We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.  Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.  Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.  Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     6. Numer KRS └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     7. Oznaczenie formy prawnej (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym).     8. Nazwa/firma podmiotu └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     9. NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON (Dotyczy tylko podmiotów wpisanych do rejestru przedsiębiorców). Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY     11. Wnioskodawca:     1. Podmiot, którego dotyczy wpis 2. Inny wnioskodawca KRS-Z61 1/5 Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.     12. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     14. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość     20. Kod pocztowy 21. Poczta 22. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     23. Nazwa/firma lub nazwisko     24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     25. Ulica 26. Nr domu 27. Nr lokalu 28. Miejscowość     29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i załącznikach:  Jeśli zgłoszenie dotyczy otwarcia likwidacji w wyniku rozwiązania/unieważnienia, należy wypełnić części C.1 oraz C.2, a części C.3 i C.4 przekreślić.  Jeśli zgłoszenie dotyczy otwarcia likwidacji z innej przyczyny, należy wypełnić część C.2, a części C.1, C.3 i C.4 przekreślić.  Jeśli zgłoszenie dotyczy uchylenia likwidacji, należy wypełnić część C.4, a części C.1, C.2 i C.3 przekreślić.  Jeśli zgłoszenie dotyczy zmiany informacji o sposobie reprezentacji podmiotu przez likwidatorów i/lub zmiany informacji o likwidatorach, należy wypełnić część C.3, a części C.1, C.2 i C.4 przekreślić. C.1 ROZWIĄZANIE / UNIEWAŻNIENIE     32. Wpis dotyczy:     1. Rozwiązania 2. Unieważnienia     33. Przyczyna rozwiązania/unieważnienia oraz – nazwa sądu prowadzącego postępowanie, data wydania prawomocnego orzeczenia oraz sygnatura akt lub – organ podejmujący uchwałę, data podjęcia uchwały oraz numer uchwały, lub – jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego – oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, data sporządzenia aktu oraz numer repertorium, lub – nazwa organu wydającego decyzję, data wydania decyzji oraz jej numer                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ dzień miesiąc rok KRS-Z61 2/5 c d. pola 33 C.2 OTWARCIE LIKWIDACJI     34. Data orzeczenia, nazwa sądu prowadzącego postępowanie, sygnatura akt lub data podjęcia uchwały/decyzji oraz organ podejmujący uchwałę/decyzję i numer uchwały/decyzji lub – jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego – data sporządzenia aktu, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numer repertorium                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ dzień miesiąc rok     35. Sposób reprezentacji podmiotu przez likwidatorów     36. Nazwa/firma podmiotu po otwarciu likwidacji     37. Czy wykreślić z rejestru informację o zarządzie komisarycznym / zarządzie przymusowym, przedstawicielu ustanowionym do prowadzenia bieżących spraw stowarzyszenia? (Odpowiedź „TAK” należy zaznaczyć, jeśli przed otwarciem likwidacji podmiot był reprezentowany TAK NIE przez zarządcę komisarycznego, zarządcę przymusowego. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” pola oznaczone numerami 38 i 39 należy przekreślić).     38. Numer wpisu w rejestrze dotyczący 39. Data dokonania wpisu dotycząca ustanowienia zarządu ustanowienia zarządu (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ (Informacje o likwidatorach należy wpisać w załączniku KRS-ZR Likwidator, zarządca). C.3 ZMIANA INFORMACJI O LIKWIDATORACH xI/LzU B SPOSOBIE REPREZENTACJI PODMIOTU PRZEZ LIKWIDATORÓW (Jeśli zmianie uległa tylko informacja o likwidatorze, należy wypełnić załącznik KRS-ZR, a pole oznaczone numerem 42 należy przekreślić).     40. Numer wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia 41. Data dokonania wpisu dotycząca otwarcia likwidacji likwidacji (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     42. Nowy sposób reprezentacji podmiotu przez likwidatorów KRS-Z61 3/5 C.4 ZAKOŃCZENIE / UCHYLENIE LIKWIDACJI     43. Numer wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia 44. Data dokonania wpisu dotycząca otwarcia likwidacji likwidacji w KRS (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     45. Sposób zakończenia likwidacji oraz – data uchylenia likwidacji (dzień–miesiąc–rok) oraz organ podejmujący uchwałę i numer uchwały lub – jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego – data sporządzenia aktu, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numer repertorium lub nazwa sądu i sygnatura sprawy     46. Nazwa/firma podmiotu po zakończeniu likwidacji Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:     1. Jeśli wniosek dotyczy otwarcia likwidacji, należy wypełnić załącznik: – KRS-ZR Likwidator, zarządca w celu wpisania informacji o likwidatorach, – KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu w celu wykreślenia organu reprezentacji i osób wchodzących w jego skład oraz sposobu reprezentacji.     2. W celu wpisania zmiany danych likwidatora/likwidatorów należy wypełnić załącznik KRS-ZR Likwidator, zarządca.     3. Jeśli wniosek dotyczy uchylenia likwidacji, należy wypełnić załącznik: – KRS-WK Organy podmiotu w celu wpisania informacji o nowo powołanym organie reprezentacji oraz o sposobie reprezentacji, – KRS-ZR Likwidator, zarządca w celu wykreślenia likwidatorów.     4. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez spółkę numerze REGON lub o NIP należy wypełnić załącznik KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 KRS-ZR Likwidator, zarządca 2 KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP 3 KRS-WK Organy podmiotu 4 KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu 5 6 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Lp. Nazwa załączonego dokumentu L egic zz eb ma p larzy ( pn oa ll ue )ż y wstawić znak X w odpowiednim papierowa elektroniczna 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KRS-Z61 4/5 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu KRS-Z61 5/5

