OŚWIADCZENIE o braku konfliktu interesów, o którym mowa w art. 95eb ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o braku konfliktu interesów, o którym mowa wW ZaÓrt.R 9 5eb ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych OŚWIADCZENIE A. Dane osoby składającej oświadczenie oraz osób z nią związanych A. Dane osoby składającej oświadczenie oraz osób z nią związanych o braku konfliktu interesów, o którym mowa w art. 95eb ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych     1. Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie:     1. Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... A. Dane osoby składającej oświadczenie oraz osób z nią związanych     2. Imię i nazwisko małżonka osoby składającej oświadczenie:     2. Imię i nazwisko małżonka osoby składającej oświadczenie:     1. Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................     3. Imię i nazwisko wstępnego/wstępnych1) w linii prostej do drugiego stopnia osoby     3. Imię i nazwisko wstępnego/wstępnych1) w linii prostej do drugiego stopnia osoby     2. Ismkłiaęd ia jnąaczewj oisśkwoi amdacłzżeonnikea: osoby składającej oświadczenie: składającej oświadczenie: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... 43.. IImmiięę i in naazzwwisikskoo z stwępstnęepgnoe/gzost/ęwpsntyępchn1y)c wh1 )l inwii prlionsitie j pdroo sdtreuj gideogo dstroupgnieiag oo sosbtoyp snkiała doajsąocbeyj     4. Imię i nazwisko zstępnego/zstępnych1) w linii prostej do drugiego stopnia osoby składającej sokśłwadiaadjączceejn ioeś:w iadczenie: oświadczenie: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... 54.. IImmiięę ii nnaazzwwiisskkoo ozssotębpyn/eogsóob/z1s),t ęzp kntyócrhą1/k) twó rlyimniii 1p) roossotbeaj dsok łdadruagjąiecga oo śswtoipandicaz oensoieb yp oszkołastdaajjeą cweej     5. Imię i nazwisko osoby/osób1), z którą/którymi1) osoba składająca oświadczenie pozostaje we wośswpóialdncyzme npioe:ż yciu: wspólnym pożyciu: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... 65.. IImmiięę i in anzawzwisiksok oo soosboyb/oys/oósbó1b), 1z) kztwóriąąz/katnóerjy/mzwi1i)ą ozasnobycah s1k) łazd aojsąocba ąo śswkiłaaddcazjąecnąi e opśowzioasdtacjzee nwiee     6. Imię i nazwisko osoby/osób1) związanej/związanych1) z osobą składającą oświadczenie wz tsyptóulłnuy pmrz pyosżpyocsioub:i enia, opieki lub kurateli: z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................     6. Imię i nazwisko osoby/osób1) związanej/związanych1) z osobą składającą oświadczenie z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli: ....................................................................................................................................................................         1) Właściwe zaznaczyć.         1) Właściwe zaznaczyć.         1) Właściwe zaznaczyć. B. Dane podmiotu, którego dotyczy posiedzenie Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych B. Dane podmiotu, którego dotyczy posiedzenie Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych B. Dane podmiotu, którego dotyczy posiedzenie Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia w Sektorze Zdrowia w Sektorze Zdrowia     1. Imię i nazwisko lub nazwa (firma) podmiotu:     1. Imię i nazwisko lub nazwa (firma) podmiotu:     1. Imię i nazwisko lub nazwa (firma) podmiotu: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................     2. Numer KRS w przypadku osób prawnych albo numer identyfikacji podatkowej (NIP)     2. Numer KRS w przypadku osób prawnych albo numer identyfikacji podatkowej (NIP)     2. Numer KRS w przypadku osób prawnych albo numer identyfikacji podatkowej (NIP) w przypadku osób fizycznych lub jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości w przypadku osób fizycznych lub jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości w przypadku osób fizycznych lub jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej: prawnej: prawnej: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................     3. Oznaczenie siedziby albo adresu zamieszkania, albo adresu podmiotu:     3. Oznaczenie siedziby albo adresu zamieszkania, albo adresu podmiotu:     3. Oznaczenie siedziby albo adresu zamieszkania, albo adresu podmiotu: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................     4. Numer wniosku w systemie Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze     4. Numer wniosku w systemie Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze     4. Numer wniosku w systemie Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia, którego dotyczy posiedzenie Komisji: Zdrowia, którego dotyczy posiedzenie Komisji: Zdrowia, którego dotyczy posiedzenie Komisji: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... C. Czas i miejsce składania oświadczenia C. Czas i miejsce składania oświadczenia C. Czas i miejsce składania oświadczenia  pr z p per rdz z e epd do sp pio oes sdi ize eed dnz zie een nmi ie e Km mo K Kmo oism mjii i s sOj ji ic O Oenc cye e n nWy y nW Wion nsi iko oós swk kó ó Iw wnw I In new wste eys sct tyy yjc cny yyj jcn nhy y c cwh h Sw we kS Ste eok krt tzo oer r z zZe ed Z Zrod dwr ro oiaw w2)i i a a2 2) ) . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .................................................................................................................................................................... d da at ta a i i m mi ie ej js sc ce e z zł ło oż że en ni ia a o oś św wi ia ad dc cz ze en ni ia a data i miejsce złożenia oświadczenia D DD. .. O OOś śśw wwi iia aad ddc ccz zze een nni iie ee2 22) )) Oświadczam, że ja oraz pozostałe osoby wymienione w części A oświadczenia: Oświadczam, że ja oraz pozostałe osoby wymienione w części A oświadczenia: Oświadczam, że ja oraz pozostałe osoby wymienione w części A oświadczenia:         1) nie posiadamy akcji lub udziałów w podmiocie leczniczym,         1) nie posiadamy akcji lub udziałów w podmiocie leczniczym,         1) nie posiadamy akcji lub udziałów w podmiocie leczniczym,         2) nie jesteśmy członkami zarządu lub organów nadzorczych podmiotu leczniczego,         2) nie jesteśmy członkami zarządu lub organów nadzorczych podmiotu leczniczego,         2) nie jesteśmy członkami zarządu lub organów nadzorczych podmiotu leczniczego,         3) nie jesteśmy członkami organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji wykonujących         3) nie jesteśmy członkami organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji wykonujących         3) nie jesteśmy członkami organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji wykonujących działalność leczniczą w formie podmiotu leczniczego, działalność leczniczą w formie podmiotu leczniczego, działalność leczniczą w formie podmiotu leczniczego,         4) nie wykonujemy zajęć zarobkowych na podstawie stosunku pracy, umowy         4) nie wykonujemy zajęć zarobkowych na podstawie stosunku pracy, umowy         4) nie wykonujemy zajęć zarobkowych na podstawie stosunku pracy, umowy o świadczenie usług zarządczych, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo innej umowy o świadczenie usług zarządczych, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo innej umowy o świadczenie usług zarządczych, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotem leczniczym o podobnym charakterze zawartej z podmiotem leczniczym o podobnym charakterze zawartej z podmiotem leczniczym – – k k tt óó rr yy s sk kł ła ad da a w wn ni io os se ek k d do ot ty yc cz zą ąc cy y i in nw we es st ty yc cj ji i, , k kt tó ór re ej j w wa ar rt to oś ść ć k ko os sz zt to or ry ys so ow wa a p pr rz ze ek kr ra ac cz za a 5 50 0 m ml ln n z zł ł. . – który składa wniosek dotyczący inwestycji, której wartość kosztorysowa przekracza 50 mln zł. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .................................................................................................................................................................... d da at ta a p po od dp pi is s o os so ob by y s sk kł ła ad da aj ją ąc ce ej j o oś św wi ia ad dc cz ze en ni ie e data podpis osoby składającej oświadczenie 2 22 ) )) W WW y yy p pp e ee ł łł n nn i ii a aa k kk a aa n nn d dd y yy d dd a aa t tt n nn a aa c cc z zz ł łł o oo n nn k kk a aa K KK o oo m mm i ii s ss j jj i ii O OO c cc e ee n nn y yy W WW n nn i ii o oo s ss k kk ó óó w ww I II n nn w ww e ee s ss t tt y yy c cc y yy j jj n nn y yy c cc h hh w ww S SS e ee k kk t tt o oo r rr z zz e ee Z ZZ d dd r rr o oo w ww i ii a aa o oo r rr a aa z zz c cc z zz ł łł o oo n nn e ee k kk t t te e ej j j Komisji, składając niniejsze oświadczenie przed każdym posiedzeniem Komisji, w którym będzie brał udział. Komisji, składając niniejsze oświadczenie przed każdym posiedzeniem Komisji, w którym będzie brał udział. Komisji, składając niniejsze oświadczenie przed każdym posiedzeniem Komisji, w którym będzie brał udział. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego OOśśwwiiaaddcczzaamm,, żżee jjeesstteemm śśwwiiaaddoommyy ooddppoowwiieeddzziiaallnnoośśccii kkaarrnneejj zzaa zzłłoożżeenniiee ffaałłsszzyywweeggoo oświadczenia3). oośśwwiiaaddcczzeenniiaa33)).. .................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ data podpis osoby składającej oświadczenie ddaattaa ppooddppiiss oossoobbyy sskkłłaaddaajjąącceejj oośśwwiiaaddcczzeenniiee         3) Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na 33)) KK pollaa duu stzz auu wllaa ie tt aa a rzz t.aa 2sstt 3ęę 3pp uu §jj ee 6 pp uoo stuu acc wzz yeenn zii ee d noo irr agg aa 6nn cuu z eoo r woodd cpp a oo 1ww 9ii 9ee 7dd zz r.ii aa –ll nn Koo ośścc dii e kkk saa rr knn aee rjj n zz yaa ( Dzzłł zoo .żż Ueenn . ii zee 2ff 0aałł 2ss 0zz yy r.ww pee ogg zoo . 1oo 4śśww 44iiaa idd 1cc 5zz 1eenn 7ii )aa . nnaa ppooddssttaawwiiee aarrtt.. 223333 §§ 66 uussttaawwyy zz ddnniiaa 66 cczzeerrwwccaa 11999977 rr.. –– KKooddeekkss kkaarrnnyy ((DDzz.. UU.. zz 22002200 rr.. ppoozz.. 11444444 ii 11551177))..