Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju, pracy i technologii z dnia 12 lutego 2021 r. (poz. ……..) WZÓR wnioseK o wydanie decyzji o wyłączeniu stosowania przepisów art. 45a ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – prawo budowlane (PB-13) podstawa prawna: Art. 45a ust. 4 w zw. z ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).     1. oRgan adMinistRacji aRchiteKtoniczno-Budowlanej Nazwa: …………………………………………………………………………………………………... 2.1. dane inwestoRa1) Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: …….…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .…….…… Poczta: ...…………………….. Email (nieobowiązkowo): ……………………………………………………………………………… Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….…………………………………. 2.2. dane inwestoRa (do KoRespondencji)1) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ………………………………………….……………...…………...…………     3. DANE PEŁNOMOCNIKA1) Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. □ □ pełnomocnik pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………… Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………………………………………….. Email (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….………………………………….     4. inFoRMacje o DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ LUB ZGŁOSZENIU Nazwa organu wydającego decyzję (przyjmującego zgłoszenie): ………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Nr decyzji: ……………………………………. Znak sprawy: ………………………………………… Data wydania decyzji (złożenia zgłoszenia): ………………………………………………………….. Rodzaj i zakres robót objętych decyzją (zgłoszeniem): …………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………     5. ZAKRES WYŁĄCZENIA I uzasadnienie wniosKu .…………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………….………………..……………………………………………. …………………………………………….………………..……………………………………………. …………………………………………….………………..……………………………………………. …………………………………………….………………..……………………………………………. …………………………………………….………………..……………………………………………. …………………………………………….………………..…………………………………………….     6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ □ □ Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).     7. ZAŁĄCZNIKI  Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.  Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.     8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej. ……………………………………………………………………………………………………………         1) W przypadku większej liczby inwestorów lub pełnomocników dane kolejnych inwestorów lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.         2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.