WZÓR Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS-Z63 Wniosek o zmianę wpisu w Krajowym Rejestrze Sądowym Krajowy Rejestr ZARZĄD KOMISARYCZNY, ZARZĄD PRZYMUSOWY, Sądowy PRZEDSTAWICIEL DO PROWADZENIA BIEŻĄCYCH SPRAW STOWARZYSZENIA  Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.  Wnioskodawca wypełnia pola jasne.  We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.  Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.  Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.  Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     6. Numer KRS └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     7. Oznaczenie formy prawnej (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym).     8. Nazwa/firma podmiotu └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     9. NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY     11. Wnioskodawca:     1. Podmiot, którego dotyczy wpis 2. Inny wnioskodawca KRS-Z63 1/4 Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.     12. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     14. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość     20. Kod 21. Poczta 22. Kraj pocztowy B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     23. Nazwa/firma lub nazwisko     24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     25. Ulica 26. Nr domu 27. Nr lokalu 28. Miejscowość     29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i załącznikach:  Jeśli zgłoszenie dotyczy ustanowienia zarządu komisarycznego lub zarządu przymusowego, lub przedstawiciela do prowadzenia bieżących spraw stowarzyszenia, należy wypełnić części C.1 i C.2, a części C.3 i C.4 przekreślić.  Jeśli zgłoszenie dotyczy zmiany czasu, na jaki ustanowiono zarząd komisaryczny lub przymusowy, lub ustanowiono przedstawiciela do prowadzenia bieżących spraw stowarzyszenia i/lub zmiany informacji o zarządcy, należy odpowiednio wypełnić części C.2 i C.3, a części C.1 i C.4 przekreślić.  Jeśli zgłoszenie dotyczy wykreślenia zarządu komisarycznego lub zarządu przymusowego, lub przedstawiciela ustanowionego do prowadzenia bieżących spraw stowarzyszenia, należy wypełnić część C.4, a pozostałe części przekreślić. C.1 USTANOWIENIE ZARZĄDU KOMISARYCZNEGO, ZARZĄDU PRZYMUSOWEGO LUB PRZEDSTAWICIELA DO PROWADZENIA BIEŻĄCYCH SPRAW STOWARZYSZENIA     32. Czas, na jaki zarząd został ustanowiony     33. Rodzaj zarządu (zarząd komisaryczny / zarząd przymusowy / przedstawiciel do prowadzenia bieżących spraw stowarzyszenia) KRS-Z63 2/4 34 . Sposób reprezentacji podmiotu przez zarządcę lub przedstawiciela C.2 DANE ZARZĄDCY LUB PRZEDSTAWICIELA  Jeśli zgłoszenie dotyczy wpisania zarządcy lub przedstawiciela jednocześnie z wpisaniem informacji o ustanowieniu zarządu komisarycznego, zarządu przymusowego, przedstawiciela do prowadzenia bieżących spraw stowarzyszenia, pola o numerach 35 i 36 należy przekreślić.  Jeśli osób pełniących funkcję zarządcy jest więcej niż jedna, należy wówczas informacje o pozostałych wpisać na załączniku KRS-ZR „Likwidator, zarządca”.     35. Numer wpisu w rejestrze dotyczący 36. Data dokonania wpisu dotycząca ustanowienia zarządu ustanowienia zarządu (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     37. Wpis dotyczy:     1. Wykreślenia jednej i wpisania nowej osoby 3. Wykreślenia osoby     2. Zmiany danych osoby 4. Wpisania nowej osoby         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 38 do 45 wpisać dane osoby, która jest wykreślana, a w polach od 46 do 53 dane nowej osoby.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 38 do 45 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 47 do 50 te dane, które uległy zmianie, przy czym:  jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,  w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 45, a pola oznaczone numerami od 46 do 53 przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 46 do 53, a pola oznaczone numerami od 38 do 45 przekreślić. Dane osoby, której dotyczy zmiana lub wykreślenie     38. Czy zarządca jest osobą fizyczną? TAK NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 44 i 45 należy przekreślić).     39. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 40. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     41. Pierwsze imię 42. Drugie imię     43. Numer PESEL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     44. Numer KRS 45. Numer identyfikacyjny REGON Dane nowej osoby lub nowe dane osoby, której dotyczy zmiana (Jeśli wpis dotyczy osoby, której dane uległy zmianie, pole oznaczone numerem 46 należy przekreślić).     46. Czy zarządca jest osobą fizyczną? TAK NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 52 i 53 należy przekreślić).     47. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 48. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     49. Pierwsze imię 50. Drugie imię     51. Numer PESEL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     52. Numer KRS 53. Numer identyfikacyjny REGON KRS-Z63 3/4 C.3 ZMIANA CZASU, NA JAKI ZARZĄD ZOSTAŁ USTANOWIONY (Jeśli wpis dotyczy łącznej zmiany czasu oraz zmiany informacji o zarządcy lub przedstawicielu, pola oznaczone numerami 54 i 55 należy przekreślić).     54. Numer wpisu w rejestrze dotyczący 55. Data dokonania wpisu dotycząca ustanowienia zarządu ustanowienia zarządu (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     56. Nowy czas C.4 WYKREŚLENIE INFORMACJI O ZARZĄDZIE KOMISARYCZNYM, ZARZĄDZIE PRZYMUSOWYM LUB O PRZEDSTAWICIELU DO PROWADZENIA BIEŻĄCYCH SPRAW STOWARZYSZENIA     57. Numer wpisu w rejestrze dotyczący 58. Data dokonania wpisu dotycząca ustanowienia zarządu ustanowienia zarządu (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:     1. Jeśli wniosek dotyczy ustanowienia zarządu komisarycznego lub zarządu przymusowego, lub przedstawiciela do prowadzenia bieżących spraw stowarzyszenia, w celu wykreślenia dotychczasowego organu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu.     2. Jeśli wniosek dotyczy wykreślenia informacji o zarządzie komisarycznym lub o zarządzie przymusowym, lub o przedstawicielu ustanowionym do prowadzenia bieżących spraw stowarzyszenia, w celu wpisania informacji o powołanym organie reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK Organy podmiotu.     3. Jeśli istnieje potrzeba wpisania informacji o większej liczbie osób pełniących funkcję zarządcy, należy wypełnić załącznik KRS- ZR Likwidator, zarządca.     4. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON, należy wypełnić załącznik KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu 2 KRS-WK Organy podmiotu 3 KRS-ZR Likwidator, zarządca 4 KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP 5 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Lp. Nazwa załączonego dokumentu L egic zz eb ma p larzy ( pn oa ll ue )ż y wstawić znak X w odpowiednim papierowa elektroniczna 1 2 3 4 5 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu KRS-Z63 4/4

