Rozporządzenie określa:         1) wzory formularzy wniosków o:             a) zarejestrowanie pobytu obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, zwanego dalej „obywatelem Zjednoczonego Królestwa”,             b) wydanie karty pobytowej członkowi rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa,             c) wymianę lub wydanie nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu,             d) wymianę lub wydanie nowej karty pobytowej;         2) wzór formularza zgłoszenia utraty lub uszkodzenia zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu lub karty pobytowej;         3) wzór zaświadczenia o utracie lub uszkodzeniu zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu lub karty pobytowej;         4) wzór zaświadczenia o zwrocie zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu lub karty pobytowej;         5) wzór zaświadczenia potwierdzającego zatrzymanie zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu lub karty pobytowej;         6) wzór zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu;         7) wzór karty pobytowej;         8) dokumenty, które dołącza się do wniosku o zarejestrowanie pobytu lub wydanie karty pobytowej;         9) liczbę fotografii i szczegółowe wymogi techniczne dotyczące fotografii dołączanych do wniosków, o których mowa w pkt 1;         10) sposób pobierania odcisków linii papilarnych w celu umieszczenia ich w karcie pobytowej;         11) sposób utrwalania danych umieszczanych w zaświadczeniu o zarejestrowaniu pobytu lub karcie pobytowej i przeka- zywania ich w celu spersonalizowania zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu lub karty pobytowej;         12) sposób i tryb anulowania zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu lub karty pobytowej.         1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264).

    1. Wzór formularza, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.     2. Wzór formularza, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. b, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.     3. Wzór formularza, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.     4. Wzór formularza, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. d, jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.     5. Wzór formularza, o którym mowa w § 1 pkt 2, jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.     6. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1 pkt 3, jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.     7. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1 pkt 4, jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia.     8. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1 pkt 5, jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia.     9. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1 pkt 6, jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia.     10. Wzór karty pobytowej, o której mowa w § 1 pkt 7, jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia.

    1. Do wniosku o zarejestrowanie pobytu obywatela Zjednoczonego Królestwa lub wydanie karty pobytowej człon- ka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa dołącza się, w przypadku, o którym mowa w:         1) art. 16 pkt 1 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin, zwanej dalej „ustawą”:             a) pisemne oświadczenie pracodawcy lub podmiotu upoważnionego do powierzenia obywatelowi Zjednoczonego Królestwa wykonywania pracy o zamiarze powierzenia mu wykonywania pracy lub zaświadczenie o wykonywa- niu pracy, lub             b) pisemne oświadczenie o wpisie do Krajowego Rejestru Sądowego albo o wpisie do Centralnej Ewidencji i Infor- macji o Działalności Gospodarczej lub inny dowód potwierdzający, że obywatel Zjednoczonego Królestwa jest osobą pracującą na własny rachunek na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;         2) art. 16 pkt 2 ustawy:             a) dowód potwierdzający posiadanie wystarczających środków finansowych do utrzymania siebie i członków rodzi- ny, tak aby nie stanowić obciążenia dla pomocy społecznej,             b) dokument potwierdzający: – objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym lub – uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, lub – posiadanie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego;         3) art. 16 pkt 3 ustawy:             a) zaświadczenie: – jednostki prowadzącej studia o przyjęciu na studia lub o kontynuacji studiów lub – jednostki prowadzącej szkolenie zawodowe o przyjęciu na takie szkolenie,             b) pisemne oświadczenie o posiadaniu wystarczających środków finansowych do utrzymania siebie i członków ro- dziny, tak aby nie stanowić obciążenia dla pomocy społecznej, lub dowód potwierdzający ich posiadanie,             c) dokument potwierdzający: – objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym lub – uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, lub – posiadanie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego;         4) art. 16 pkt 4 ustawy – dokument potwierdzający zawarcie małżeństwa z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej;         5) art. 18 ustawy – zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Zjednoczonego Królestwa, wydane obywatelowi Zjednoczonego Królestwa, z którym członek rodziny przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a ponadto:             a) małżonek – dokument potwierdzający zawarcie małżeństwa,             b) bezpośredni zstępni – dokument potwierdzający istnienie więzi rodzinnych oraz dokument potwierdzający wiek lub poświadczający pozostawanie na utrzymaniu obywatela Zjednoczonego Królestwa lub jego małżonka,             c) bezpośredni wstępni – dokument potwierdzający istnienie więzi rodzinnych oraz dokument poświadczający po- zostawanie na utrzymaniu obywatela Zjednoczonego Królestwa lub jego małżonka,             d) bezpośredni wstępni małoletniego obywatela Zjednoczonego Królestwa – dokument potwierdzający sprawowa- nie faktycznej opieki nad małoletnim obywatelem Zjednoczonego Królestwa oraz dokument poświadczający pozostawanie małoletniego obywatela Zjednoczonego Królestwa na jego utrzymaniu.     2. Dowodami potwierdzającymi posiadanie wystarczających środków finansowych do utrzymania siebie i członków rodziny, tak aby nie stanowić obciążenia dla pomocy społecznej, mogą być w szczególności:         1) zaświadczenie o wysokości limitu na karcie kredytowej wydane przez bank, który wystawił kartę kredytową – wysta- wione nie wcześniej niż na miesiąc przed dniem złożenia wniosku o zarejestrowanie pobytu;         2) zaświadczenie o posiadaniu środków pieniężnych w banku lub spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej ma- jących siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej – wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed dniem zło- żenia wniosku o zarejestrowanie pobytu;         3) dokument potwierdzający przyznanie stypendium krajowego lub zagranicznego;         4) zaświadczenie o zatrudnieniu i wysokości zarobków – wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed dniem złożenia wniosku o zarejestrowanie pobytu.

