Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju, pracy i technologii z dnia 12 lutego 2021 r. (poz. …..) WZÓR wnioseK o wydanie decyzji o niezbędności wejścia do sąsiedniego budynku, lokalu lub na teren sąsiedniej nieruchomości (PB-14) podstawa prawna: Art. 47 ust. 2 w zw. z ust. 2a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).     1. oRgan adMinistRacji aRchiteKtoniczno-Budowlanej Nazwa: ………………………………………………………………………………………………….. 2.1. dane inwestoRa1) Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Email (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….…………………………………. 2.2. dane inwestoRa (do KoRespondencji)1) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………….……………..........……………     3. DANE PEŁNOMOCNIKA1) Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. □ □ pełnomocnik pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………… Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………………………………………….. Email (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….………………………………….     4. oKREŚLENIE PRAC PRZYGOTOWAWCZYCH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH     4. oKREŚLENIE PRAC PRZYGOTOWAWCZYCH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH UZASADNIAJĄCYCH WYDANIE WNIOSKOWANEJ DECYZJI UZASADNIAJĄCYCH WYDANIE WNIOSKOWANEJ DECYZJI …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 5 5. . O OZ ZN NA AC CZ ZE EN NI IE E S SĄ ĄS SI IE ED DN NI IE EG GO O/ /S SĄ ĄS SI IE ED DN NI IE EJ J3 3) ) B BU UD DY YN NK KU U/ /L LO OK KA AL LU U/ /N NI IE ER RU UC CH HO OM MO OŚ ŚC CI I3 3) ), , K KT TÓ ÓR RE EG GO O/ / K KT TÓ ÓR RE EJ J3 3) ) d do ot ty yc cz zy y wnioseK wnioseK Województwo: .………………………………………………………………………………………….. Województwo: .………………………………………………………………………………………….. Powiat: ………………………………………… Gmina: .………………..…………………………… Powiat: ………………………………………… Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ……………………………………………….. Kod pocztowy: ….………………..……. Miejscowość: ……………………………………………….. Kod pocztowy: ….………………..……. I Id de en nt ty yf fi ik ka at to or r d dz zi ia ał łk ki i e ew wi id de en nc cy yj jn ne ej j4 4) ): : … …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …. .… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …     6. INFORMACJE O PODSTAWIE PRAWNEJ ROBÓT BUDOWLANYCH     6. INFORMACJE O PODSTAWIE PRAWNEJ ROBÓT BUDOWLANYCH Należy wskazać np. informacje o decyzji o pozwoleniu na budowę lub zgłoszeniu. Należy wskazać np. informacje o decyzji o pozwoleniu na budowę lub zgłoszeniu. …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………     7. uzasadnienie wniosKu     7. uzasadnienie wniosKu …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………     8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ     8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ □ □ □ □ Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344). (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).     9. ZAŁĄCZNIKI     9. ZAŁĄCZNIKI   P Pe eł łn no om mo oc cn ni ic ct tw wo o d do o r re ep pr re ez ze en nt to ow wa an ni ia a i in nw we es st to or ra a ( (o op pł ła ac co on ne e z zg go od dn ni ie e z z u us st ta aw wą ą z z d dn ni ia a 1 16 6 l li is st to op pa ad da a 2 20 00 06 6 r r. . o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.   P Po ot tw wi ie er rd dz ze en ni ie e u ui is sz zc cz ze en ni ia a o op pł ła at ty y s sk ka ar rb bo ow we ej j – – j je eż że el li i o ob bo ow wi ią ąz ze ek k u ui is sz zc cz ze en ni ia a t ta ak ki ie ej j o op pł ła at ty y w wy yn ni ik ka a z z u us st ta aw wy y z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. I In nn ne e5 5)): :   … …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …. .. .     10. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU     10. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej. Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej. …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………         1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub         1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.         2) n Ai de rr eu sc h so km rzo yś nc ki id o ed Pa Uje A s Pię ww s kfo ar zm uju el a sr iz ęu wal b po r zz yam pai de ksz uc z wa yn ra a żo es no ib an y zgch o ds ytr o nn aa c dh o i r ęd co zł aą nc iz ea d ko o rf eo sr pm ou nl da er nz ca j. i w niniejszej sprawie za pomocą         2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.         3) Nśr io ed pk oó trw z ek bo nm e u sn ki rk ea ślc ij ći . elektronicznej. 3 4)) N Wi e pp ro zt yr pz aeb dn ke u s fk or re mś uli lć a. r za w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb         4) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli istnieje.         5) Mew oi żd ne an c dy ojn łąy c zi yn ćr d nz pi .a dłk oi k e uw mid enen tyc y pj on te wj io er ra dz z aa jr ąk cu es z p om da jp ęcy i, e j e pż re ól bi yis t un zi yej se k. a nia zgody właściciela na wejście do sąsiedniego budynku , lokalu         5) M lubo ż nn aa t ed ro eł ną c sz ąy sić e dn np i. e d j o nk ieu rm uce hn oty m p ośo ctw i. ierdzające podjęcie próby uzyskania zgody właściciela na wejście do sąsiedniego budynku, lokalu lub na teren sąsiedniej nieruchomości.