Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy WZÓR WZÓR WNIOSEK o wydanie odrębnej decyzji o zatwierdzeniu projektu zagospodarowania działki lub terenu lub projektu architektoniczno-budowlanego (PB-6) Podstawa prawna: Art. 34 ust. 5 i 5a w zw. z art. 32 i art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).     1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ Nazwa: …………………………………………………………………………………………………... 2.1. DANE INWESTORA1) Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ……… Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Email (nieobowiązkowo): ……………………………………………………………………………… Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….…………………………………. 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ……… Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): …………..………………………………….…………………………………     3. DANE PEŁNOMOCNIKA1) Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. □ □ pełnomocnik pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………… Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ……… Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………………………………………….. Email (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….………………………………….     4. RODZAJ ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO Należy wskazać właściwe. Jeżeli zamierzenie obejmuje kilka rodzajów robót, należy wskazać wszystkie właściwe.  Budowa nowego obiektu budowlanego.  Rozbudowa istniejącego obiektu budowlanego.  Nadbudowa istniejącego obiektu budowlanego.  Odbudowa obiektu budowlanego.  Wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione.     5. NAZWA ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO3) ………………………………………………………………………………………………….…….….. ……………………………………………………………………………………………………………     6. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)1) Województwo: .………………………………………………………………………………………….. Powiat: ………………………………………… Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ……………………………………………………………. Nr domu: ………………..……..….. Miejscowość: ……………………………………………….. Kod pocztowy: .……….…………..……. Identyfikator działki ewidencyjnej4): ………………………….………………...……………………….     7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ □ □ Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).     8. ZAŁĄCZNIKI  Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.  Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.  Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej).  Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym5). Inne (wymagane przepisami prawa):  …………………………………………………………………………………………….     9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej. ……………………………………………………………………………………………………………         1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.         2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.         3) Nazwa powinna w sposób ogólny określać zamierzenie budowlane, np. „Zespół budynków jednorodzinnych wraz z infrastrukturą”.         4) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.         5) Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.