    1. Do wniosku o:         1) zarejestrowanie pobytu lub wydanie karty pobytowej dołącza się cztery fotografie osoby, której wniosek dotyczy;         2) wymianę lub wydanie nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu lub wymianę lub wydanie nowej karty poby- towej dołącza się dwie fotografie osoby, której wniosek dotyczy.     2. Fotografie dołączane do wniosków, o których mowa w ust. 1, spełniają następujące wymagania:         1) są nieuszkodzone, kolorowe, o dobrej ostrości;         2) mają wymiary 35 mm x 45 mm;         3) zostały wykonane nie wcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;         4) przedstawiają twarz obywatela Zjednoczonego Królestwa lub członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80% fotografii;         5) przedstawiają wyraźnie oczy obywatela Zjednoczonego Królestwa lub członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa, a zwłaszcza źrenice, linia oczu obywatela Zjednoczonego Królestwa lub członka rodziny obywatela Zjed- noczonego Królestwa powinna być równoległa do górnej krawędzi fotografii;         6) przedstawiają obywatela Zjednoczonego Królestwa lub członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa na jed- nolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z na- turalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowują naturalny kolor jego skóry.     3. Jeżeli wniosek dotyczy osoby z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku, fotografia dołączona do wnios- ków, o których mowa w ust. 1, może przedstawiać tę osobę w okularach z ciemnymi szkłami. W przypadku osoby noszącej nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania, fotografia może przedstawiać tę osobę z nakryciem głowy. Nakry- cie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy.

    1. W przypadku wniosku o wydanie karty pobytowej lub wniosku o wymianę lub wydanie nowej karty pobytowej od wnioskodawcy pobiera się odciski linii papilarnych palców wskazujących obu dłoni za pomocą urządzenia do elektro- nicznego pobierania odcisków linii papilarnych.     2. W przypadku gdy linie papilarne na palcach wskazujących są nieczytelne lub brak jest jednego z tych palców, odciski linii papilarnych pobiera się kolejno z pary palców środkowych, serdecznych albo pary kciuków.     3. W przypadku gdy wnioskodawca, o którym mowa w ust. 1, ma tylko jedną dłoń lub nie ma pary palców odpowiada- jących sobie w obu dłoniach, pobiera się odcisk linii papilarnych palca wskazującego jednej dłoni. W przypadku gdy linie papilarne na palcu wskazującym są nieczytelne lub brak jest tego palca, odcisk linii papilarnych pobiera się w kolejności, o której mowa w ust. 2.

    1. Dane, które są umieszczane w zaświadczeniu o zarejestrowaniu pobytu lub karcie pobytowej, utrwala się w po- staci elektronicznej w systemie teleinformatycznym.     2. W przypadku gdy pobranie odcisków linii papilarnych było fizycznie niemożliwe, informację o braku odcisków linii papilarnych z podaniem przyczyny braku możliwości pobrania odcisków linii papilarnych utrwala się w systemie teleinfor- matycznym.     3. Przekazanie danych i informacji, o których mowa w ust. 1 i 2, w celu spersonalizowania zaświadczenia o zarejestro- waniu pobytu lub karty pobytowej następuje za pośrednictwem systemu teleinformatycznego.

Zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu lub kartę pobytową anuluje się poprzez wprowadzenie informacji o dacie i przyczynie anulowania do odpowiednich rejestrów, o których mowa w art. 79 pkt 1 i 2 ustawy.

