i AMdmininiissttrraac ji Sz pdnriaaw 25 Wmaejaw 2n02ę1t rr.z (npoyzc. h98 4) i Administracji Załącznik nr 1

LUB COFNIĘCIU WIZY KRAJOWEJ WZÓR FORMULARZA, NA KTÓRYM WYDAJE SIĘ DECYZJĘ O UNIEWAŻNIENIU LUB COFNIĘCIU WIZY KRAJOWEJ DECYZJA O UNIEWAŻNIENIU LUB COFNIĘCIU WIZY KRAJOWEJ Szanowna Pani / Szanowny Panie! Oznaczenie strony: ……………………………………………………………………………………… (nazwisko(-ka), imię (imiona)) ………………………………………………………………………………………. (data urodzenia, obywatelstwo) Konsul RP w …………………………...........................……………...……………………. (oznaczenie konsula) Minister Spraw Zagranicznych Komendant oddziału Straży Granicznej ………………………………………....………………...… Komendant placówki Straży Granicznej ………….…………………………………………………. przeanalizował Pani/Pana wizę krajową o numerze …………………… wydaną ………..................………....….…… (dzień/miesiąc/rok) i postanowił: unieważnić wizę krajową; cofnąć wizę krajową. Podstawy prawne: ………………………………………………………………………………………………………….... 1 Dziennik Ustaw –3 – Poz. 984 DDeeccyyzzjjaa zzoossttaałłaa wwyyddaannaa zz nnaassttęęppuujjąącceeggoo((--ccyycchh)) ppoowwoodduu((--ddóóww)):: PPrrzzeessłłaannkkii ooggóóllnnee ooddnnoosszząąccee ssiięę ddoo uunniieewwaażżnniieenniiaa wwiizzyy kkrraajjoowweejj,, kkttóórree zzaacchhooddzziiłłyy ww cchhwwiillii wwyyddaanniiaa wwiizzyy:: 11)) oobboowwiiąązzyywwaałł wwppiiss PPaannii//PPaannaa ddaannyycchh ddoo wwyykkaazzuu ccuuddzzoozziieemmccóóww,, kkttóórryycchh ppoobbyytt nnaa tteerryyttoorriiuumm RRzzeecczzyyppoossppoolliitteejj PPoollsskkiieejj jjeesstt nniieeppoożżąąddaannyy;; 22)) PPaannii//PPaannaa ddaannee zznnaajjddoowwaałłyy ssiięę ww SSyysstteemmiiee IInnffoorrmmaaccyyjjnnyymm SScchheennggeenn ((SSIISS)) ddoo cceellóóww ooddmmoowwyy wwjjaazzdduu;; ddaannee ttee zzoossttaałłyy wwpprroowwaaddzzoonnee pprrzzeezz ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................;; ((ppooddaaćć ppaańńsstwtwoo c czzłołonnkkoowwsskkieie)) 33)) nniiee ppoossiiaaddaałłaa PPaannii // nniiee ppoossiiaaddaałł PPaann wwyyssttaarrcczzaajjąąccyycchh śśrrooddkkóóww ffiinnaannssoowwyycchh nnaa cczzaass ttrrwwaanniiaa ppllaannoowwaanneeggoo ppoobbyyttuu nnaa tteerryyttoorriiuumm RRzzeecczzyyppoossppoolliitteejj PPoollsskkiieejj oorraazz nnaa ppooddrróóżż ppoowwrroottnnąą ddoo ppaańńssttwwaa ppoocchhooddzzeenniiaa lluubb zzaammiieesszzkkaanniiaa aallbboo nnaa ttrraannzzyytt ddoo ppaańńssttwwaa ttrrzzeecciieeggoo,, kkttóórree uuddzziieellii ppoozzwwoolleenniiaa nnaa wwjjaazzdd,, lluubb mmoożżlliiwwoośśccii uuzzyysskkaanniiaa ttaakkiicchh śśrrooddkkóóww zzggooddnniiee zz pprraawweemm;; 44)) nniiee ppoossiiaaddaałłaa PPaannii // nniiee ppoossiiaaddaałł PPaann uubbeezzppiieecczzeenniiaa zzddrroowwoottnneeggoo lluubb ppooddrróóżżnneeggoo uubbeezzppiieecczzeenniiaa mmeeddyycczznneeggoo,, oo kkttóórryymm mmoowwaa ww aarrtt.. 2255 uusstt.. 11 ppkktt 22 lliitt.. aa uussttaawwyy zz ddnniiaa 1122 ggrruuddnniiaa 22001133 rr.. oo ccuuddzzoozziieemmccaacchh;; 55)) wwyymmaaggaałłyy tteeggoo wwzzggllęęddyy oobbrroonnnnoośśccii lluubb bbeezzppiieecczzeeńńssttwwaa ppaańńssttwwaa lluubb oocchhrroonnyy bbeezzppiieecczzeeńńssttwwaa ii ppoorrzząąddkkuu ppuubblliicczznneeggoo lluubb iinntteerreess RRzzeecczzyyppoossppoolliitteejj PPoollsskkiieejj;; 66)) ww ppoossttęęppoowwaanniiuu ww sspprraawwiiee wwyyddaanniiaa wwiizzyy kkrraajjoowweejj zzłłoożżyyłłaa PPaannii // zzłłoożżyyłł PPaann wwnniioosseekk zzaawwiieerraajjąąccyy nniieepprraawwddzziiwwee ddaannee oossoobboowwee lluubb ffaałłsszzyywwee iinnffoorrmmaaccjjee lluubb ddoołłąącczzyyłłaa PPaannii // ddoołłąącczzyyłł PPaann ddoo nniieeggoo ddookkuummeennttyy zzaawwiieerraajjąąccee ttaakkiiee ddaannee lluubb iinnffoorrmmaaccjjee;; 77)) ww ppoossttęęppoowwaanniiuu ww sspprraawwiiee wwyyddaanniiaa wwiizzyy kkrraajjoowweejj zzeezznnaałłaa PPaannii // zzeezznnaałł PPaann nniieepprraawwddęę lluubb zzaattaaiiłłaa PPaannii // zzaattaaiiłł PPaann pprraawwddęę aallbboo ppooddrroobbiiłłaa PPaannii // ppooddrroobbiiłł PPaann lluubb pprrzzeerroobbiiłłaa PPaannii // pprrzzeerroobbiiłł PPaann ddookkuummeenntt ww cceelluu uużżyycciiaa ggoo jjaakkoo aauutteennttyycczznneeggoo,, lluubb uużżyywwaałłaa PPaannii // uużżyywwaałł PPaann ttaakkiieeggoo ddookkuummeennttuu jjaakkoo aauutteennttyycczznneeggoo;; 88)) nniiee uuzzaassaaddnniiłłaa PPaannii // nniiee uuzzaassaaddnniiłł PPaann cceelluu lluubb wwaarruunnkkóóww ppllaannoowwaanneeggoo ppoobbyyttuu;; 99)) zzaacchhooddzziiłłyy uuzzaassaaddnniioonnee wwąąttpplliiwwoośśccii ccoo ddoo PPaannii//PPaannaa zzaammiiaarruu ooppuusszzcczzeenniiaa tteerryyttoorriiuumm RRzzeecczzyyppoossppoolliitteejj PPoollsskkiieejj pprrzzeedd uuppłłyywweemm tteerrmmiinnuu wwaażżnnoośśccii wwiizzyy;; 1100)) zzaacchhooddzziiłłyy uuzzaassaaddnniioonnee wwąąttpplliiwwoośśccii ccoo ddoo wwiiaarryyggooddnnoośśccii zzłłoożżoonnyycchh pprrzzeezz PPaanniiąą//PPaannaa oośśwwiiaaddcczzeeńń ooddnnoośśnniiee ddoo cceelluu PPaannii//PPaannaa ppoobbyyttuu nnaa tteerryyttoorriiuumm RRzzeecczzyyppoossppoolliitteejj PPoollsskkiieejj zz uuwwaaggii nnaa ddoossttęęppnnee oorrggaannoowwii ddoowwooddyy lluubb oobbiieekkttyywwnnee ookkoolliicczznnoośśccii wwsskkaazzuujjąąccee nnaa ttoo,, żżee cceell ppoobbyyttuu mmóóggłłbbyy bbyyćć iinnnnyy nniiżż ddeekkllaarroowwaannyy.. 22 Dziennik Ustaw –4 – Poz. 984 Przesłanki dodatkowe odnoszące się do unieważnienia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, z adnotacją „student” (oprócz przesłanek unieważnienia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–8 oraz 10), które zachodziły w chwili wydania wizy:         11) jednostka prowadząca studia, która podlega obowiązkowi zatwierdzenia, nie została zatwierdzona przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych na podstawie art. 144 ust. 4–14 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach albo w stosunku do jednostki prowadzącej studia, która nie podlega obowiązkowi zatwierdzenia, została wydana decyzja o zakazie przyjmowania cudzoziemców, o której mowa w art. 144a ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;         12) nie przedłożyła Pani / nie przedłożył Pan zaświadczenia jednostki prowadzącej studia o przyjęciu na studia lub o kontynuacji studiów, o którym mowa w art. 144 ust. 1 pkt 1 lit. a oraz w art. 148a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;         13) jednostka prowadząca studia działała głównie w celu ułatwiania studentom lub doktorantom niezgodnego z prawem wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;         14) ubiegała się Pani / ubiegał się Pan o wydanie kolejnej wizy krajowej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, z adnotacją „student”, i okoliczności sprawy wskazywały, że poprzedzająca ją wiza była wykorzystana w innym celu niż cel, w jakim została wydana;         15) nie posiadała Pani / nie posiadał Pan wystarczających środków finansowych na pokrycie kosztów studiów;         16) nie przedłożyła Pani / nie przedłożył Pan dowodu uiszczenia opłaty w przypadku podejmowania lub kontynuacji studiów odpłatnych;         17) ubiegała się Pani / ubiegał się Pan o wydanie kolejnej wizy krajowej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, z adnotacją „student”, a została Pani skreślona / został Pan skreślony z listy studentów lub doktorantów. Przesłanki dodatkowe odnoszące się do unieważnienia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek unieważnienia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–8 oraz 10), które zachodziły w chwili wydania wizy:         18) jednostka naukowa mająca siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nie