WZÓR Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS-X2 Krajowy Wniosek o wykreślenie podmiotu Rejestr z Krajowego Rejestru Sądowego Sądowy  Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.  Wnioskodawca wypełnia pola jasne.  We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.  Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.  Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.  Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków. Wzmianka o nieprawomocności Podpis sędziego Data wpływu (wypełnia sąd) (art. 20 ust. 2 ustawy o KRS) TAK NIE Miejsce na notatki sądu SĄD, DO KTÓREGO JEST KIEROWANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     6. Numer KRS └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     7. Oznaczenie formy prawnej (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym).     8. Nazwa/firma podmiotu └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     9. NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY     11. Wnioskodawca:     1. Podmiot, którego dotyczy wpis 2. Inny wnioskodawca KRS-X2 1/4 Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.     12. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     14. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość     20. Kod pocztowy 21. Poczta 22. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     23. Nazwa/firma lub nazwisko     24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     25. Ulica 26. Nr domu 27. Nr lokalu 28. Miejscowość     29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C Wnoszę o wykreślenie podmiotu z Krajowego Rejestru Sądowego: C.1 WYKREŚLENIE W WYNIKU ZAKOŃCZENIA LIKWIDACJI     32. Numer wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia 33. Data dokonania wpisu dotycząca otwarcia likwidacji likwidacji (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     34. Data zakończenia likwidacji (dzień–miesiąc–rok) oraz informacja o sposobie zakończenia likwidacji                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ C.2 WYKREŚLENIE W WYNIKU PODZIAŁU / POŁĄCZENIA     35. Wykreślenie w wyniku połączenia lub podziału ( pJ re ześl ki sz za tz an łca ec nz io en ).o odpowiedź „TAK”, należy wypełnić załącznik KRS-ZS Zmiana – połączenie, podział, TAK NIE KRS-X2 2/4 C.3 WYKREŚLENIE W WYNIKU DECYZJI O WYKREŚLENIU (Dotyczy wyłącznie publicznego zakładu opieki zdrowotnej oraz kolumny transportu sanitarnego).     36. Nazwa organu wydającego decyzję o wykreśleniu     37. Numer decyzji o wykreśleniu 38. Data decyzji (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ C.4 WYKREŚLENIE W WYNIKU ROZWIĄZANIA / UNIEWAŻNIENIA     39. Wpis dotyczy:     1. Rozwiązania 2. Unieważnienia     40. Przyczyna rozwiązania/unieważnienia, czyli: – informacja o uchwale, data podjęcia uchwały oraz numer uchwały lub – nazwa sądu prowadzącego postępowanie, data wydania prawomocnego orzeczenia oraz sygnatura akt, lub – jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego – oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, data sporządzenia aktu oraz numer repertorium, lub – nazwa organu wydającego decyzję, data wydania decyzji oraz jej numer                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ dzień miesiąc rok Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH : Jeśli wykreślenie podmiotu następuje w wyniku podziału lub połączenia, należy wypełnić załącznik KRS-ZS Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 KRS-ZS Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie 2 3 KRS-X2 3/4 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (należy wstawić znak X w odpowiednim polu) Lp. Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy papierowa elektroniczna 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu KRS-X2 4/4

WZÓR KRS-WA ODDZIAŁY, TERENOWE JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE Załącznik do wniosku o rejestrację podmiotu Krajowy w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych Rejestr i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych Sądowy zakładów opieki zdrowotnej DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa/firma Jeśli podmiot posiada więcej niż cztery oddziały / terenowe jednostki organizacyjne, informacje o pozostałych należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne. Część I I.1 DANE ODDZIAŁU / TERENOWEJ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ     1. Nazwa/firma Siedziba i adres     2. Kraj 3. Województwo     4. Powiat 5. Gmina     6. Miejscowość     7. Ulica 8. Nr domu 9. Nr lokalu     10. Kod pocztowy 11. Poczta I.2 DANE ODDZIAŁU / TERENOWEJ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ     1. Nazwa/firma Siedziba i adres     2. Kraj 3. Województwo     4. Powiat 5. Gmina     6. Miejscowość     7. Ulica 8. Nr domu 9. Nr lokalu     10. Kod pocztowy 11. Poczta KRS-WA 1/2 I.3 DANE ODDZIAŁU / TERENOWEJ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ     1. Nazwa/firma Siedziba i adres     2. Kraj 3. Województwo     4. Powiat 5. Gmina     6. Miejscowość     7. Ulica 8. Nr domu 9. Nr lokalu     10. Kod pocztowy 11. Poczta I.4 DANE ODDZIAŁU / TERENOWEJ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ     1. Nazwa/firma Siedziba i adres     2. Kraj 3. Województwo     4. Powiat 5. Gmina     6. Miejscowość     7. Ulica 8. Nr domu 9. Nr lokalu     10. Kod pocztowy 11. Poczta Część II II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-WA 2/2

WZÓR KRS-WF ZAŁOŻYCIELE Załącznik do wniosku o rejestrację podmiotu Krajowy w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji Rejestr społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych Sądowy publicznych zakładów opieki zdrowotnej DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa/firma Jeśli osób wchodzących w skład komitetu założycielskiego lub osób zakładających organizację jest więcej niż pięć, informacje o pozostałych należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-WF Założyciele. Osoby wchodzące w skład komitetu założycielskiego zgłasza się tylko wówczas, gdy nie został powołany organ reprezentacji. Część I I.1 DANE ZAŁOŻYCIELA     1. Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest osobą fizyczną? TAK NIE Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.     2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     4. Pierwsze imię 5. Drugie imię     6. Numer PESEL     7. Numer KRS 8. Numer identyfikacyjny REGON I.2 DANE ZAŁOŻYCIELA     1. Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest osobą fizyczną? TAK NIE Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.     2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     4. Pierwsze imię 5. Drugie imię     6. Numer PESEL     7. Numer KRS 8. Numer identyfikacyjny REGON I.3 DANE ZAŁOŻYCIELA     1. Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest osobą fizyczną? TAK NIE Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.     2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego KRS-WF 1/2     4. Pierwsze imię 5. Drugie imię     6. Numer PESEL     7. Numer KRS 8. Numer identyfikacyjny REGON I.4 DANE ZAŁOŻYCIELA     1. Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest osobą fizyczną? TAK NIE Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.     2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     4. Pierwsze imię 5. Drugie imię     6. Numer PESEL     7. Numer KRS 8. Numer identyfikacyjny REGON I.5 DANE ZAŁOŻYCIELA     1. Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest osobą fizyczną? TAK NIE Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.     2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     4. Pierwsze imię 5. Drugie imię     6. Numer PESEL     7. Numer KRS 8. Numer identyfikacyjny REGON Część II II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-WF 2/2 s