Anulowane zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu lub kartę pobytową, jeśli są dostępne dla pracownika organu, który anuluje te dokumenty, oznacza się przez ich nacięcie w połowie dłuższego boku na odcinku nie krótszym niż 3 cm.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2021 r., z wyjątkiem § 2 ust. 5–8, § 7 oraz § 8, które wchodzą w życie z dniem 2 sierpnia 2021 r. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. B. Grodecki Załączniki do rozporządzenia MZaiłnąicszntrikai d So rporzapowrz ąWdzeenwian Męitnrizstnray Scphra w Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 grudnia 2020 r. (poz. 2450) i Administracji z dnia 29 grudnia 2020 r. (poz. ...) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O ZAREJESTROWANIE POBYTU OBYWATELA WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O ZAREJESTROWANIE POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Strona 1 z 8 .................................................................................... ........................................................................... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / (stamp of the authority receiving (the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8 fotografia / photo / photographie Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language (35 mm x 45 mm) La demande doit être remplie en langue polonaise WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ APPLICATION FOR REGISTERING THE RESIDENCE OF A CITIZEN OF THE UNITED KINGDOM OF GREAT BRITAIN AND NORTHERN IRELAND DEMANDE D'ENREGISTREMENT DU SÉJOUR UN CITOYEN DU ROYAUME-UNI DE GRANDE-BRETAGNE ET D'IRLANDE DU NORD do / to / à ............................................................................................................................................................................................. (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur     1. Nazwisko (Nazwiska) / Surname (Surnames) / Nom (Noms):     2. Nazwisko poprzednie / Previous surname / Nom précédents:     3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms):     4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père: * Patrz: POUCZENIE – str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 2 z 8     5. Imię matki / Mother's name / Prénom de la mère:     6. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 7. Płeć / Sex / Sexe:* naissance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour     7. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance:     8. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays):     9. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:     10. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:*     11. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CONFIRMING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ     1. Typ dokumentu / Document type / Type de document:     2. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro:     3. Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Date de ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour date / Date de validité: jour     4. Organ wydający / Issuing authority / Délivré par:     5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number/ Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8/ voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 3 z 8 D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: - E. UZASADNIENIE WNIOSKU/ JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE I. Pobyt związany z / Residence related with / Séjour lié: (zaznaczyć znakiem “X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) wykonywaniem pracy jako pracownik lub osoba pracująca na własny rachunek / the performance of work as an employee or a self-employed person / à l'accomplissement d'un travail en tant que salarié ou indépendant odbywaniem studiów lub szkolenia zawodowego / studies or vocational training / à des études ou à une formation professionnelle pozostawaniem w związku małżeńskim z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / being married to a citizen of the Republic of Poland / au mariage avec un citoyen de la République de Pologne pracą jako pracownik przygraniczny, o którym mowa w art. 9 lit. b Umowy o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej / work as a frontier worker referred to in art. 9 point b of the Agreement on the Withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community / travailler comme travailleur frontalier visé à l'art. 9 point b Accord sur le retrait du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord de l'Union européenne et de la Communauté européenne de l'énergie atomique innymi okolicznościami / other circumstances / autres circonstances: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. II. Poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do dnia 31 grudnia 2020 r. (okresy i cele pobytu) / Previous stays on the territory of the Republic of Poland until 31 December 2020 (periods and purposes of stay) / Séjours précédents sur le territoire de la République de Pologne jusqu'au 31 décembre 2020 (périodes et objectifs du séjour) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8/ voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 4 z 8 III. Członkowie rodziny przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, będący na utrzymaniu wnioskodawcy* / Family members staying in the territory of the Republic of Poland, maintained by the applicant / Membres de famille demeurant sur le territoire de la République de Pologne, à la pension du demandeur: Imię i nazwisko / Name and surname / Płeć / Data urodzenia / Date of birth Stopień pokrewieństwa / Obywatelstwo / Miejsce zamieszkania / Prénom et nom Sex / Sexe* Date de naissance Degree of kin / Degré de Citizenship / Nationalité Place of domicile / parenté Domicile 1. 2. 3. 4. 5. 6. * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8/ voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 5 z 8 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) 1.. ................................................................................................................................................................................................. 2.. ................................................................................................................................................................................................. 3.. ................................................................................................................................................................................................. 4.. ................................................................................................................................................................................................. 5.. ................................................................................................................................................................................................. 6.. ................................................................................................................................................................................................. 7.. ................................................................................................................................................................................................. 8.. ................................................................................................................................................................................................. 9.. ................................................................................................................................................................................................. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, / / function and signature of the person receiving the application / Date, prénom. nom, fonction et signature de la rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / personne qui reçoit la demande: day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 6 z 8 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande) Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w zaświadczeniu o zarejestrowaniu pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a certificate of registering the residence (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur le certificat d'enregistrement du séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, function / / and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du fonctionnaire qui rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / instruit le dossier: day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Data wydania decyzji / Date of issuing the / / decision / Décision délivrée le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et / / signature du destinataire de la décision: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Data zarejestrowania pobytu / Residence / / registration date / Date d'enregistrement du séjour: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Wydane zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu / Issued certificate of registering the residence / Certificat d'enregistrement du séjour délivré: Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of issue / Date de délivrance: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Data i podpis osoby odbierającej zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu / Date and signature of the person receiving the certificate of registering the residence / Date et signature du destinataire du certificat / / d'enregistrement le séjour rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) * Patrz: POUCZENIE - str. 8/ see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 7 z 8 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy / applicant's signature / signature du demandeur) * Patrz: POUCZENIE - str. 8/ see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8 Strona 8 z 8 * POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION     1. Wniosek dotyczy obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej objętego Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. The application concerns a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland covered by the Agreement on the Withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community. La demande concerne d'un ressortissant du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord couvert par l'Accord sur le retrait du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord de l'Union européenne et de la Communauté européenne de l'énergie atomique.     2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne.     3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction.     4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.     5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.     6. Część E pkt II wypełnia wnioskodawca ubiegający się o zarejestrowanie pobytu w przypadku, o którym mowa w art. 16 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2019 r. poz. 293, z późn. zm.). Part E point II should be filled in by the applicant applying for the registration of the residence in the case referred to in Article 16(2) or Article 16(3) of the Act of 14th July 2006 on citizens of the European Union Member States and members of their families entering, staying in and leaving the territory of the Republic of Poland (Dz. U. 2019, item 293). La partie E point II sont à remplir par le demandeur d'enregistrement du séjour dans le cas visé à l'article 16 point 2 ou 3 de la loi du 14 juillet 2006 relative à l'entrée sur le territoire de la République de Pologne, au séjour et à la sortie de ce territoire des ressortissants des États membres de l'Union européenne et des membres de leurs familles (Dz. U. 2019 position 293).     7. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande.     8. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.     9. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single. Dans la partie A, rubrique „sexe” - inscrire „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „situation de familie”, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, mariée, marié, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre.     10. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his/her disability, cannot sign by himself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre. Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY POBYTOWEJ CZŁONKOWI RODZINY WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY POBYTOWEJ CZŁONKOWI RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Strona 1 z 8 .................................................................................... ........................................................................... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / (stamp of the authority receiving the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8 Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language fotografia / photo / La demande doit être remplie en langue polonaise photographie (35 mm x 45 mm) WNIOSEK O WYDANIE KARTY POBYTOWEJ CZŁONKOWI RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ APPLICATION FOR THE ISSUE OF THE RESIDENCE CARD TO A FAMILY MEMBER OF A CITIZEN OF THE UNITED KINGDOM OF GREAT BRITAIN AND NORTHERN IRELAND DEMANDE DE DÉLIVRANCE DE LA CARTE DE SÉJOURÀ UN MEMBRE DE LA FAMILLE D'UN CITOYEN DU ROYAUME-UNI DE GRANDE-BRETAGNE ET D'IRLANDE DU NORD do / to. ./.à......................................................................................................................................................... (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur     1. Nazwisko (Nazwiska) / Surname (Surnames) / Nom (Noms):     2. Nazwisko poprzednie / Previous surname / Nom précédents:     3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms):     4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père:     5. Imię matki / Mother's name / Prénom de la mère:     6. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 7. Płeć / Sex / Sexe:* naissance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour     8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance:     9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appelation du pays):     10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:     11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* * Patr z: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 2 z 8     12. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE     1. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro:     2. Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Date de ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour date / Date de validité: jour     3. Organ wydający / Issuing authority / Autiruté de délivrance:     4. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: - D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: - * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 3 z 8 E. UZASADNIENIE WNIOSKU/ JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquat pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej związany z przebywaniem z posiadającym prawo pobytu obywatelem Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, lub dołączeniem do niego / stay in the territory of the Republic of Poland related with staying with or joining a citizen of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland possessing a right to stay/ le séjour sur le territoire de la République de Pologne est lié à un séjour avec ressortissandu Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nordqui a le droit de rester, ou afin de la rejoinder (wskazać imię / imiona, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywa lub do której dołącza) / (provide first name(s), surname, birth date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member stays or whom he/she joins) / (indiquer prénom /prénoms, nom, date de naissance et nationalité ainsi que lieu de séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la famille séjourne ou laquelle il rejoint) ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande: ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do dnia 31 grudnia 2020 r. (okresy i cele pobytu) / Previous stays on the territory of the Republic of Poland until 31 December 2020 (periods and purposes of stay) / Séjours précédents sur le territoire de la République de Pologne jusqu'au 31 décembre 2020 (périodes et objectifs du séjour) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 4 z 8 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)     1. ........................................................................................................................................................................................................................................     