Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2020 r. WZÓR (poz. ) WZÓR WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO mającego na celu ocenę zdolności zainteresowanego podmiotu do prowadzenia działalności w zakresie poszukiwania i rozpoznawania złóż węglowodorów oraz wydobywania węglowodorów ze złóż1) ……………………., dnia ............................ r. (miejscowość) ……………………………………... (nazwa i adres organu koncesyjnego)     1. Dane identyfikujące podmiot ubiegający się o przeprowadzenie postępowania kwalifikacyjnego, zwany dalej „wnioskodawcą” Pełna nazwa / imię i nazwisko wnioskodawcy: ……………………………………………………………………………………………..…………… ………………………………………………………………………………………………………….. Nazwa skrócona wnioskodawcy: ……………………………………………………………………………………………….…………. ……………………………………………………………………………………………………….…. Siedziba i adres głównego miejsca prowadzenia działalności przez wnioskodawcę: …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….... Numer identyfikacji podatkowej (NIP) wnioskodawcy lub jego odpowiednik: ……………………………………………………………………………………………………………         1) Jeżeli pole wniosku nie dotyczy wnioskodawcy, wnioskodawca wypełnia je, wpisując wyrażenie „nie dotyczy”. Status prawny wnioskodawcy: …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….………………... Nazwa rejestru właściwego ze względu na status prawny wnioskodawcy oraz numer i data wpisu do rejestru: …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….………………... Data faktycznego rozpoczęcia działalności gospodarczej przez wnioskodawcę: …………………………………………………………………………………………………................ ....................................................................................................................................................................     2. Dane o strukturze kapitału i powiązaniach kapitałowych wnioskodawcy Wysokość kapitału podstawowego (także wysokość kapitału opłaconego), funduszu udziałowego lub innego kapitału założycielskiego wnioskodawcy: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Liczba oraz rodzaje akcji/udziałów i innych form współwłasności w kapitale wnioskodawcy: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Wartość nominalna akcji/udziałów i innych form współwłasności wnioskodawcy: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 2 Dane właściwe ze względu na status prawny wnioskodawcy dotyczące wspólników, właścicieli, udziałowców, spółdzielców lub innych osób (podmiotów) uczestniczących w strukturze właścicielskiej wnioskodawcy2): Data rozpoczęcia Wspólnicy, właściciele, działalności udziałowcy, spółdzielcy lub gospodarczej Pełna nazwa / Adres Organ rejestrowy / inne osoby (podmioty) Skład organu Lp. (w tym wpisu Status prawny imię i nazwisko3) i s iedziba obywatelstwo3) uczestniczące w strukturze zarządzającego do rejestru, właścicielskiej4) rozpoczęcia prowadzenia działalności) Dane dotyczące podmiotu dominującego w grupie kapitałowej, w której skład wchodzi wnioskodawca: Data Wspólnicy, właściciele, rozpoczęcia udziałowcy, spółdzielcy lub działalności inne osoby (podmioty) Pełna nazwa / Adres (w tym wpisu Organ rejestrowy / Skład organu Lp. Status prawny uczestniczące w strukturze imię i nazwisko3) i s iedziba do rejestru, obywatelstwo3) zarządzającego właścicielskiej4) rozpoczęcia prowadzenia działalności)     3. Dane o źródłach pochodzenia środków finansowych i sytuacji finansowej wnioskodawcy Wykaz 5 umów lub innych czynności prawnych, uporządkowanych pod względem wartości przedmiotu umowy, zawartych przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat z kontrahentami z państw członkowskich Unii Europejskiej, z państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) lub państw członkowskich Organizacji Traktatu Północnoatlantyckiego, mających największy wpływ na sytuację finansową (powiązaną z działalnością w zakresie poszukiwania i rozpoznawania złóż węglowodorów lub wydobywania węglowodorów ze złóż) lub strukturę właścicielską wnioskodawcy:         2) Dotyczy również akcjonariuszy spółek akcyjnych i komandytowo-akcyjnych dysponujących co najmniej 5% głosów wraz z innymi podmiotami tej samej grupy kapitałowej.         