Określa się wzór formularza zawiadomienia o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych, w tym w for- mie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2020 r. poz. 346, 568, 695, 1517 i 2320), stanowiący załącznik do rozporządzenia.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Rozwoju, Pracy i Technologii: J. Gowin         1) Minister Rozwoju, Pracy i Technologii kieruje działem administracji rządowej – budownictwo, planowanie i zagospodarowanie przestrzenne oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 października 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii (Dz. U. poz. 1718). Załącznik dZoa rłąoczznpiok rdzoą rdozzpeonrziąad zMeniina iMstirnias trRa oRzowzwoojjuu,, P racy pracy i technoloig Tiie czh ndonloiagi i1 z2 d lnuiat e12g olu t2e0go2 120 r2.1 (rp. (opzo.z .… 29.7.)) WZÓR ZAWIADOMIENIE o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych (PB-12) podstawa prawna: Art. 41 ust. 4 w zw. z ust. 4b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).     1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO Nazwa: ………………………………………………………………………………………………….. 2.1. DANE INWESTORA1) Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Email (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….…………………………………. 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………………………     3. DANE PEŁNOMOCNIKA1) Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. □ □ pełnomocnik pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………… Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .…………… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………………………………………….. Email (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….………………………………….     4. INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ LUB ZGŁOSZENIU Nazwa organu wydającego decyzję (przyjmującego zgłoszenie): …………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… Nr decyzji: ………....………………………….. Znak sprawy: ……………………………………… Data wydania decyzji (złożenia zgłoszenia): ……………..………………………………………… Rodzaj i zakres robót objętych decyzją (zgłoszeniem): ………..………………………………. …………………………………………………………………………………………………………....     5. ZAMIERZONY TERMIN ROZPOCZĘCIA ROBÓT BUDOWLANYCH Termin: …………………………………………………………………………………………………...     6. DANE KIEROWNIKA BUDOWY Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………….     7. DANE INSPEKTORA NADZORU INWESTORSKIEGO1) Wypełnia się, jeżeli inspektor nadzoru inwestorskiego został ustanowiony. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………….     8. ZAŁĄCZNIKI  Kopia zaświadczenia o wpisie kierownika budowy na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.  Kopia decyzji o nadaniu kierownikowi budowy uprawnień budowlanych w odpowiedniej specjalności.  Kopia zaświadczenia o wpisie inspektora nadzoru inwestorskiego na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.  Kopia decyzji o nadaniu inspektorowi nadzoru inwestorskiego uprawnień budowlanych w odpowiedniej specjalności.  Oświadczenie lub kopia oświadczenia projektanta o sporządzeniu projektu technicznego, dotyczącego zamierzenia budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy technicznej, projektem zagospodarowania działki lub terenu oraz projektem architektoniczno-budowlanym oraz rozstrzygnięciami dotyczącymi zamierzenia budowlanego.  Oświadczenie lub kopia oświadczenia projektanta sprawdzającego o sporządzeniu projektu technicznego, dotyczącego zamierzenia budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy technicznej, projektem zagospodarowania działki lub terenu oraz projektem architektoniczno - -budowlanym oraz rozstrzygnięciami dotyczącymi zamierzenia budowlanego.  Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.     9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zawiadomienia w postaci papierowej. ……………………………………………………………………………………………………………         1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub inspektorów nadzoru inwestorskiego dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub inspektorów nadzoru budowlanego dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.         2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.