WZÓR KRS-WH SPOSÓB POWSTANIA PODMIOTU Krajowy Załącznik do wniosku o rejestrację podmiotu w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych Rejestr i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych Sądowy zakładów opieki zdrowotnej DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa/firma I.1 SPOSÓB POWSTANIA PODMIOTU     1. Podmiot powstał w wyniku:     1. Połączenia 2. Podziału 3. Przekształcenia     2. Opis sposobu powstania podmiotu, data podjęcia uchwały (oświadczenia o przekształceniu) oraz organ podejmujący uchwałę o połączeniu, podziale lub przekształceniu.     1. Jeśli podmiot powstał w wyniku przekształcenia lub podziału innego podmiotu, należy wypełnić część I.2, a pozostałe części przekreślić.     2. Jeśli podmiot powstał w wyniku połączenia lub wydzielenia części innych podmiotów, należy w częściach I.2, I.3, I.4 wpisać dane tych podmiotów. Jeśli podmiotów, z których powstał podmiot rejestrowy, jest więcej niż trzy, wówczas ich dane należy wpisać w kolejnym egzemplarzu załącznika KRS-WH Sposób powstania podmiotu, przekreślając jednocześnie część I.1. KRS-WH 1/3 I.2 DANE PODMIOTU, Z KTÓREGO POWSTAŁ PODMIOT REJESTROWY     1. Podmiot:     1. Wpisany w Krajowym Rejestrze Sądowym 2. Wpisany w innym rejestrze albo ewidencji • W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 należy wypełnić pola: 2, 3, 4, 5, 9, 10 • W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 należy wypełnić pola: 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10     2. Kraj     3. Nazwa/firma     4. Oznaczenie formy prawnej     5. Numer KRS     6. Nazwa rejestru albo ewidencji, w których podmiot jest zarejestrowany     7. Numer w rejestrze albo w ewidencji     8. Nazwa sądu prowadzącego rejestr albo organu prowadzącego ewidencję     9. Numer identyfikacyjny REGON     10. NIP I.3 DANE PODMIOTU, Z KTÓREGO POWSTAŁ PODMIOT REJESTROWY     1. Podmiot:     1. Wpisany w Krajowym Rejestrze Sądowym 2. Wpisany w innym rejestrze albo ewidencji • W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 należy wypełnić pola: 2, 3, 4, 5, 9, 10 • W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 należy wypełnić pola: 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10     2. Kraj     3. Nazwa/firma     4. Oznaczenie formy prawnej     5. Numer KRS     6. Nazwa rejestru albo ewidencji, w których podmiot jest zarejestrowany     7. Numer w rejestrze albo w ewidencji     8. Nazwa sądu prowadzącego rejestr albo organu prowadzącego ewidencję     9. Numer identyfikacyjny REGON     10. NIP KRS-WH 2/3 I.4 DANE PODMIOTU, Z KTÓREGO POWSTAŁ PODMIOT REJESTROWY     1. Podmiot:     1. Wpisany w Krajowym Rejestrze Sądowym 2. Wpisany w innym rejestrze albo ewidencji • W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 należy wypełnić pola: 2, 3, 4, 5, 9, 10 • W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 należy wypełnić pola: 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10     2. Kraj     3. Nazwa/firma     4. Oznaczenie formy prawnej     5. Numer KRS     6. Nazwa rejestru albo ewidencji, w których podmiot jest zarejestrowany     7. Numer w rejestrze albo w ewidencji     8. Nazwa sądu prowadzącego rejestr albo organu prowadzącego ewidencję     9. Numer identyfikacyjny REGON     10. NIP I.5 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-WH 3/3

WZÓR KRS-WK ORGANY PODMIOTU Załącznik do wniosku o rejestrację Krajowy lub o zmianę danych podmiotu w rejestrze stowarzyszeń, innych Rejestr organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz Sądowy samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa/firma Jeśli w skład organu wchodzą więcej niż dwie osoby, informacje o nich należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-WK Organy podmiotu. W przypadku gdy wpis dotyczy organu reprezentacji, informację o sposobie reprezentacji należy wpisać tylko w pierwszym egzemplarzu załącznika, a w pozostałych pole oznaczone numerem 3 należy przekreślić. Część I I.1 OKREŚLENIE ORGANU PODMIOTU Dla samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, w celu wpisania osób wchodzących w skład rady społecznej, należy w polu oznaczonym numerem 1 zaznaczyć kwadrat 2 „Organu nadzoru”, w polu oznaczonym numerem 2 wpisać wyrażenie „rada społeczna”.     1. Zgłoszenie dotyczy: 1. O rer pg ra en zu e nu tp ar ca jiw pn oio dn me iog to u do     2. Organu nadzoru W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 pole oznaczone numerem 3 w części I.2 należy przekreślić.     2. Nazwa organu I.2 INFORMACJA O SPOSOBIE REPREZENTACJI PODMIOTU (Informacja obejmuje sposób reprezentowania podmiotu przez zarząd, jeżeli został powołany).     3. Sposób reprezentacji KRS-WK 1/2 Część II II.1 DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU     1. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 2. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     3. Pierwsze imię 4. Drugie imię     5. Numer PESEL Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji (W przypadku osób wchodzących w skład organu nadzoru pola oznaczone numerami od 6 do 8 należy przekreślić).     6. Funkcja osoby w organie reprezentacji     7. Czy osoba wchodząca w skład organu reprezentacji jest zawieszona?1) TAK NIE     8. Data, do jakiej osoba została zawieszona (dzień–miesiąc–rok)1) - - II.2 DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU     1. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 2. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     3. Pierwsze imię 4. Drugie imię     5. Numer PESEL Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji (W przypadku osób wchodzących w skład organu nadzoru pola oznaczone numerami od 6 do 8 należy przekreślić).     6. Funkcja osoby w organie reprezentacji     7. Czy osoba wchodząca w skład organu reprezentacji jest zawieszona?1) TAK NIE     8. Data, do jakiej osoba została zawieszona (dzień–miesiąc–rok)1) - - Część III III.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK         1) Dotyczy podmiotów, dla których przepisy dopuszczają zawieszenie osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji. KRS-WK 2/2