3) Dotyczy osób fizycznych.         4) Jeżeli liczba wspólników, właścicieli, udziałowców, spółdzielców lub innych osób (podmiotów) uczestniczących w strukturze właścicielskiej przekracza 5, należy wskazać 5 największych wspólników, właścicieli, udziałowców, spółdzielców lub innych osób (podmiotów) uczestniczących w strukturze właścicielskiej. 3 Wpływ na sytuację Data Okres Formy finansową lub Nazwa kontrahenta Lp. Przedmiot umowy5) Wartość umowy5) zawarcia obowiązywania zabezpieczenia strukturę i adres jego siedziby umowy5) umowy5) umowy5) właścicielską wnioskodawcy 1 2 3 4 5 Wykaz 5 umów lub innych czynności prawnych, uporządkowanych pod względem wartości przedmiotu umowy, zawartych przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat z kontrahentami z państw trzecich, mających największy wpływ na sytuację finansową (powiązaną z działalnością w zakresie poszukiwania i rozpoznawania złóż węglowodorów lub wydobywania węglowodorów ze złóż) lub strukturę właścicielską wnioskodawcy: Wpływ na sytuację Data Okres Formy finansową lub Nazwa kontrahenta Lp. Przedmiot umowy5) Wartość umowy5) zawarcia obowiązywania zabezpieczenia strukturę i adres jego siedziby umowy5) umowy5) umowy5) właścicielską wnioskodawcy 1 2 3 4 5 Zysk/strata netto za każdy rok z ostatnich 3 lat obrotowych (w przypadku wnioskodawców prowadzących działalność krócej niż 3 lata – zysk/strata netto za cały okres prowadzenia działalności z podziałem na lata): ………........................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................         5) Lub innej czynności prawnej. 4 Nazwa właściwego urzędu skarbowego (właściwych urzędów skarbowych): …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Wykaz numerów rachunków bankowych wnioskodawcy (na pierwszym miejscu numer rachunku podstawowego): Lp. Nr rachunku bankowego Data otwarcia rachunku Nazwa i adres banku     4. Dane o strukturze organizacyjnej wnioskodawcy Liczba oddziałów: ………… Podstawowe informacje o oddziałach: NIP oddziału REGON oddziału Lp. Nazwa i adres oddziału (lub jego odpowiednik) (lub jego odpowiednik)     5. Dane osób zarządzających działalnością wnioskodawcy6) / dane wnioskodawcy będącego osobą fizyczną / dane wspólników wnioskodawcy prowadzącego działalność w formie spółki osobowej Dane dotyczące obywateli polskich oraz cudzoziemców posiadających numer PESEL: Stanowisko / funkcja pełniona Lp. Imię i nazwisko PESEL Obywatelstwo w podmiocie         6) Przez osoby zarządzające działalnością wnioskodawcy rozumie się: osoby wchodzące w skład organów zarządzających i nadzorczych wnioskodawcy, pełnomocnika ogólnego oraz pełnomocnika substytucyjnego względem pełnomocnika ogólnego, prokurenta, głównego księgowego, a także osobę prowadzącą jego sprawy pod innym tytułem. 5 Dane dotyczące cudzoziemców nieposiadających numeru PESEL: Rodzaj i numer Stanowisko / funkcja Data i miejsce Imiona Aktualny adres Lp. Imię i nazwisko Obywatelstwo dokumentu pełniona urodzenia rodziców zamieszkania tożsamości w podmioc ie Osoby jednocześnie zarządzające działalnością wnioskodawcy oraz podmiotu mającego siedzibę w państwie trzecim w rozumieniu przepisu art. 49a ust. 5 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. – Prawo geologiczne i górnicze (Dz. U. z 2020 r. poz. 1064, 1339 i 2320): Nazwa podmiotu mającego Lp. Imię i nazwisko Stanowisko / funkcja pełniona w podmiocie siedzibę w państwie trzecim .................................................................. podpis/podpisy osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy     6. Załączniki:7) 1) 2) ... n)         7) Wykaz załączników dołączanych do wniosku o przeprowadzenie postępowania kwalifikacyjnego mającego na celu ocenę zdolności zainteresowanego podmiotu do prowadzenia działalności w zakresie poszukiwania i rozpoznawania złóż węglowodorów oraz wydobywania węglowodorów ze złóż, o ile dotyczy:         1) aktualny zgodnie z przepisami kraju pochodzenia wypis z rejestru właściwego ze względu na status prawny wnioskodawcy;         2) aktualny statut, umowa