została zatwierdzona przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych na podstawie przepisów art. 151 ust. 4–5 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;         19) nie przedłożyła Pani / nie przedłożył Pan umowy o przyjęciu cudzoziemca w celu prowadzenia badań naukowych lub prac rozwojowych, o której mowa w art. 151 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;         20) jednostka naukowa działała głównie w celu ułatwiania naukowcom niezgodnego z prawem wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 3 Dziennik Ustaw –5 – Poz. 984         21) ubiegała się Pani / ubiegał się Pan o wydanie kolejnej wizy krajowej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, i okoliczności sprawy wskazywały, że poprzedzająca ją wiza była wykorzystana w innym celu niż cel, w jakim została wydana;         22) nie posiadała Pani / nie posiadał Pan pisemnego oświadczenia jednostki naukowej, o którym mowa w art. 151 ust. 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach. Przesłanki dodatkowe odnoszące się do unieważnienia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 13a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek unieważnienia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–8 oraz 10), które zachodziły w chwili wydania wizy:         23) organizator stażu nie został zatwierdzony przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych na podstawie art. 157a ust. 6–15 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;         24) nie zawarła Pani / nie zawarł Pan umowy, na podstawie której miała Pani / miał Pan odbywać staż, o której mowa w art. 157a ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;         25) organizator stażu działał głównie w celu ułatwiania stażystom niezgodnego z prawem wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;         26) ubiegała się Pani / ubiegał się Pan o wydanie kolejnej wizy krajowej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 13a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, i okoliczności sprawy wskazywały, że poprzedzająca ją wiza była wykorzystana w innym celu niż cel, w jakim została wydana;         27) nie posiadała Pani / nie posiadał Pan wystarczających środków finansowych na pokrycie kosztów odbywania stażu;         28) nie posiadała Pani / nie posiadał Pan pisemnego oświadczenia organizatora stażu, o którym mowa w art. 157a ust. 1 pkt 1 lit. e ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;         29) nie miała Pani / nie miał Pan zapewnionego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej miejsca zamieszkania;         30) zachodziły okoliczności, o których mowa w art. 65 ust. 1d pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;         31) nie przedstawiła Pani / nie przedstawił Pan dokumentu potwierdzającego ukończenie studiów wyższych w ciągu 2 lat bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku lub dokumentu potwierdzającego odbywanie poza granicami Unii Europejskiej studiów wyższych;         32) celem Pani/Pana pobytu było odbycie stażu, który nie był adekwatny do dziedziny i poziomu ukończonych lub odbywanych studiów;         33) nie ukończyła Pani / nie ukończył Pan kursu języka polskiego lub innego języka, w którym odbywa się staż, lub nie odbywała Pani / nie odbywał Pan takiego kursu na poziomie biegłości językowej niezbędnym do odbywania stażu. 