2. ........................................................................................................................................................................................................................................     3. ........................................................................................................................................................................................................................................     4. ........................................................................................................................................................................................................................................     5. ........................................................................................................................................................................................................................................     6. ........................................................................................................................................................................................................................................     7. ........................................................................................................................................................................................................................................     8. ........................................................................................................................................................................................................................................     9. ........................................................................................................................................................................................................................................     10. .......................................................................................................................................................................................................................................     11. ……................................................................................................................................................................................................................................     12. ……............................................................................................................................................................................................................................... Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................................. (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, / / surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour fonction et signature de la personne qui reçoit la demande: ......................................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 5 z 8 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande) Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytowej (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système / Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, / / function and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / fonctionnaire qui instruit le dossier: day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Data wydania decyzji / Date of issuing the / / decision / Décision delivrée le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et / / signature du destinataire de la décision: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Strona 6 z 8 Wydana karta pobytowa / Issued residence card / Carte de séjour délivrée: Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / issue / Date de délivrance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / / Expiry date / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour validité: jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytową/ Date and signature of the person receiving the residence card of / / a family member of the European Union citizen / Date et signature du destinataire de la carte de séjour d'un membre rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / de familie de ressortissant de l'Union européenne: jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 7 z 8 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE SIGNATURE (podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant) / (signature du demandeur) * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 8 z 8 * POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION     1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa ww. państwa i jest objęty Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. The application concerns a family member of a citizen of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, if the family member is not a citizen of the above-mentioned state and is covered by the Agreement on the Withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community. La demande concerne un membre de famille d'un ressortissant d'u Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord s'il n'a pas nationalité de État visés ci-dessus et est couvert par l'Accord sur le retrait du Royaume-Uni de Grande- Bretagne et d'Irlande du Nord de l'Union européenne et de la Communauté européenne de l'énergie atomique.     2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne.     3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction.     4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.     5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.     6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande.     7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.     8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single. Dans la partie A, rubrique „sexe” - inscrire „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, mariée, marié, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre.     9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre. Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR FORMULARZA WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO I IRLANDII PÓŁNOCNEJ KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Strona 1 z 6 .................................................................................... ........................................................................... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / (stamp of the authority receiving the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 6 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 6 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 6 fotografia / photo / photographie Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language (35 mm x 45 mm) La demande doit être remplie en langue polonaise WNIOSEK* O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU APPLICATION FOR THE REPLACEMENT / ISSUE OF A NEW CERTIFICATE OF REGISTERING THE RESIDENCE DEMANDE D'ÉCHANGE / DE DÉLIVRANCE DU CERTIFICAT D'ENREGISTREMENT DU SÉJOUR (niepotrzebne skreślić) /(delete as appropriate) / (rayer la mention inutile) do / to /à .................................................................................................................................................................................................... (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES     1. Nazwisko (Nazwiska) / Surname (Surnames) / Nom (Noms):     2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms): * Patrz: POUCZENIE - str. 6 / see: INSTRUCTION - page 6 / voir: INSTRUCTION - page 6. Strona 2 z 6     3. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 4. Płeć / Sex / Sexe:* naissance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour     5. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance:     6. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:     7. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CONFIRMING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ     1. Typ dokumentu / Document type / Type de document:     2. Seria / Series / Série: Numer / Number / Numéro:     3. Data wydania / Date of / / Data upływu / / ważności / Expiry issue / Date de délivrance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / date / Date de validité: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour jour     4. Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance:     5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: - D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence /séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: - * Patrz: POUCZENIE - str. 6 / see: INSTRUCTION - page 6 / voir: INSTRUCTION - page 6. Strona 3 z 6 E. UZASADNIENIE WNIOSKU/ JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) I. Przyczyna wymiany zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu / Reason for the replacement of the certificate of registering the residence/ Raison de l'échange du certificat d'enregistrement du séjour: zmiana danych w nim zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données incluses dans le document zniszczenie / damage / destruction II. Przyczyna wydania nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu / Reason for the issue of a new certificate of registering the residence / Raison de la délivrance du nouveau certificate d'enregistrement du séjour: utrata dotychczas posiadanego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu / loss of the certificate of registering the residence held so far /perte possédée jusqu'à present du certificat d'enregistrement du séjour konieczność uzyskania nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu w miejsce zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE / the need to obtain a new certificate of registration the residence in place of the certificate of registration the residence of an European Union citizen / la nécessité d'obtenir un nouveau certificat d'enregistrement du séjour à la place du certificat d'enregistrement le séjourd'un ressortissant de l'Union Européenne III. Poprzednie zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu / Former certificate of registering the residence / Certificat d'enregistrement du séjour précédant: Numer / Number / Numéro: Data wydania / Date of issue / / / Date de délivrance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)     1. ............................................................................................................................................................................................     2. ............................................................................................................................................................................................     3. ............................................................................................................................................................................................     4. ............................................................................................................................................................................................     5. ............................................................................................................................................................................................     6. ............................................................................................................................................................................................     7. ............................................................................................................................................................................................     8. ............................................................................................................................................................................................     9. ............................................................................................................................................................................................     10. ............................................................................................................................................................................................ Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) * Patrz: POUCZENIE - str. 6 / see: INSTRUCTION - page 6 / voir: INSTRUCTION - page 6. Strona 4 z 6 F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, function / / and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande) Informacja o palcach , których odciski zostały umieszczone w zaświadczeniu o zarejestrowaniu pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a certificate of registering the residence (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur le certificat d'enregistrement du séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système / Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / Wydane zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu / A certificate of registering the residence has been issued / Certificat d'enregistrement du séjour délivré: Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of issue / Date de / / délivrance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Data i podpis osoby odbierającej / Date and signature of the person receiving the certificate / Date et signature du / / destinataire du certificate d'enregistrement le séjour rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................. (podpis) / (signature) / (signature) * Patrz: POUCZENIE - str. 6 / see: INSTRUCTION - page 6 / voir: INSTRUCTION - page 6. * Patrz: POUC ZENIE Strona 5 z 6 H. WZÓR PODPISU* / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE SIGNATURE (podpis wnioskodawcy) (signature of the applicant) / (signature du demandeur) * Patrz: POUCZENIE - str. 6 / see: INSTRUCTION - page 6 / voir: INSTRUCTION - page 6. Strona 6 z 6 * POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION     1. Wniosek dotyczy obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej objętego Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. The application concerns a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland covered by the Agreement on the Withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community. La demande concerne d'un ressortissant du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord couvert par l'Accord sur le retrait du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord de l'Union européenne et de la Communauté européenne de l'énergie atomique.     2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne.     3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction.     4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.     5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.     6. Część F wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority processing the application. La partie F est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.     7. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women. Dans la partie A, rubrique „sexe” - inscire „M” pour un homme, „K” pour une femme.     8. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre. ZałączZniakł ąncrz n4i k nr 4 WZÓR FORMULARZA WNWIOZSÓKRU F OO RWMYUMLIAARNZĘA / WWNYIDOASNKIUE O N WOWYMEJIA KNAĘR /T WYY PDOABNYITEO NWOWEJE CJ KZŁAORNTYK OPOWBIY RTOODWZEINJ Y CZŁONKOOWBIY RWOADTZEINLYA OZBJEYDWNAOTCEZLOAN ZEJEGDON KORCÓZOLNESETGWO AK RWÓILEELSKTIWEJA B WRIYETLAKNIEIJI BRYTANII I II RIRLLAANNDDIIII PPÓÓŁŁNNOOCCNNEEJJ Strona 1 z 8 .................................................................................... ........................................................................... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / (stamp of the authority receiving the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8 Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language fotografia / photo / La demande doit être remplie en langue polonaise photographie (35 mm x 45 mm) WNIOSEK* O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY POBYTOWEJ APPLICATION FOR REPLACEMENT / THE ISSUE OF THE NEW RESIDENCE CARD DEMANDE D'ÉCHANGE/ DE DÉLIVRANCE DE LA NOUVELLE CARTE DE SÉJOUR (niepotrzebne skreślić) /(delete as appropriate) / (rayer la mention inutile) do / to. ./.à......................................................................................................................................................... (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur     1. Nazwisko(Nazwiska) / Surname (Surnames) / Nom (Noms):     2. Nazwisko poprzednie / Previous surname / Nom précédents:     3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms):     4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père:     5. Imię matki / Mother's name / Prénom de la mère:     6. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 7. Płeć / Sex / Sexe:* naissance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour     8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance:     9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appelation du pays):     10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:     11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* * Patrz : POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 2 z 8     12. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE     1. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro:     2. Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Date de ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour date / Date de validité: jour     3. Organ wydający / Issuing authority / Autiruté de délivrance:     4. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: - D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois     1. Miejscowość / City / Localité:     2. Ulica / Street / Rue:     3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement:     5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: - * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 3 z 8 E. UZASADNIENIE WNIOSKU/ JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquat I. Przyczyna wymiany karty pobytowej / Reason for replacement of the residence card / Raison de l'échange de la carte de séjour zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données incluses dans le document zniszczenie / damage / destruction zmiana wyglądu jej posiadacza utrudniająca ustalenie jego tożsamości / change of appearance of the holder making difficult the determination of his/here identity / changement dans l’apparence qui rend difficile l’identification de l’individu upływ terminu ważności posiadanej karty pobytowej / expiry of the validity period of the residence card held so far / expiration de la période de validité de la carte de séjour précédant II. Przyczyna wydania nowej karty pobytowej/ Reason for the issue of the new residence card/ Raison de délivrance de la nouvelle carte de séjour utrata dotychczas posiadanej karty pobytowej / loss of the residence card held so far /perte de la carte de séjour possédée jusqu'à present konieczność uzyskania nowej karty pobytowej w miejsce karty pobytu członka rodziny obywatela UE / the need to obtain a new residence card in place of a residence card of a family member of an European Union citizen / la nécessité d'obtenir nouvelle carte de séjour à la place de la carte de séjour de membre de la famille d'un ressortissant de l'Union européenne III. Poprzednia karta pobytowa / Former residence card / La carte de séjour précédente: Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of issue / Date de / / délivrance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Data upływu ważności / Expiry date / Date de / / validité: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour * Patrz: POUCZENIE - str. 8/ see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 4 z 8 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)     1. ..............................................................................................................................................................................................................................     2. ..............................................................................................................................................................................................................................     3. ..............................................................................................................................................................................................................................     4. ..............................................................................................................................................................................................................................     5. ..............................................................................................................................................................................................................................     6. ..............................................................................................................................................................................................................................     7. ..............................................................................................................................................................................................................................     8. ..............................................................................................................................................................................................................................     9. ..............................................................................................................................................................................................................................     10. ............................................................................................................................................................................................................................     11. ............................................................................................................................................................................................................................     12. ............................................................................................................................................................................................................................ Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ................................................................................. (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, / / function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / personne qui reçoit la demande: day / jour ........................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) * Patrz: POUCZENIE - str. 8/ see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 5 z 8 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande) Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytowej (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système / Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, function / / and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du fonctionnaire qui rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / instruit le dossier: day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Data wydania decyzji / Date of issuing the decision / / / Décision delivrée le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et / / signature du destinataire de la décision: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) * Patrz: POUCZENIE - str. 8/ see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 6 z 8 Wydana karta pobytowa / Issued residence card / Carte deséjour: Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / / issue / Date de délivrance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day/ Expiry date / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / jour validité: day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytową / Date and signature of the person receiving the residence card / / / Date et signature du destinataire de la carte de séjour: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day /jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 7 z 8 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant) / (signature du demandeur) * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 8 z 8 * POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION     1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa ww. państwa i jest objęty Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. The application concerns a family member of a citizen of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, if the family member is not a citizen of the above-mentioned state and is covered by the Agreement on the Withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community. La demande concerne un membre de famille d'un ressortissant d'u Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord s'il n'a pas nationalité de État visés ci-dessus et est couvert par l'Accord sur le retrait du Royaume-Uni de Grande- Bretagne et d'Irlande du Nord de l'Union européenne et de la Communauté européenne de l'énergie atomique.     