Zazłą dcnzian i4k m daorc rao 2z0p2o1r rz. ą(pdozze.n 4i2a9 ) Ministra Zdrowia WZÓR WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ UDZIELONYCH NA TERYTORIUM INNEGO NIŻ RZECZPOSPOLITA POLSKA PAŃSTWA PREZES CZŁONKOWSKIEGO UNII EUROPEJSKIEJ LUB NARODOWEGO EUROPEJSKIEGO OBSZARU GOSPODARCZEGO – NA FUNDUSZU ZDROWIA PODSTAWIE ART. 42b USTAWY Z DNIA 27 SIERPNIA 2004 r. O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH UWAGA:  Wniosek składany w postaci papierowej należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami.  Wniosek w postaci elektronicznej jest składany w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym. CZĘŚĆ 1 – WYPEŁNIANA PRZEZ NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA (NFZ) Data wpływu wniosku i podpis osoby przyjmującej wniosek: Nr wniosku: ………………………………………………………………………………….……… ………………………………… CZĘŚĆ 2 – WYPEŁNIANA PRZEZ WNIOSKODAWCĘ     1. Dane osoby, której dotyczy wniosek* Nazwisko Imię (imiona) 1.1 1.2 Numer 1.3 Data urodzenia (dd-mm-rrrr) - - 1.4 PESEL Adres miejsca zamieszkania: Państwo Miejscowość Kod pocztowy 1.5 Ulica Nr domu Nr lokalu Adres do korespondencji (uzupełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres miejsca zamieszkania): Państwo Miejscowość Kod pocztowy 1.6 Ulica Nr domu Nr lokalu Rodzaj dokumentu potwierdzającego Seria i numer dokumentu potwierdzającego Numer telefonu** 1.7 tożsamość (zaznaczyć właściwe) 1.8 tożsamość 1.9  Dowód osobisty  Paszport  Inny 1.10 Adres poczty elektronicznej**     2. Dane przedstawiciela ustawowego (jeżeli wniosek składa przedstawiciel)* Nazwisko Imię (imiona) 2.1 2.2 Numer 2.3 Data urodzenia (dd-mm-rrrr) - - 2.4 PESEL Adres miejsca zamieszkania: Państwo Miejscowość Kod pocztowy 2.5 Ulica Nr domu Nr lokalu Adres do korespondencji (uzupełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres miejsca zamieszkania): Państwo Miejscowość Kod pocztowy 2.6 Ulica Nr domu Nr lokalu Rodzaj dokumentu potwierdzającego Seria i numer dokumentu potwierdzającego Numer telefonu** 2.7 tożsamość (zaznaczyć właściwe) 2.8 tożsamość 2.9  Dowód osobisty  Paszport  Inny 2.10 Adres poczty elektronicznej**     3. Termin i państwo udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej (należy wypełnić wszystkie pola) Świadczenie zostało udzielone w terminie Państwo 3.1 3.2 od …………………… do …………………… …………………………………………………………………     4. Informacja dotycząca decyzji w sprawie udzielenia uprzedniej zgody przez Prezesa NFZ Czy świadczenie, którego dotyczy wniosek, zostało uzyskane na podstawie uprzedniej zgody Prezesa NFZ? 4.1  TAK  NIE (zaznaczyć właściwe) W przypadku zaznaczenia „TAK” należy podać numer decyzji: ………………………………     5. Dodatkowe informacje Za świadczenia wskazane w przedstawionych rachunkach zapłacono łącznie kwotę: 5.1 ……………………………… w walucie …..…………     6. Do wniosku załączam następujące dokumenty*** (zaznaczyć właściwe) Poz. Rodzaj dokumentu Liczba Poz. Rodzaj dokumentu Liczba  oryginał lub kopia zlecenia na wyroby 6.1  oryginał rachunku 6.6 medyczne  oryginał lub kopia zlecenia na przejazd 6.2  oryginał potwierdzenia zapłaty 6.7 środkami transportu sanitarnego  zaświadczenie świadczeniodawcy 6.3  oryginał lub kopia skierowania 6.8 potwierdzające zakwalifikowanie do programu lekowego  oryginał lub kopia potwierdzonego 6.4 6.9  inne dokumenty medyczne skierowania na leczenie uzdrowiskowe  tłumaczenia dokumentów (w przypadku gdy 6.5  oryginał lub kopia recepty 6.10 dokumenty, o których mowa w pkt 6.1–6.7 i 6.9, są sporządzone w języku obcym) 6.5.1 klucz dostępu do recepty lub pakietu recept:****     7. Preferowany sposób otrzymania zwrotu kosztów (zaznaczyć właściwe)  Na rachunek bankowy 7.1  w Rzeczypospolitej Polskiej: Nr rachunku:  poza Rzecząpospolitą Polską: IBAN/Numer rachunku Kod BIC/SWIFT: Dane posiadacza rachunku bankowego (uzupełnić w przypadku, gdy są inne niż dane Wnioskodawcy): Imię Nazwisko Adres  Przekazem pocztowym na wskazany poniżej adres: 7.2 * Pola 1.3, 1.7, 1.8, 2.3, 2.7 i 2.8 należy wypełnić tylko w razie braku numeru PESEL. ** Wypełnić w przypadku posiadania. *** Obowiązek przedłożenia oryginałów dokumentów nie dotyczy sytuacji, gdy wniosek jest składany w postaci elektro- nicznej. W tym przypadku załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo. **** Zamiast załączania kopii recepty należy podać klucz dostępu do recepty lub pakietu recept składający się z 44 cyfr – w przypadku, gdy recepta transgraniczna została wystawiona w postaci elektronicznej. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.* Miejscowość: ........................................................... Data: ………………………… (dd/mm/rr) Czytelny podpis osoby składającej wniosek w postaci papierowej: ……………………………………………………… Kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany osoby składającej wniosek w postaci elektronicznej: * Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 i 1517).