4 Dziennik Ustaw –6 – Poz. 984 Przesłanki dodatkowe odnoszące się do unieważnienia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 13b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek unieważnienia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–8 oraz 10), które zachodziły w chwili wydania wizy:         34) jednostka organizacyjna, na rzecz której miała Pani / miał Pan wykonywać świadczenia jako wolontariusz, nie została zatwierdzona przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych na podstawie art. 157g ust. 5–14 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;         35) nie zawarła Pani / nie zawarł Pan umowy, o której mowa w art. 157g ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, na podstawie której miała Pani / miał Pan wykonywać świadczenia jako wolontariusz;         36) jednostka organizacyjna, na rzecz której Pani wykonywała lub zamierzała wykonywać / Pan wykonywał lub zamierzał wykonywać świadczenia jako wolontariusz, działała głównie w celu ułatwiania wolontariuszom niezgodnego z prawem wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;         37) ubiegała się Pani / ubiegał się Pan o wydanie kolejnej wizy krajowej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 13b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, i okoliczności sprawy wskazywały, że poprzedzająca ją wiza była wykorzystana w innym celu niż cel, w jakim została wydana;         38) nie miała Pani / nie miał Pan zapewnionego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej miejsca zamieszkania;         39) zachodziły okoliczności, o których mowa w art. 65 ust. 1e pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach. Przesłanki ogólne odnoszące się do cofnięcia wizy krajowej:         1) obowiązuje wpis Pani/Pana danych do wykazu cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany;         2) nie posiada Pani/Pan wystarczających środków finansowych na czas trwania planowanego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na podróż powrotną do państwa pochodzenia lub zamieszkania albo na tranzyt do państwa trzeciego, które udzieli pozwolenia na wjazd, lub możliwości uzyskania takich środków zgodnie z prawem;         3) nie posiada Pani/Pan ubezpieczenia zdrowotnego lub podróżnego ubezpieczenia medycznego, októrym mowa w art. 25 ust. 1 pkt 2 lit. a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;         4) wymagają tego względy obronności lub bezpieczeństwa państwa lub ochrony bezpieczeństwa i porządku publicznego lub interes Rzeczypospolitej Polskiej;         5) w postępowaniu w sprawie wydania wizy krajowej złożyła Pani / złożył Pan wniosek zawierający nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje lub dołączyła Pani / dołączył Pan do niego dokumenty zawierające takie dane lub informacje;         6) w postępowaniu w sprawie wydania wizy krajowej zeznała Pani / zeznał Pan nieprawdę lub zataiła Pani / zataił Pan prawdę albo podrobiła Pani / podrobił Pan lub przerobiła Pani / przerobił Pan dokument w celu użycia go jako autentycznego, lub używała Pani / używał Pan takiego dokumentu jako autentycznego; 5 Dziennik Ustaw –7 – Poz. 984         7) nie uzasadniła Pani / nie uzasadnił Pan celu lub warunków planowanego pobytu;         8) zachodzą uzasadnione wątpliwości co do Pani/Pana zamiaru opuszczenia terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przed upływem terminu ważności wizy;         9) zachodzą uzasadnione wątpliwości co do wiarygodności złożonych przez Panią/Pana oświadczeń odnośnie do celu Pani/Pana pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z uwagi na dostępne organowi dowody lub obiektywne okoliczności wskazujące na to, że cel pobytu mógłby być inny niż deklarowany;         10) o cofnięcie wizy krajowej wystąpił jej posiadacz. Przesłanki dodatkowe odnoszące się do cofnięcia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, z adnotacją „student” (oprócz przesłanek cofnięcia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–7 oraz 9 i 10):         11) ustał cel pobytu, który był powodem wydania tej wizy;         12) przestała Pani / przestał Pan spełniać