WZÓR KRS-ZA ZMIANA – ODDZIAŁY, TERENOWE JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE Krajowy Rejestr Załącznik do wniosku o zmianę w Krajowym Rejestrze Sądowym Sądowy DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa/firma Część I I.1 DANE ODDZIAŁU / TERENOWEJ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ     1. Wpis dotyczy:     1. Wykreślenia jednego i wpisania nowego oddziału 3. Wykreślenia oddziału     2. Zmiany danych oddziału 4. Wpisania nowego oddziału         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 7 wpisać dane dotyczące oddziału wykreślanego, a w polach od 8 do 18 wpisać dane dotyczące nowego oddziału.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 7 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące oddział, a w polach oznaczonych numerami od 8 do 18 tylko te dane, które uległy zmianie, pozostałe pola przekreślając, przy czym:  jeśli zmiana dotyczy adresu, należy wypełnić pola od 14 do 18,  jeśli zmiana dotyczy siedziby, należy wypełnić pola od 9 do 18.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 2 do 7, a pola od 8 do 18 przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 8 do 18, a pola od 2 do 7 przekreślić. Dane oddziału / terenowej jednostki organizacyjnej, których dotyczy zmiana lub wykreślenie     2. Nazwa/firma     3. Kraj 4. Województwo (stan, departament)     5. Powiat 6. Gmina     7. Miejscowość Nowy oddział / terenowa jednostka organizacyjna lub nowe dane w przypadku zmiany danych     8. Nazwa/firma     9. Kraj 10. Województwo (stan, departament)     11. Powiat 12. Gmina     13. Miejscowość     14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu     17. Kod pocztowy 18. Poczta KRS-ZA 1/2 I.2 DANE ODDZIAŁU / TERENOWEJ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ     1. Wpis dotyczy:     1. Wykreślenia jednego i wpisania nowego oddziału 3. Wykreślenia oddziału     2. Zmiany danych oddziału 4. Wpisania nowego oddziału         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 7 wpisać dane dotyczące oddziału wykreślanego, a w polach od 8 do 18 wpisać dane dotyczące nowego oddziału.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 7 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące oddział, a w polach oznaczonych numerami od 8 do 18 tylko te dane, które uległy zmianie, pozostałe pola przekreślając. Przy czym:  jeśli zmiana dotyczy adresu, należy wypełnić pola od 14 do 18,  jeśli zmiana dotyczy siedziby, należy wypełnić pola od 9 do 18.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 2 do 7, a pola od 8 do 18 przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 8 do 18, a pola od 2 do 7 przekreślić. Dane oddziału / terenowej jednostki organizacyjnej, których dotyczy zmiana lub wykreślenie     2. Nazwa/firma     3. Kraj 4. Województwo (stan, departament)     5. Powiat 6. Gmina     7. Miejscowość Nowy oddział / terenowa jednostka organizacyjna lub nowe dane w przypadku zmiany danych     8. Nazwa/firma     9. Kraj 10. Województwo (stan, departament)     11. Powiat 12. Gmina     13. Miejscowość     14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu     17. Kod pocztowy 18. Poczta Część II II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-ZA 2/2

WZÓR KRS-ZK ZMIANA – ORGANY PODMIOTU Krajowy Załącznik do wniosku o zmianę danych Rejestr w Krajowym Rejestrze Sądowym Sądowy DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa/firma Jeśli osób, dla których należy dokonać odpowiedniego wpisu, jest więcej niż jedna, informacje o nich należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu, przekreślając w nich pole w części I.2 oraz pole oznaczone numerem 4 w części II.2. Część I I.1 OKREŚLENIE ORGANU     1. Zgłoszenie dotyczy:     1. Organu uprawnionego do 2. Organu nadzoru reprezentacji podmiotu                 - W przypadku zaznaczenia kwadratu 1, w części I.2 można zaznaczyć jeden z kwadratów 1, 2, 4 lub 5.                 - W przypadku zaznaczenia kwadratu 2, w części I.2 można zaznaczyć kwadrat 1 lub 3. I.2 OKREŚLENIE RODZAJU WPISU     2. Wpis dotyczy:     1. Zmiany informacji o osobach wchodzących 3. Wykreślenia organu nadzoru w skład organu     2. Zmiany sposobu reprezentacji łącznie ze zmianą 4. Wykreślenia sposobu reprezentacji łącznie z organem uprawnionym do reprezentacji podmiotu informacji o osobach wchodzących w skład organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu     5. Zmiany informacji o sposobie reprezentacji         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy wypełnić pole oznaczone numerem 3 w części II oraz odpowiednie pola w części III.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy wypełnić pola oznaczone numerem 3 i 4 w części II oraz odpowiednie pola w części III.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 lub 4 należy wypełnić pole oznaczone numerem 3 w części II. Pola w pozostałych częściach załącznika należy przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 5 należy wypełnić tylko pole oznaczone numerem 4 w części II. UWAGA! Wszystkie pola, w których nie będą wpisane dane, należy przekreślić. Część II II.1 DANE ORGANU     3. Nazwa organu II.2 ZMIANA SPOSOBU REPREZENTACJI     4. Nowy sposób reprezentacji podmiotu KRS-ZK 1/2 Część III III.1 DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU     1. Wpis dotyczy:     1. Wykreślenia jednej i wpisania nowej osoby 3. Wykreślenia osoby     2. Zmiany danych osoby 4. Wpisania nowej osoby         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 6 wpisać dane osoby, która jest wykreślana, a w polach oznaczonych numerami od 7 do 11 i od 12 do 14 dane nowej osoby.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 6 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 7 do 11 i od 12 do 14 te dane, które uległy zmianie, przy czym:  jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,  w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 2 do 6, a pola od 7 do 11 i od 12 do 14 przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 7 do 11 i od 12 do 14, a pola od 2 do 6 przekreślić. Dane osoby, której dotyczy zmiana lub wykreślenie     2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     4. Pierwsze imię 5. Drugie imię     6. Numer PESEL Dane nowej osoby lub nowe dane osoby, której dotyczy zmiana     7. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 8. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     9. Pierwsze imię 10. Drugie imię     11. Numer PESEL Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji (W przypadku osób wchodzących w skład organu nadzoru pola oznaczone numerami od 12 do 14 należy przekreślić).     12. Funkcja osoby w organie reprezentacji     13. Czy osoba wchodząca w skład organu reprezentacji jest zawieszona?1) TAK NIE BEZ ZMIAN (Odpowiedź „BEZ ZMIAN” nie dotyczy nowej osoby).     14. Data, do jakiej osoba została zawieszona (dzień–miesiąc–rok)1) - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ Część IV IV.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK         1) Dotyczy podmiotów, dla których przepisy dopuszczają zawieszenie osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji. KRS-ZK 2/2

