POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. Składanie w postaci elektronicznej:www.puesc.gov.pl     1. Identyfikator podatkowy NIP podatnika 2. Nr dokumentu 3. Status KOP-MS DEKLARACJA W SPRAWIE PODATKU OD WYDOBYCIA NIEKTÓRYCH KOPALIN W ZAKRESIE MIEDZI I SREBRA za     4. Miesiąc 5. Rok Podstawa prawna: Art. 14 ust. 1 pkt 1ustawy z dnia 2 marca 2012 r. o podatku od wydobycia niektórych kopalin (Dz. U. z2020 r. poz. 452),zwanej dalej „ustawą”. Termin składania: Do 25.dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym powstał obowiązek podatkowy. Miejsce składania: Urząd Skarbowyw Legnicy. A. CEL SKŁADANIA DEKLARACJI 6.Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat): ❑1. złożenie deklaracji ❑ 2. korekta deklaracji1) B.DANE PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE     7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): ❑(cid:3)1. podatnik niebędący osobą fizyczną ❑2. osoba fizyczna     8. Nazwa pełna2)/Nazwisko, pierwsze imię3) B.2. ADRES SIEDZIBY2)/ ADRES ZAMIESZKANIA3)     9. Kraj 10.Województwo 11. Powiat     12. Gmina 13. Ulica 14. Nr domu 15. Nr lokalu     16. Miejscowość 17. Kod pocztowy C.OBLICZENIE WYSOKOŚCI PODATKU OD WYDOBYCIA NIEKTÓRYCH KOPALIN Ilość miedzi wyrażona w tonach/ Średnia cena jednej tony miedzi/ Nazwa kopaliny ilość srebra wyrażona średnia cena jednegokilograma Stawka podatku Wysokość podatku w zł5) w kilogramach4) srebra a b c d e     18. 19. 20. 21. Miedź     22. 23. 24. 25. Srebro Wysokość skumulowanej straty podatkowej, o której mowa w art. 10a ust. 1ustawy 26. Wysokośćodliczenia wynikającego z art. 10aust. 1ustawy 27. Podatek do zapłaty5) 28. Suma kwot z poz. 21i 25pomniejszona o kwotę z poz.27. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. KOP-MS 1 (1) /2 Dziennik Ustaw –3 – Poz. 1120 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. Składanie w postaci elektronicznej: www.puesc.gov.pl D. PODPIS PODATNIKA LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA     29. Imię 30. Nazwisko 31.Data wypełnienia deklaracji(dzień –miesiąc –rok) 32.Podpis podatnika lub osoby reprezentującej podatnika                 - -     33. Numer telefonu i adres e-mail podatnika lub osoby reprezentującej podatnika6) Objaśnienia         1) Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. –Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2020 r. poz. 1325, z późn. zm.).         2) Dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi.         3) Dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi.         4) W przypadku ton ilość podaje się z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, w przypadku kilogramów ilość podaje się z dokładnością do jednego kilograma.         5) Kwoty podatków zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych – zgodnie z art. 63 §1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa.         6) Pole nieobowiązkowe. Pouczenia W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie podatku z poz. 28 lub wpłacenia go w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r. poz. 1427, z późn. zm.). Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. KOP-MS 2 (1) /2

Składanie w postaci elektronicznej: www.puesc.gov.pl     1. Identyfikator podatkowy NIP podatnika 2. Nr dokumentu 3. Status KOP-RG DEKLARACJA W SPRAWIE PODATKU OD WYDOBYCIA NIEKTÓRYCH KOPALIN W ZAKRESIE ROPY NAFTOWEJ I GAZU ZIEMNEGO za     4. Miesiąc 5. Rok Podstawa prawna: Art. 14 ust. 1 pkt 1ustawy z dnia 2 marca 2012 r. o podatku od wydobycia niektórych kopalin (Dz. U. z 2020r. poz. 452),zwanej dalej „ustawą”. Termin składania: Do 25.dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym powstał obowiązek podatkowy. Miejsce składania: Urząd skarbowy, przy pomocy którego wykonuje swoje zadania naczelnikurzęduskarbowegowłaściwyze względu na: 1)adres siedziby podatnika–w przypadku osób prawnych albo jednostek organizacyjnych niemających osobowości prawnej, albo 2)miejsce zamieszkania podatnika –w przypadku osób fizycznych. Jeżeli właściwym organem podatkowym jest Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa-Śródmieście w Warszawie, to miejscem składania jest Trzeci Urząd Skarbowy Warszawa-Śródmieście w Warszawie. A. WŁAŚCIWY ORGAN I CEL SKŁADANIA DEKLARACJI     6. Naczelnik urzęduskarbowego     7. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat): ❑1. złożenie deklaracji ❑ 2. korekta deklaracji1) B. DANE PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE     8. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): (cid:3)(cid:3)(cid:3)❑1. podatnik niebędący osobą fizyczną ❑2. osoba fizyczna     9. Nazwa pełna2)/Nazwisko, pierwsze imię3) B.2. ADRES SIEDZIBY2)/ ADRES ZAMIESZKANIA3)     10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat     13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu     17. Miejscowość 18. Kod pocztowy C. OBLICZENIE WYSOKOŚCI PODATKU OD WYDOBYCIA NIEKTÓRYCH KOPALIN C.1. OBLICZENIE WYSOKOŚCI PODATKU W ZAKRESIE GAZU ZIEMNEGO Ilość gazu ziemnego Nazwa kopaliny w megaw wy ar ta oż go on da z i n a c h 4 ) Ś r e d zn ii e a m c n e en ga o gazu W ga art zo uś ć z iw ey md no eb gy ote 5)go Stawka podatku Wysokość podatku w zł6) a b c d e f Gaz ziemny, o którym mowa 19. 20. 21. 22. 23. w art. 7a ust. 6 pkt 1 ustawy Gaz ziemny, o którym mowa 24. 25. 26. 27. 28. w art. 7a ust. 6 pkt 2 ustawy Gaz ziemny, o którym mowa 29. 30. 31. 32. 33. w art. 7a ust. 8 ustawy Wysokość podatku w zakresie gazu ziemnego 34. Suma kwot z poz. 23, 28 i 33. KOP-RG 1 (1) /3 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. Składanie w postaci elektronicznej: www.puesc.gov.pl C.2. OBLICZENIE WYSOKOŚCI PODATKU W ZAKRESIE ROPY NAFTOWEJ Nazwa kopaliny wI ylo rś ać żoro np ay w n a toft no aw ce hj 7 ) Średn ni aa f tc oe wn ea j ropy Wa rort po yś ć n aw fy tod wo eb jy 5t )ej Stawka podatku Wysokość podatku w zł6) a b c d e f Ropa naftowa, o której mowa 35. 36. 37. 38. 39. w art. 7a ust. 7 pkt 1 ustawy Ropa naftowa, o której mowa 40. 41. 42. 43. 44. w art. 7a ust. 7 pkt 2 ustawy Ropa naftowa, o której mowa 45. 46. 47. 48. 49. w art. 7a ust. 8 ustawy Wysokość podatku w zakresieropy naftowej 50. Suma kwot z poz. 39, 44 i 49. D. WYSOKOŚĆ PODATKU OD WYDOBYCIA NIEKTÓRYCH KOPALIN PO UWZGLĘDNIENIU ZWOLNIEŃ I ODLICZEŃ Wysokość podatku po uwzględnieniu Nazwa kopaliny Wysokośćpodatku obliczona Wysokość zwolnienia od podatku na zwolnienia w zł6) odpowiednio w części C1.i C.2. podstawie art. 7b ustawy (od kwoty w kolumnie b należy odjąć kwotę z kolumny c) a b c d Gaz ziemny, o którym mowa 51. 52. 53. w art. 7a ust. 6 pkt 1 ustawy Gaz ziemny, o którym mowa 54. 55. 56. w art. 7a ust. 6 pkt 2 ustawy Gaz ziemny, o którym mowa 57. 58. 59. w art. 7a ust. 8 ustawy Wysokość podatku w zakresie gazuziemnegoogółempo uwzględnieniu zwolnienia 60. Suma kwot z poz. 53, 56 i 59. Ropa naftowa, o której mowa 61. 62. 63. w art. 7a ust. 7 pkt 1 ustawy Ropa naftowa,o której mowa 64. 65. 66. w art. 7a ust. 7 pkt 2 ustawy Ropa naftowa, o której mowa 67. 68. 69. w art. 7a ust. 8 ustawy Wysokość podatku w zakresieropynaftowejogółempo uwzględnieniu zwolnienia 70. Suma kwot z poz. 63, 66 i 69. Wysokość skumulowanej straty podatkowej, o której mowa w art. 10a ust.1 ustawy 71. Wysokośćodliczenia wynikającego z art. 10a ust.1 ustawy 72. Podatek do zapłaty6) 73. Suma kwot z poz. 60 i 70 pomniejszona o kwotę z poz. 72.Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. E. PODPIS PODATNIKA LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA     74. Imię 75. Nazwisko     76. Data wypełnienia deklaracji (dzień –miesiąc –rok) 77. Podpis podatnika lub osoby reprezentującej podatnika 7 8 . N u mer telefonu i adres e-mail podatnika lub osoby reprezentującej podatnika8) KOP-RG 2 (1) /3 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. Składanie w postaci elektronicznej: www.puesc.gov.pl Objaśnienia         1) Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2020 r. poz. 1325, z późn. zm.).         2) Dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi.         3) Dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi.         4) W przypadku megawatogodzin ilość podaje się z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.         5) Wartość wydobytego gazu ziemnego lub ropy naftowej wyraża się w złotych, zaokrąglając w górę z dokładnością do jednego złotego.         6) Kwoty podatków zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych – zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa.         7) W przypadku ton ilość podaje się z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.         8) Pole nieobowiązkowe. Pouczenia W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie podatku z poz. 73 lub wpłacenia go w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r. poz. 1427, z późn. zm.). Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. KOP-RG 3 (1) /3