wymogi wydania wizy ze względu na deklarowany cel pobytu;         13) okoliczności sprawy wskazują, że wiza krajowa była wykorzystana w innym celu niż cel, w jakim została wydana;         14) wymagają tego zobowiązania wynikające z postanowień ratyfikowanych umów międzynarodowych obowiązujących Rzeczpospolitą Polską;         15) podlegając obowiązkowi leczenia na podstawie art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, nie wyraziła Pani / nie wyraził Pan zgody na to leczenie;         16) jednostka prowadząca studia działa głównie w celu ułatwiania studentom lub doktorantom niezgodnego z prawem wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Przesłanki dodatkowe odnoszące się do cofnięcia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek cofnięcia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–7 oraz 9 i 10):         17) ustał cel pobytu, który był powodem wydania tej wizy;         18) przestała Pani / przestał Pan spełniać wymogi wydania wizy ze względu na deklarowany cel pobytu;         19) okoliczności sprawy wskazują, że wiza krajowa była wykorzystana w innym celu niż cel, w jakim została wydana;         20) wymagają tego zobowiązania wynikające z postanowień ratyfikowanych umów międzynarodowych obowiązujących Rzeczpospolitą Polską; 6 Dziennik Ustaw –8 – Poz. 984         21) podlegając obowiązkowi leczenia na podstawie art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r.         21) podlegając obowiązkowi leczenia na podstawie art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. ozapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, nie wyraziła Pani / nie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, nie wyraziła Pani / nie wyraził Pan zgody na toleczenie; wyraził Pan zgody na to leczenie;         22) jednostka naukowa działa głównie w celu ułatwiania naukowcom niezgodnego z prawem         22) jednostka naukowa działa głównie w celu ułatwiania naukowcom niezgodnego z prawem wjazdulub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Przesłanki dodatkowe odnoszące się do cofnięcia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa Przesłanki dodatkowe odnoszące się do cofnięcia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa w art. 60 ust.1 pkt 13a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek w art. 60 ust. 1 pkt 13a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek cofnięcia wizy krajowejwymienionych w pkt1–7oraz 9i 10): cofnięcia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–7 oraz 9 i 10):         23) ustał cel pobytu, który był powodem wydania tej wizy;         23) ustał cel pobytu, który był powodem wydania tej wizy;         24) przestała Pani / przestał Pan spełniać wymogi wydania wizy ze względu na deklarowany cel         24) przestała Pani / przestał Pan spełniać wymogi wydania wizy ze względu na deklarowany cel pobytu; pobytu;         25) okoliczności sprawy wskazują, że wiza krajowa była wykorzystana w innym celu niż cel,         25) okoliczności sprawy wskazują, że wiza krajowa była wykorzystana w innym celu niż cel, wjakimzostała wydana; w jakim została wydana;         26) wymagają tego zobowiązania wynikające z postanowień ratyfikowanych umów         26) wymagają tego zobowiązania wynikające z postanowień ratyfikowanych umów międzynarodowych obowiązujących Rzeczpospolitą Polską; międzynarodowych obowiązujących Rzeczpospolitą Polską;         27) podlegając obowiązkowi leczenia na podstawie art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r.         27) podlegając obowiązkowi leczenia na podstawie art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. ozapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, nie wyraziła Pani / nie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, nie