WZÓR KRS-ZS ZMIANA – POŁĄCZENIE, PODZIAŁ, PRZEKSZTAŁCENIE Krajowy Załącznik do wniosku o zmianę danych Rejestr w Krajowym Rejestrze Sądowym Sądowy DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa/firma Jeśli podmiotów, o których informacje powinny być wpisane w części II lub III załącznika, jest więcej niż dwa, wówczas należy informacje o pozostałych podmiotach wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-ZS Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie. W kolejnych egzemplarzach załącznika należy przekreślić część I. Część I I.1 OKREŚLENIE RODZAJU WPISU     1. Wpis informacji o:     1. Połączeniu 2. Podziale 3. Przekształceniu     2. Opis sposobu połączenia, podziału lub przekształcenia Część II DANE PODMIOTÓW POWSTAŁYCH W WYNIKU POŁĄCZENIA, PODZIAŁU LUB PRZEKSZTAŁCENIA ALBO DANE PODMIOTÓW PRZEJMUJĄCYCH PODMIOT REJESTROWY (Wszystkie pola, w których nie będą wpisane dane, należy przekreślić.) II.1 DANE PODMIOTU     1. Nazwa/firma podmiotu II.1.1 Czy podmiot jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym? (W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” należy wypełnić pola oznaczone numerami 2 i 6. TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 6).     2. Numer KRS └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     3. Nazwa rejestru albo ewidencji, w których podmiot jest 4. Numer w rejestrze albo w ewidencji zarejestrowany     5. Nazwa sądu prowadzącego rejestr albo organu prowadzącego ewidencję     6. Numer identyfikacyjny REGON └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ II.2 DA NE PODMIOTU     1. Nazwa/firma podmiotu KRS-ZS 1/2 II.2.1 Czy podmiot jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym? (W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” należy wypełnić pola oznaczone numerami 2 i 6. TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 6).     2. Numer KRS └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     3. Nazwa rejestru albo ewidencji, w których podmiot jest 4. Numer w rejestrze albo w ewidencji zarejestrowany     5. Nazwa sądu prowadzącego rejestr albo organu prowadzącego ewidencję     6. Numer identyfikacyjny REGON └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Część II I DANE PODMIOTÓW, KTÓRYCH MAJĄTEK JEST PRZEJMOWANY W WYNIKU POŁĄCZENIA LUB PODZIAŁU (Wszystkie pola, w których nie będą wpisane dane, należy przekreślić). III.1 DANE PODMIOTU     1. Nazwa/firma podmiotu III.1.1 Czy podmiot jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym? (W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” należy wypełnić pola oznaczone numerami 2 i 6. TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 6).     2. Numer KRS └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     3. Nazwa rejestru albo ewidencji, w których podmiot jest 4. Numer w rejestrze albo w ewidencji zarejestrowany     5. Nazwa sądu prowadzącego rejestr albo organu prowadzącego ewidencję     6. Numer identyfikacyjny REGON └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ III.2 DA NE PODMIOTU     1. Nazwa/firma podmiotu III.2.1 Czy podmiot jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym? (W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” należy wypełnić pola oznaczone numerami 2 i 6. TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 6).     2. Numer KRS └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     3. Nazwa rejestru albo ewidencji, w których podmiot jest 4. Numer w rejestrze albo w ewidencji zarejestrowany     5. Nazwa sądu prowadzącego rejestr albo organu prowadzącego ewidencję     6. Numer identyfikacyjny REGON └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Część IV IV.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-ZS 2/2

WZÓR NUMER IDENTYFIKACYJNY REGON, KRS-ZY NIP Krajowy Załącznik do wniosku o zmianę danych Rejestr w Krajowym Rejestrze Sądowym Sądowy DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa / firma / nazwisko i imię Część I I.1 WPISANIE NUMERU IDENTYFIKACYJNEGO REGON     1. Numer identyfikacyjny REGON └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ I.2 WPISANIE NIP     2. NIP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Część II II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-ZY 1/1

WZÓR KRS-ZP WIERZYCIELE Krajowy Załącznik do wniosku o zmianę wpisu Rejestr w Krajowym Rejestrze Sądowym Sądowy DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa / firma / nazwisko i imię IDENTYFIKACJA WIERZYTELNOŚCI Sygnatura sprawy (Zgodna z podaną we wniosku KRS-Z41 w polu numer 33). Jeśli istnieje potrzeba wpisania jeszcze więcej niż pięciu wierzycieli, informacje o pozostałych należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-ZP Wierzyciele. Część I I.1 DANE WIERZYCIELA     1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną? TAK NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić).     2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     4. Pierwsze imię 5. Drugie imię     6. Numer PESEL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     7. Numer KRS 8. Numer identyfikacyjny REGON I.2 DANE WIERZYCIELA     1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną? TAK NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić).     2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     4. Pierwsze imię 5. Drugie imię     6. Numer PESEL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     7. Numer KRS 8. Numer identyfikacyjny REGON I.3 DANE WIERZYCIELA     1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną? TAK NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić). KRS-ZP 1/2     2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     4. Pierwsze imię 5. Drugie imię     6. Numer PESEL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     7. Numer KRS 8. Numer identyfikacyjny REGON I.4 DANE WIERZYCIELA     1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną? TAK NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić).     2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     4. Pierwsze imię 5. Drugie imię     6. Numer PESEL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     7. Numer KRS 8. Numer identyfikacyjny REGON I.5 DANE WIERZYCIELA     1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną? TAK NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić).     2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     4. Pierwsze imię 5. Drugie imię     6. Numer PESEL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     7. Numer KRS 8. Numer identyfikacyjny REGON Część II II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-ZP 2/2

