z dnia 23 czerwca 2021 r. (poz. 1156) czerwca 2021 r. (poz…) WZWÓRZÓ R Nr ewidencyjny wniosku* Data wpływu* Wniosek o zwrot opłaty paliwowej na podstawie art. 37oa ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 października 1994 r. o autostradach płatnych oraz o Krajowym Funduszu Drogowym (Dz. U. z 2020 r. poz. 2268, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą o autostradach”, w związku z: (cid:0) art. 82 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2020 r. poz. 722, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą akcyzową”, (cid:0) art. 82 ust. 2 ustawy akcyzowej (cid:0) art. 82 ust. 2e ustawy akcyzowej **     1. Nazwisko i imiona lub nazwa wnioskodawcy:     2. Dokładny adres zamieszkania/siedziby***: Ulica, numer domu i numer lokalu: Kod pocztowy, miejscowość i kraj:     3. Nazwa i adres urzędu skarbowego, którego naczelnik jest właściwy do wydawania decyzji o wysokości uznanej kwoty zwrotu opłaty paliwowej:     4. Całkowita kwota wnioskowanego zwrotu (w pełnych złotych, z pominięciem końcówek wyrażonych w groszach):     5. Rachunek bankowy, na który ma być dokonany zwrot: Numer rachunku: Nazwa i adres banku:     6. Załączniki:         1) dokumenty potwierdzające zapłatę opłaty paliwowej na terytorium kraju;         2) dokumenty potwierdzające zapłatę akcyzy na terytorium państwa członkowskiego;         3) dokumenty towarzyszące przemieszczaniu wyrobów akcyzowych;         4) dokumenty potwierdzające dostawę wewnątrzwspólnotową wyrobów akcyzowych;         5) informacja o numerze zgłoszenia wywozowego lub dokumenty potwierdzające dokonanie eksportu wyrobów akcyzowych.     7. Dane dotyczące poszczególnych dostaw wyrobów akcyzowych / wywozów poza obszar celny Unii Europejskiej***, w przypadku zwrotów akcyzy, o których mowa w art. 82 ust. 1 i 2 ustawy akcyzowej, w związku z art. 37oa ust. 1 pkt 2 ustawy o autostradach: Lp. Nazwa wyrobu akcyzowego Nazwa, adres Data i numer Kwota do Uwagi z podaniem kodu odbiorcy faktury zwrotu naczelnika Nomenklatury Scalonej (CN) wyrobów urzędu akcyzowych skarbowego* Razem     8. Wnioskodawca:         1) oświadcza, że opis podany we wniosku jest prawdziwy;         2) oświadcza, że zna przepisy zobowiązujące do zwrotu nienależnie otrzymanych kwot zwrotu opłaty paliwowej. ………………… ……………………… ……………………… data miejscowość podpis wnioskodawcy Ob jaś n ie n ia : * Wypełnia organ podatkowy. ** Zaznaczyć właściwy kwadrat. *** Niepotrzebne skreślić. Wniosek należy złożyć na formularzu wypełnionym w języku polskim. Formularz wypełnia się DRUKOWANYMI LITERAMI, kolorem czarnym lub niebieskim, zaczynając każdy wpis na początku wiersza i rubryki. W rubryce typu (cid:0) wstawia się nie więcej niż jeden znak (literę, cyfrę itp.).