wyraziła Pani / nie wyraził Pan zgody na toleczenie; wyraził Pan zgody na to leczenie;         28) organizator stażu działa głównie w celu ułatwiania stażystom niezgodnego z prawem wjazdu         28) organizator stażu działa głównie w celu ułatwiania stażystom niezgodnego z prawem wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;         29) zachodzą okoliczności, októrych mowa wart. 90 ust. 1c pkt6 lub 7ustawyzdnia 12grudnia         29) zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 90 ust. 1c pkt 6 lub 7 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach. 2013 r. o cudzoziemcach. Przesłanki dodatkowe odnoszące się do cofnięcia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa Przesłanki dodatkowe odnoszące się do cofnięcia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa w art. 60 ust.1 pkt 13b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek w art. 60 ust. 1 pkt 13b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek cofnięcia wizy krajowejwymienionych w pkt1–7oraz 9i 10): cofnięcia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–7 oraz 9 i 10):         30) ustał cel pobytu, który był powodem wydania tej wizy;         30) ustał cel pobytu, który był powodem wydania tej wizy;         31) przestała Pani / przestał Pan spełniać wymogi wydania wizy ze względu na deklarowany cel         31) przestała Pani / przestał Pan spełniać wymogi wydania wizy ze względu na deklarowany cel pobytu; pobytu;         32) okoliczności sprawy wskazują, że wiza krajowa była wykorzystana w innym celu niż cel,         32) okoliczności sprawy wskazują, że wiza krajowa była wykorzystana w innym celu niż cel, wjakimzostała wydana; w jakim została wydana;         33) wymagają tego zobowiązania wynikające z postanowień ratyfikowanych umów         33) wymagają tego zobowiązania wynikające z postanowień ratyfikowanych umów międzynarodowych obowiązujących Rzeczpospolitą Polską; międzynarodowych obowiązujących Rzeczpospolitą Polską; 7 7 Dziennik Ustaw –9 – Poz. 984         34) podlegając obowiązkowi leczenia na podstawie art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r.         34) podlegając obowiązkowi leczenia na podstawie art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. ozapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, nie wyraziła Pani / nie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, nie wyraziła Pani / nie wyraził Pan zgody na toleczenie; wyraził Pan zgody na to leczenie;         35) jednostka organizacyjna, na rzecz której wykonuje Pani/Pan lub zamierza wykonywać         35) jednostka organizacyjna, na rzecz której wykonuje Pani/Pan lub zamierza wykonywać świadczenia jako wolontariusz, działa głównie w celu ułatwiania wolontariuszom świadczenia jako wolontariusz, działa głównie w celu ułatwiania wolontariuszom niezgodnegozprawemwjazdulub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; niezgodnego z prawem wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;         36) zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 90 ust. 1d pkt 6 lub 7 ustawyz dnia 12grudnia         36) zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 90 ust. 1d pkt 6 lub 7 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach. 2013 r. o cudzoziemcach. Pouczenie: Pouczenie: Oddecyzjiwydanejprzezkonsulalub Ministra Spraw Zagranicznychprzysługujewnioseko ponowne Od decyzji wydanej przez konsula lub Ministra Spraw Zagranicznych przysługuje wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez ten organ. Wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy składa się w terminie rozpatrzenie sprawy przez ten organ. Wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy składa się w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji ounieważnieniu/cofnięciu wizykrajowej, bezpośrednio do organu, 14 dni od dnia doręczenia decyzji o unieważnieniu/cofnięciu wizy krajowej, bezpośrednio do organu, który wydał decyzję. który wydał decyzję. Od decyzji wydanej przez komendanta oddziału Straży Granicznej lub komendanta placówki Straży Od decyzji wydanej przez komendanta oddziału Straży Granicznej lub komendanta placówki Straży GranicznejprzysługujeodwołaniedoKomendantaGłównegoStrażyGranicznej.Odwołaniewnosisię Granicznej przysługuje odwołanie do Komendanta Głównego Straży Granicznej. Odwołanie wnosi się za pośrednictwemorganu, którywydałdecyzję, wterminie 14dnioddniadoręczeniadecyzjistronie, za pośrednictwem organu, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji stronie, agdy decyzja została ogłoszona ustnie – od dnia jej ogłoszenia stronie. W trakcie biegu terminu do a gdy decyzja została ogłoszona ustnie – od dnia jej ogłoszenia stronie. W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania wobec organu wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania wobec organu administracji publicznej, który wydał decyzję. Decyzja staje się ostateczna i prawomocna z dniem administracji publicznej, który wydał decyzję. Decyzja staje się ostateczna i prawomocna z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania. W przypadku zrzeczenia się prawa do odwołania od odwołania przez ostatnią ze stron postępowania. W przypadku zrzeczenia się prawa do odwołania od decyzji nie przysługuje skarga do sądu administracyjnego. decyzji nie przysługuje skarga do sądu administracyjnego. ................................................................. ................................................................. ................................................................. ................................................................. (miejsce i data wydania decyzji) (podpis pracownika działającego w imieniu Ministra (miejscei data wydania decyzji) (podpis pracownikadziałającegowimieniuMinistra Spraw Zagranicznych z podaniem imienia i nazwiska SprawZagranicznychzpodaniemimienia inazwiska oraz zajmowanego stanowiska / podpis urzędnika oraz zajmowanegostanowiska /podpisurzędnika konsularnego z podaniem imienia i nazwiska konsularnegozpodaniemimienia inazwiska oraz zajmowanego stanowiska / pieczęć imienna oraz zajmowanegostanowiska/pieczęćimienna i podpis komendanta placówki Straży Granicznej ipodpiskomendantaplacówki StrażyGranicznej lub komendanta oddziału Straży Granicznej, lubkomendanta oddziałuStrażyGranicznej, lub działającego z jego upoważnienia funkcjonariusza lubdziałającegozjegoupoważnienia funkcjonariusza lub pracownika) lubpracownika) ................................................................. ................................................................. (okrągła pieczęć urzędowa organu) (okrągła pieczęć urzędowaorganu) 8 8 Dziennik Ustaw –10 – Poz. 984

DWWEZZCÓÓYRRZ F JFOIORORM UMUNULIALERAWZRAAZŻ, ANN,A INE KANT IKÓURT LYÓUMRBY W CMYO DWFANYJIEDĘ SCAIIJĘUE D SWEICĘIZY DYZE JSĘCC YOH ZUEJTNĘR GOZEY UNMT LARUNZBIYUMW WAI ZMNYOI UCK YWR AD MJEOCOWYCZEYJJI DECYZJIOPOO U UNRNIOEIZWEPWAAŻATNRŻINEZNEIEINUNI UILUU W BL NUCIBOO FCSNKOIĘUFCN OIIUĘ P WCOIINUZOYW WSICZNHYEE SNRCGOHEZNEPN ALGUTREBN ZWE LINZUYIBE K SWRPAIRZJAYOWW KYERJA JOWEJ PORPOO ZRPOAZPTARTZREZNEINUI UW WNNIOIOSSKKUU O O PPOONNOOWWNNEE R ROOZZPPAATRTZREZNEINE ISEP SRPARWAYWY DECYZJA O UTRZYMANIU W MOCY DECYZJIOUNIEWAŻNIENIU/COFNIĘCIU1) DECYZJA O UTRZYMWAINZIYU SWC HMEONCGYE NDE/ CWYIZZJYI KOR UANJIOEWWEAJŻ1)NIENIU/COFNIĘCIU1) WIZY SCHENGEN / WIZY KRAJOWEJ1) Szanowna Pani/Szanowny Panie! Szanowna Pani / Szanowny Panie! Oznaczeniestrony: …… ………………………………………………………………………… Oznaczenie strony: ……………………(na…zw…isko…(-k…a),i…mię… (im…ion…a))…………………………………… (nazwisko(-ka), imię (imiona)) ………………………………………………………………………………. ……………………(dat…a u…rodz…eni…a,o…byw…ate…lstw…o)……………………………………. (data urodzenia, obywatelstwo) Konsul RP w ……………………………………………………………….