WZÓR KRS-ZR LIKWIDATOR, ZARZĄDCA Krajowy Załącznik do wniosku o zmianę wpisu Rejestr w Krajowym Rejestrze Sądowym Sądowy DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa/firma Jeśli osób, których dane uległy zmianie, jest więcej niż jedna, informacje o pozostałych należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-ZR Likwidator, zarządca. Część I I.1 OKREŚLENIE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WPIS – Kwadrat numer 1 należy zaznaczyć, gdy niniejszy formularz jest załącznikiem do wniosku KRS-Z61. – Kwadrat numer 2 należy zaznaczyć, gdy niniejszy formularz jest załącznikiem do wniosku KRS-Z63. .     1. Zgłoszenie dotyczy:     1. LIKWIDATORA 2. ZARZĄDCY I.2 OKREŚLENIE RODZAJU WPISU – Kwadrat numer 1 należy zaznaczyć, gdy niniejszy formularz jest załącznikiem do części C.2 lub C.3 wniosku KRS-Z61 lub do części C.2 wniosku KRS- Z63. – Kwadrat numer 2 należy zaznaczyć, gdy niniejszy formularz jest załącznikiem do części C.4 wniosku KRS-Z61.     2. Wpis dotyczy: Zmiany informacji o osobie likwidatora, zarządcy     1. 2. Wykreślenia wszystkich likwidatorów, zarządców         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy wypełnić odpowiednie pola w części II.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy przekreślić pola w części II. Część II II.1 DANE LIKWIDATORA, ZARZĄDCY     3. Wpis dotyczy:     1. Wykreślenia jednej i wpisania nowej osoby 3. Wykreślenia osoby     2. Zmiany danych osoby 4. Wpisania nowej osoby         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 4 do 11 wpisać dane osoby, która jest wykreślana, a w polach od 12 do 19 dane nowej osoby.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 4 do 11 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 13 do 16 te dane, które uległy zmianie, przy czym:  jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,  w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 4 do 11, a pola od 12 do 19 przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 12 do 19, a pola od 4 do 11 przekreślić. Dane osoby, której dotyczy zmiana lub wykreślenie     4. Czy osoba, której dotyczy wpis, jest osobą fizyczną? TAK NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 10 i 11 należy przekreślić).     5. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 6. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     7. Pierwsze imię 8. Drugie imię KRS-ZR 1/2     9. Numer PESEL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     10. Numer KRS 11. Numer identyfikacyjny REGON Dane nowej osoby lub nowe dane osoby, której dotyczy zmiana (Jeśli wpis dotyczy osoby, której dane uległy zmianie, pole oznaczone numerem 12 należy przekreślić).     12. Czy osoba, której dotyczy wpis, jest osobą fizyczną? TAK NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 18 i 19 należy przekreślić).     13. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 14. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego     15. Pierwsze imię 16. Drugie imię     17. Numer PESEL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     18. Numer KRS 19. Numer identyfikacyjny REGON Część III III.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-ZR 2/2

WZÓR Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS-W21 Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych Krajowy i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych Rejestr zakładów opieki zdrowotnej Sądowy ORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGO WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO, KTÓRA NIE MA Z INNEGO TYTUŁU OBOWIĄZKU DOKONANIA WPISU DO KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO.  Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.  Wnioskodawca wypełnia pola jasne.  We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.  Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.  Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.  Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJĄCEGO DANE     6. Wnioskodawca:     1. Komitet założycielski 2. Podmiot, którego dotyczy wpis 3. Inny wnioskodawca Pola o numerach 7 i 8 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.     7. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     8. Imię A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     9. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     10. Imię KRS-W21 1/5 A.2.2 Adres do korespondencji     11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Miejscowość     15. Kod pocztowy 16. Poczta 17. Kraj A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     18. Nazwa/firma lub nazwisko     19. Imię A.3.2 Adres pełnomocnika     20. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu 23. Miejscowość     24. Kod pocztowy 25. Poczta 26. Kraj Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i załącznikach: B.1 DANE PODMIOTU     27. Nazwa     28. Oznaczenie rodzaju organizacji     1. Nieposiadająca osobowości prawnej organizacja pożytku publicznego     2. Inna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego     3. Kościelna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego Nieposiadająca osobowości prawnej instytucja kościelna będąca organizacją pożytku 4. publicznego Część C C.1 DANE O NIP I NUMERZE IDENTYFIKACYJNYM REGON Pola o numerach 31 i 32 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub numer identyfikacyjny REGON. W innym przypadku pola te należy przekreślić. Pola o numerach 29 i/lub 30 należy wypełnić, jeżeli podmiot nie wypełnia pól 31 i/lub 32.     29. Podmiot nie wystąpił o NIP 30. Podmiot nie wystąpił o numer identyfikacyjny REGON     31. NIP 32. Numer identyfikacyjny REGON KRS-W21 2/5 C.2 DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU Pola o numerach od 33 do 35 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.     33. Nazwa organu prowadzącego rejestr     34. Nazwa rejestru 35. Numer w rejestrze C.3 SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU     36. Województwo 37. Powiat     38. Gmina 39. Miejscowość     40. Ulica 41. Nr domu 42. Nr lokalu     43. Kod pocztowy 44. Poczta     45. Adres strony elektronicznej     46. Adres poczty internetowej C.4 INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU LUB INNYM AKCIE, NA PODSTAWIE KTÓREGO PODMIOT DZIAŁA     47. Data sporządzenia statutu (dzień–miesiąc–rok) C.5 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONY PODMIOT     48. Podmiot jest utworzony na czas:     1. Oznaczony, jaki?     2. Nieoznaczony C.6 ORGAN SPRAWUJĄCY NADZÓR (organ samorządowy, organ administracji państwowej, właściwy minister lub inny)     49. Nazwa organu KRS-W21 3/5 C.7 CEL DZIAŁANIA PODMIOTU     50. Cel działania Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:     1. Jeśli podmiot posiada oddziały / terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne.     2. Jeśli podmiot powstał przez połączenie lub podział innych podmiotów, należy wypełnić załącznik KRS-WH Sposób powstania podmiotu.     3. W celu wpisania informacji o osobach wchodzących w skład komitetu założycielskiego lub osób zakładających organizację należy wypełnić załącznik KRS-WF Założyciele.     4. W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu i osób wchodzących w jego skład oraz sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK Organy podmiotu.     5. W celu wpisania informacji na temat organu kontroli lub nadzoru oraz osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK Organy podmiotu.     6. W celu wpisania informacji o prowadzonej przez organizację działalności odpłatnej i nieodpłatnej należy wypełnić załącznik KRS-W-OPP Działalność pożytku publicznego. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Symbol i nazwa załącznika Liczba załączników 1 KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne 2 KRS-WH Sposób powstania podmiotu 3 KRS-WF Założyciele 4 KRS-WK Organy podmiotu 5 KRS-W-OPP Działalność pożytku publicznego 6 7 8 KRS-W21 4/5 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (należy wstawić znak X w odpowiednim Lp. Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy polu) papierowa elektroniczna 1 Statut lub inny dokument, na podstawie którego podmiot działa 2 3 4 5 6 7 8 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu KRS-W21 5/5

