Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 24 czerwca 2021 r. (poz. ………) WZÓR WZÓR WNIOSEK w sprawie upoważnienia do udzielenia zgody na odstępstwo od przepisów techniczno-budowlanych (PB-0) Podstawa prawna: Art. 9 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.). Składający: organ administracji architektoniczno-budowlanej (m.in. starosta/prezydent miasta, wojewoda).     1. WŁAŚCIWY MINISTER, KTÓRY ROZPATRUJE WNIOSEK …………………………………………………………………………………………………………....     2. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ SKŁADAJĄCY WNIOSEK Nazwa i adres: …………………………………………………………………………………………… Adres skrzynki ePUAP1): ...………………………………………………………………………………     3. OZNACZENIE SPRAWY W ORGANIE ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO- -BUDOWLANEJ Data wniosku: …………………………………………………………………………..……………….. Sygnatura nadana w organie administracji architektoniczno-budowlanej: ……………………………………………………………………………………………………………     4. TREŚĆ WNIOSKU2) Zwracam się o wydanie upoważnienia do udzielenia zgody na odstępstwo od przepisów techniczno- -budowlanych, o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (należy podać tytuł rozporządzenia oraz przepis lub przepisy rozporządzenia, którego dotyczy wniosek o udzielenie zgody na odstępstwo) ...…………………............…...…………………......................................................................................     5. DANE INWESTYCJI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH) Województwo: ...……………………………………………………………………………………….... Powiat: ……………………........................... Gmina: .………………..…………………………… Ulica: …………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ……………...................................................... Kod pocztowy: .……….…………..……. Identyfikator działki ewidencyjnej:3) ……………………………………………………………………. Inne dane: ………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………     6. CHARAKTERYSTYKA OBIEKTU 6.1. Opis istniejącego stanu zagospodarowania działki objętej wnioskiem oraz nieruchomości sąsiednich …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 6.2. Przeznaczenie terenu (zgodnie z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego, a w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego zgodnie z decyzją o warunkach zabudowy, decyzją o lokalizacji inwestycji celu publicznego lub z uchwałą, o której mowa w art. 7 ust. 4 lub art. 20 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o ułatwieniach w przygotowaniu i realizacji inwestycji mieszkaniowych oraz inwestycji towarzyszących (Dz. U. z 2020 r. poz. 219, z późn. zm.)) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 6.3. Nazwa i opis zamierzenia inwestycyjnego i jego wpływu na środowisko lub nieruchomości sąsiednie …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………     7. OPINIA ORGANU WNIOSKUJĄCEGO I SZCZEGÓŁOWE UZASADNIENIE KONIECZNOŚCI WPROWADZENIA ODSTĘPSTWA 7.1. Przesłanki przemawiające za koniecznością wprowadzenia odstępstwa od przepisów techniczno- -budowlanych, w tym argumenty przemawiające za uznaniem przypadku za szczególnie uzasadniony oraz przyczyny braku możliwości zastosowania się do obowiązujących przepisów techniczno- -budowlanych …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 7.2. Opinia organu wnioskującego …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………     8. PROPOZYCJE ROZWIĄZAŃ ZAMIENNYCH (ROZWIĄZANIA REKOMPENSUJĄCE SKUTKI WPROWADZENIA ODSTĘPSTWA) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………     9. ZAŁĄCZNIKI4)  Projekt zagospodarowania działki lub terenu.  W przypadku gdy odstępstwo mogłoby mieć wpływ na środowisko lub nieruchomości sąsiednie – projekty zagospodarowania tych nieruchomości z uwzględnieniem istniejącej i projektowanej zabudowy.  W przypadku obiektów budowlanych wpisanych do rejestru zabytków lub gminnej ewidencji zabytków oraz innych obiektów budowlanych usytuowanych na obszarach objętych ochroną konserwatorską – pozytywna opinia wojewódzkiego konserwatora zabytków w zakresie wnioskowanego odstępstwa.  W przypadku odstępstwa od przepisów dotyczących bezpieczeństwa pożarowego:             a) ekspertyza rzeczoznawcy do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych oraz             b) postanowienie wyrażające zgodę na zastosowanie rozwiązań zamiennych w stosunku do wymagań ochrony przeciwpożarowej, o którym mowa w art. 6a ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 869) – w przypadku obiektów budowlanych istotnych ze względu na konieczność zapewnienia ochrony życia, zdrowia, mienia lub środowiska przed pożarem, klęską żywiołową lub innym miejscowym zagrożeniem, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 6g ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej.  W przypadku odstępstw dotyczących wymagań higienicznych i zdrowotnych – pozytywna opinia w zakresie proponowanych rozwiązań państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego .  Opinie innych zainteresowanych organów.  Inne (w zależności od rodzaju inwestycji). ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….……………………. ………………………………………………………………………………………….…………………….     10. PIECZĄTKA I PODPIS ORGANU ORAZ DATA PODPISU Podpis, datę podpisu i pieczątkę umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.         1) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.         2) Wniosek w sprawie upoważnienia do udzielenia zgody na odstępstwo od przepisów techniczno-budowlanych może dotyczyć odstępstwa od przepisów techniczno-budowlanych jednego rozporządzenia wydanego na podstawie art. 7 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane. Jeżeli wniosek organu administracji architektoniczno-budowlanej dotyczy odstępstwa od przepisów techniczno-budowlanych np. dwóch rozporządzeń, wówczas należy złożyć dwa odrębne wnioski w sprawie upoważnienia do udzielenia zgody na odstępstwo od przepisów techniczno-budowlanych.         3) Zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać numer ewidencyjny działki, obręb ewidencyjny, arkusz mapy, jednostk ę ewidencyjną.         4) Właściwe zaznaczyć.