…………………. Konsul RP w ………………………………(…ozn…acze…nie… kon…sula…) ……………….…………………. (oznaczenie konsula) Minister Spraw Zagranicznych Minister Spraw Zagranicznych przeanalizował Pani/Pana wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy od decyzji p or uz nea ien wal ai żz no iw enał i u/coP fna in ęi c/P iua1n)a w izyw Sn ci ho es ne gk e n/o w izyp ko ran jo ow wn ee j1 )o nro uz mp ea rt zr eze …nie … …s ..p …ra …wy … …o …d ……de …cy …zj .i o unieważnieniu/cofnięciu1) wizy Schengen / wizy krajowej1) o numerze ………..………………………. wydanej …………………………………… wydanej …………………………………… dotyczącejwizy…………………………………………………………….…………………………… dotyczącej wizy …………………………(n…um…eri… dat…a w…yda…nia… wiz…y)…………….…………………………… (numer i data wydania wizy) ina podstawie…………………………………………………………………………………………… i na podstawie ……………………………………(p…oda…ćp…ods…taw…ępr…aw…ną)…………………………………… (podać podstawę prawną) ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. postanowiłutrzymać wmocytędecyzję. postanowił utrzymać w mocy tę decyzję. Decyzja została wydana znastępującego(-cych) p owodu(-dów): Decyzja została wydana z następującego(-cych) powodu(-dów): …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… U zasadnienie:2) Uzasadnienie:2) 1 1 Dziennik Ustaw –11 – Poz. 984 Pouczenie:3) Pouczenie:3) …………………………….……… ………………………………………………… …………………………….……… ………………………………………………… (miejscei data wydania decyzji) (podpis pracownikadziałającegowimieniuMinistra Spraw (miejsce i data wydania decyzji) (podpis pracownika działającego w imieniu Ministra Spraw Zagranicznychzpodaniemimieniai nazwiska Zagranicznych z podaniem imienia i nazwiska orazzajmowanegostanowiska/ podpis urzędnikakonsularnego oraz zajmowanego stanowiska / podpis urzędnika konsularnego z podaniem imienia inazwiska oraz zajmowanegostanowiska) z podaniem imienia i nazwiska oraz zajmowanego stanowiska) …….………………………………… …….………………………………… (okrągła pieczęćurzędowa) (okrągła pieczęć urzędowa) 1)         1) Niepotrzebneskreślić. Niepotrzebne skreślić.         2) Uzasadnienie obejmujące wskazanie istotnych faktów odnoszących się do powodów unieważnienia lub cofnięcia wizy         2) Uzasadnienie obejmujące wskazanie istotnych faktów odnoszących się do powodów unieważnienia lub cofnięcia wizy należypodaćwprzypadkuutrzymaniawmocydecyzjio unieważnieniu lub cofnięciuwizySchengen. 3n)al Weży p p rzo yd pać a dw k up r uz ty rp za yd mk au n u iatrz wym ma on ci ya w de m cyo zc jiy od e uc ny iz ej wi o a żu nn ii ee nw iuaż ln ui be n ci ou f nlu ięb c c iuof wni ię zc yiu S w chiz ey n gS ec nh e pn og de an ć. pouczenieo następującej         3) W przypadku utrzymania w mocy decyzji o unieważnieniu lub cofnięciu wizy Schengen podać pouczenie o następującej treści:„Od niniejszejdecyzjiprzysługujeprawo wniesieniaskargido sądu administracyjnego, zgodnie z art. 50 wzw. zart. 5 treści: „Od niniejszej decyzji przysługuje prawo wniesienia skargi do sądu administracyjnego, zgodnie z art. 50 w zw. z art. 5 pkt 4 lit. a oraz art. 13 § 2a ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi pkt 4 lit. a oraz art. 13 § 2a ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z2019 r. poz. 2325, z późn. zm.). Skargę wnosi się wterminie 30 dni od dniadoręczenia niniejszej decyzji za (Dz. U. z 2019 r. poz. 2325, z późn. zm.). Skargę wnosi się w terminie 30 dni od dnia doręczenia niniejszej decyzji za pośrednictwem organu, który wydał decyzję. Wysokość wpisu od skargi do sądu administracyjnego wynosi 300 PLN. pośrednictwem organu, który wydał decyzję. Wysokość wpisu od skargi do sądu administracyjnego wynosi 300 PLN. 2 2