WZÓR Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS-Z21 Wniosek o zmianę danych podmiotu w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji Krajowy społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych Rejestr publicznych zakładów opieki zdrowotnej Sądowy ORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGO WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO, KTÓRA NIE MA Z INNEGO TYTUŁU OBOWIĄZKU DOKONANIA WPISU DO KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO.  Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.  Wnioskodawca wypełnia pola jasne.  We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.  Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.  Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.  Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     6. Numer KRS     7. Oznaczenie rodzaju organizacji     1. Nieposiadająca osobowości prawnej organizacja pożytku publicznego     2. Inna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego     3. Kościelna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego     4. Nieposiadająca osobowości prawnej instytucja kościelna będąca organizacją pożytku publicznego     8. Nazwa     9. Numer identyfikacyjny REGON KRS-Z21 1/4 Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY     10. Wnioskodawca:     1. Podmiot, którego dotyczy wpis 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 11 i 12 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu 10 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.     11. Nazwa/firma lub nazwisko     12. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     13. Nazwa/firma lub nazwisko     14. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu 18. Miejscowość     19. Kod pocztowy 20. Poczta 21. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     22. Nazwa/firma lub nazwisko     23. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     24. Ulica 25. Nr domu 26. Nr lokalu 27. Miejscowość     28. Kod pocztowy 29. Poczta 30. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i załącznikach:  Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.  Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. C.1 ZMIANA NAZWY PODMIOTU     31. Nowa nazwa KRS-Z21 2/4 C.2 ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU PODMIOTU  W przypadku zmiany siedziby podmiotu należy wypełnić pola oznaczone numerami od 32 do 40.  W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 36 do 40.     32. Województwo 33. Powiat     34. Gmina 35. Miejscowość     36. Ulica 37. Nr domu 38. Nr lokalu     39. Kod pocztowy 40. Poczta C.3 ZMIANA ADRESU STRONY INTERNETOWEJ I/LUB ADRESU POCZTY ELEKTRONICZNEJ     41. Nowy adres strony internetowej     42. Nowy adres poczty elektronicznej C.4 ZMIANA STATUTU     43. Data zmiany statutu (dzień–miesiąc–rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) C.5 ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONY PODMIOT     44. Podmiot jest utworzony na czas:     1. Oznaczony, jaki ?     2. Nieoznaczony     3. Bez zmian C.6 ZMIANA ORGANU SPRAWUJĄCEGO NADZÓR (organ samorządowy, organ administracji państwowej, właściwy minister lub inny)     45. Nowa nazwa organu C.7 ZMIANA CELU DZIAŁANIA PODMIOTU     46. Nowy cel działania KRS-Z21 3/4 cd. Nowego celu działania Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:     1. W celu wpisania nowej jednostki terenowej lub nowego oddziału lub wykreślenia jednostki terenowej lub oddziału, lub zmiany informacji o jednostce terenowej lub oddziale podmiotu należy wypełnić załącznik KRS-ZA Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne.     2. W celu wpisania organu nadzoru należy wypełnić załącznik KRS-WK Organy podmiotu. W celu wykreślenia organu uprawnionego do reprezentacji lub organu nadzoru, zmiany jego składu lub zmiany danych osób wchodzących w jego skład, lub zmiany sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu.     3. Jeśli zmianie uległa prowadzona działalność pożytku publicznego, należy wypełnić załącznik KRS-Z-OPP Zmiana – działalność pożytku publicznego.     4. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON należy wypełnić załącznik KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 KRS-ZA Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne 2 KRS-WK Organy podmiotu 3 KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu 4 KRS-Z-OPP Zmiana – działalność pożytku publicznego 5 KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP 6 7 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba Lp. Nazwa załączonego dokumentu (należy wstawić znak X w odpowiednim polu) egzemplarzy papierowa elektroniczna 1 2 3 4 5 6 7 8 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu KRS-Z21 4/4

WZÓR DZIAŁALNOŚĆ KRS-W-OPP POŻYTKU PUBLICZNEGO Krajowy Załącznik do wniosku o rejestrację lub zmianę danych Rejestr podmiotu Sądowy w Krajowym Rejestrze Sądowym DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa / firma / nazwisko i imię Jeśli opis rodzajów działalności nie mieści się na dwóch stronach załącznika, wówczas należy wypełnić kolejne egzemplarze załącznika KRS-W-OPP Działalność pożytku publicznego. Część I I.1 OPIS DZIAŁALNOŚCI WEDŁUG POLSKIEJ KLASYFIKACJI DZIAŁALNOŚCI (PKD) Czy działalność jest odpłatna? Kod PKD Opis przedmiotu działalności TAK NIE └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ KRS-W-OPP 1/2 Czy działalność jest odpłatna? Kod PKD Opis przedmiotu działalności TAK NIE └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ Część II II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-W-OPP 2/2

ZMIANA – KRS-Z-OPP DZIAŁALNOŚĆ POŻYTKU PUBLICZNEGO Krajowy Załącznik do wniosku o zmianę danych podmiotu Rejestr w Krajowym Rejestrze Sądowym Sądowy DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa / firma / nazwisko i imię Jeśli opis rodzajów działalności nie mieści się na dwóch stronach załącznika, wówczas należy wypełnić kolejne egzemplarze załącznika KRS-Z-OPP Zmiana – działalność pożytku publicznego. Część I I.1 OKREŚLENIE RODZAJU WPISU     1. Wpis dotyczy: 1. Wykreślenia informacji o posiadaniu statusu organizacji pożytku publicznego (Nie dotyczy podmiotów, dla których utrata statusu organizacji pożytku publicznego skutkuje wykreśleniem z KRS).     2. Zmiany informacji o prowadzonej działalności pożytku publicznego  Jeśli utrata statusu organizacji pożytku publicznego skutkuje wykreśleniem podmiotu z KRS, należy wypełnić wniosek KRS-X2.  W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 nie należy wypełniać części II.  W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 należy odpowiednio wypełnić pola w części II. Część II II.1 OKREŚLENIE SPOSOBU ZMIANY INFORMACJI O PRZEDMIOCIE DZIAŁALNOŚCI     2. Wpis informacji polega na: 1. W infy ok rmre aśl ce jin oiu p c ra zełe dj mdo ioty cc ieh c dz za ias ło aw lne oj ś t cr ie iś wci p isaniu 2. Wykreśleniu tylko niektórych rodzajów działalności i/lub dopisaniu nowych nowego przedmiotu działalności  W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 należy w części II.2 wpisać aktualny opis rodzaju działalności, zaznaczając jednocześnie kwadraty w kolumnie „Wpis”.  W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 należy podać każdy wykreślany rodzaj działalności, zaznaczając kwadraty w kolumnie „Wykreślenie”, i wpisać nowy rodzaj działalności, zaznaczając kwadrat w kolumnie „Wpis”. II.2 OPIS PRZEDMIOTU DZIAŁALNOŚCI WEDŁUG POLSKIEJ KLASYFIKACJI DZIAŁALNOŚCI (PKD) Czy działalność jest odpłatna? Kod PKD Opis działalności sipW einelśerkyW

TAK NIE └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ KRS-Z-OPP 1/2 Czy działalność jest odpłatna? Kod PKD Opis działalności sipW einelśerkyW TAK NIE └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ Część III III.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-Z-OPP 2/2