2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne.     3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction.     4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.     5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.     6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande.     7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.     8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single. Dans la partie A, rubrique „sexe” - inscrire „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, mariée, marié, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre.     9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H should be filled in by the literate applicant. The signature may not exceed the box. La partie H est à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser l'encadrement. Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA UTRATY LUB USZKODZENIA ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA ZJEDWNZOÓCRZ FOONRMEUGLOA RKZRAÓ ZLGEŁSOTSWZEAN IWA UIETLRKATIEYJ L BURB YUTSZAKNOIDI ZI EINRILAA ZNADŚWIII APDÓCŁZNEONICAN EJ O LZUARBE KJEASTRRTOYW PAONBIUY PTOOBYWTEUJ O CBZYŁWOANTKELAA RZOJEDDZNIONCYZO ONBEGYOW KARTÓELLESAT WZJAE WDINEOLKCIZEJO BNREYGTAON II I IRLANDII PÓŁNOCNEJ LUB KARTY POBYTOWEJ CZŁONKA RODZINY OBYWATELA KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ …………………………………………. Miejscowość i data / Location and date / Lieu et date …………………………………………………… Oznaczenie organu, do którego składane jest zgłoszenie / Name of the authority to which the application is filled / Désignation de l'autorité à laquelle la demande est déposée ZGŁOSZENIE UTRATY LUB USZKODZENIA*/ NOTIFICATION OF LOSS OR DAMAGE OF* / NOTIFICATION DE PERTE OU DE DÉGRADATION DE* ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU / CERTIFICATE OF REGISTERING THE RESIDENCE/CERTIFICAT D'ENREGISTREMENT DU SÉJOUR KARTY POBYTOWEJ / RÉSIDENCE CARD / CARTE DE SÉJOUR     1. RODZAJ ZGŁOSZENIA* / TYPE OF NOTIFICATION* / TYPE DE NOTIFICATION* UTRATA / LOSS / PERTE USZKODZENIE / DAMAGE / DÉGRADATION     2. IMIĘ (IMIONA) / FIRST NAME(S) / PRÉNOM(S)     3. NAZWISKO (NAZWISKA) / LAST NAME (LAST NAMES) / NOM (NOMS)     4. DATA URODZENIA / DATE OF BIRTH / DATE DE NAISSANCE     5. MIEJSCE URODZENIA / PLACE OF BIRTH / LIEU DE NAISSANCE     6. OBYWATELSTWO / CITIZENSHIP / CITOYENNETÉ     7. PŁEĆ / SEX / SEXE     8. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB CZASOWY (JEŚLI MA ZASTOSOWANIE) / REGISTERED ADDRESS FOR PERMANENT OR TEMPORARY RESIDENCE (IF APPLICABLE) / ADRESSE DU DOMICILE POUR SÉJOUR PERMANENT OU TEMPORAIRE (LE CAS ÉCHÉANT)     9. NUMER PESEL (JEŚLI ZOSTAŁ NADANY) / PESEL NUMBER (IF GRANTED) / NUMÉRO PESEL (SI ATTRIBUÉ) ……………………………………………. Podpis zawiadamiającego / Signature of the applicant / Signature du demandeur POUCZENIE / NOTICE / AVERTISSEMENT Formularz należy wypełnić kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami, z zachowaniem zasady: 1 kratka – 1 litera, a następnie własnoręcznie podpisać. The form must be completed in blue or black colour, in block letters, in accordance with the principle: 1 square – 1 letter, and then duly signed. Le formulaire doit être rempli à l’encre noire ou bleue et en caractères d’imprimerie, à l’intérieur des carrés (1 carré – 1 lettre), et ensuite signé par lui-même. * Właściwe zaznaczyć znakiem X / * The appropriate mark with X / * Cochez la case appropriée avec un X Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WZÓR ZAŚWIADCZENIA O UTRACIE LUB USZKODZENIU WZÓR ZAŚWIADCZENIA O UTRACIE LUB USZKODZENIU ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ LUB KARTY POBYTOWEJ LUB KARTY POBYTOWEJ CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA CZŁONKA RODZINY OBWYIEWLAKTIEEJL BAR YZJTEADNNIIO I CIRZLOANNEDGIIO P KÓŁRNÓOLCENSETJWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O UTRACIE LUB USZKODZENIU ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU LUB KARTY POBYTOWEJ Na podstawie art. 33a ust. 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani ………………………………………………………………………………………….…………………....… urodzony(-na) …………………………….. w …………………………………………………………..……….…… imię ojca ………………………………………..….…. imię matki …………………………………………………… obywatelstwo …………………………...………………………………………………………………….…….……… zgłosił(a) w dniu …………………………………….. utratę/uszkodzenie∗: ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU ∗∗ (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) KARTY POBYTOWEJ ∗∗ (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) mp. ………………………………….. (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) Niniejsze zaświadczenie jest ważne do czasu wymiany dokumentu, nie dłużej jednak niż przez 2 miesiące od dnia wydania zaświadczenia. ∗ Niepotrzebne skreślić. ∗∗ Właściwe zaznaczyć znakiem X. Załącznik nr 7 Załącznik nr 7 WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZWROCIE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU WZÓR ZAŚWIAODBCYZWENAIAT EOL ZAW ZRJOEDCINEO ZCAZŚOWNIAEDGCOZ KENRIÓAL OE SZTAWREAJE WSTIERLOKWIAEJN BIUR PYOTBAYNTIUI OBYWATELA ZJEDNI OIRCLZAONNEDGIIO P KÓRŁÓNLOECSNTWEJA LWUIBEL KKAIERJT BYR YPOTABNYITI OI IWRLEAJ NCDZIŁI OPÓNŁKNAO RCONEDJZ LINUBY KOABRYTWYA PTOEBLYAT OWEJ CZŁONKA RODZZIJNEYD NOOBYCWZOANTEELGAO Z KJERDÓNLOECSZTOWNAE GWOI EKLRKÓILEEJS BTRWYAT WANIEILI KIEJ BRYTANII II I IRRLLAANNDDIIII PPÓÓŁŁNNOOCCNNEEJJ Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O ZWROCIE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU LUB KARTY POBYTOWEJ Na podstawie art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani ………………………………………………………………………………………………….…….……… urodzony(-na) …………………………….. w ………………………………………………………………..………. imię ojca ……………………………………………...…. imię matki ……………………………….………….…. obywatelstwo …………………………………………………………………………………………………………. zwrócił(a) w dniu ……………………………………..: ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU POBYTU ∗ (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) KARTĘ POBYTOWĄ ∗ (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) mp. ………………………………….. (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) Niniejsze zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od dnia jego wydania. ∗ Właściwe zaznaczyć znakiem X. Załącznik nr 8 Załącznik nr 8 WZÓR ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO ZATRZYMANIE ZAŚWIADCZENIA WZÓR ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO ZATRZYMANIE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ I IRLANDII PÓŁNOCNEJ LUB KARTY POBYTOWEJ CZŁONKA RODZINY OBYWATELA LUB KARTY POBYTOWEJ CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O ZATRZYMANIU DOKUMENTU Na podstawie art. 37c pkt 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że podczas: kontroli granicznej w dniu …………………………………………………………………………....………... kontroli legalności pobytu w dniu …………………………………………………………………….………. zostało(a) zatrzymane(-na): ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU POBYTU ∗ (seria i numer dokumentu ……………………………………………………………………….) KARTA POBYTOWA∗ (seria i numer dokumentu ……………………………………………………………………….) wydany przez ……………………………………………………….. w dniu ……………………………………..……. (nazwa organu wydającego) Panu/Pani ……………………………………………………………………….………………………………….….…. urodzonemu(-ej) ……………………………….. ………………………………………………………………………. imię ojca …………………………………………….…. imię matki ……………………………….………….………. obywatelstwo …………………………………………..………………………………………………………..……….. mp. ………………………………….. (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) ∗ Właściwe zaznaczyć znakiem X. Załącznik nr 9 Załącznik nr 9 WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Dokument w skali 1:11 AWERS REWERS Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN 1 Z tolerancją do 4 mm. Załącznik nr 10 Załącznik nr 10 WZÓR KARTY POBYTOWEJ CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII WZÓR KARTY POBYTOWEJ CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELK II EIJR BLRAYNTDANIII IP IÓ IRŁLNAONCDINI EPÓJ ŁNOCNEJ Dokument w skali 1:11 AWERS REWERS Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN 1 Z tolerancją do 4 mm.