lub inny dokument stanowiący podstawę funkcjonowania wnioskodawcy, a także jego wspólników, właścicieli, udziałowców, spółdzielców lub innych podmiotów uczestniczących w strukturze właścicielskiej wnioskodawcy;         3) aktualną listę wspólników, właścicieli, udziałowców, spółdzielców lub innych osób (podmiotów) uczestniczących w strukturze właścicielskiej wnioskodawcy wraz z oznaczeniem wartości ich udziałów, akcji, udziału w prawie głosu lub innego rodzaju tytułu własności (uczestnictwa) oraz oznaczenie ich uprzywilejowania, o ile takie występuje; w przypadku wykonywania praw właścicielskich pod jakimkolwiek tytułem przez podmioty nieuczestniczące w strukturze właścicielskiej wnioskodawcy, wnioskodawca podaje także aktualną listę tych podmiotów z zaznaczeniem ich tytułu do wykonywania praw;         4) w przypadku spółek akcyjnych i komandytowo-akcyjnych – ostatnią posiadaną listę podmiotów dysponujących akcjami uprawniającymi do co najmniej 5% głosów, licząc razem z innymi podmiotami w tej samej grupie kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086); w przypadku wykonywania praw z akcji pod jakimkolwiek tytułem przez podmioty niebędące akcjonariuszami, wnioskodawca podaje także aktualną listę tych podmiotów z zaznaczeniem ich tytułu do wykonywania praw; 6         5) listę podmiotów, w których wnioskodawca posiada akcje lub udziały uprawniające do co najmniej 5% głosów na walnym zgromadzeniu lub zgromadzeniu wspólników lub w inny sposób, licząc razem z innymi podmiotami w tej samej grupie kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów;         6) inne aktualne dokumenty przedstawiające strukturę kapitałową oraz organizacyjną wnioskodawcy oraz jego grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów;         7) graficzny schemat organizacyjny grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, do której należy wnioskodawca, wraz z zaznaczeniem organów sprawujących nadzór finansowy nad podmiotami wchodzącymi w skład grupy;         8) aktualne zaświadczenie, że wnioskodawca nie jest wpisany do rejestru dłużników niewypłacalnych lub rejestru o podobnym charakterze w kraju pochodzenia wnioskodawcy;         9) ostatnie jednostkowe lub, o ile dotyczy, jednostkowe i skonsolidowane roczne sprawozdanie finansowe wnioskodawcy wraz z opinią wydaną przez biegłego rewidenta i raportem z badania; w przypadku złożenia wniosku po zakończeniu roku obrotowego lecz przed terminem złożenia sprawozdania za dany rok lub przed zaopiniowaniem przez biegłego rewidenta sprawozdania za dany rok, wnioskodawca powinien złożyć także niezaopiniowane sprawozdanie sporządzone za ostatni rok obrotowy lub inne aktualne dokumenty wykazujące jego sytuację finansową na dzień zakończenia ostatniego roku obrotowego;         10) informacja wnioskodawcy o toczących się względem niego na dzień złożenia wniosku postępowaniach upadłościowych lub restrukturyzacyjnych;         11) aktualne oświadczenia osób zarządzających działalnością wnioskodawcy, wnioskodawcy będącego osobą fizyczną, wspólników wnioskodawcy prowadzącego działalność w formie spółki osobowej o pełnieniu albo o niepełnieniu funkcji związanych z zarządzaniem działalnością podmiotu mającego siedzibę w państwie trzecim w rozumieniu art. 49a ust. 5 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. – Prawo geologiczne i górnicze, lub podmiotu znajdującego się pod kontrolą korporacyjną, mającego siedzibę w państwie trzecim, wraz z ewentualnym zaznaczeniem zajmowanego stanowiska w takim podmiocie;         12) aktualne oświadczenia osób, których dane osobowe są zawarte we wniosku o przeprowadzenie postępowania kwalifikacyjnego mającego na celu ocenę zdolności zainteresowanego podmiotu do prowadzenia działalności w zakresie poszukiwania i rozpoznawania złóż węglowodorów oraz wydobywania węglowodorów ze złóż, lub załączonych do niego dokumentach, o zgodzie na przetwarzanie ich danych osobowych na potrzeby przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego;         13) potwierdzenie uiszczenia opłaty za postępowanie kwalifikacyjne. 7