Oznaczenie przełożonego ……………………………………. dnia …………….……….. dyscyplinarnego (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE o podjęciu czynności wyjaśniających Na podstawie art. 136ba ust. 1-3 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, po otrzymaniu w dniu ………………….…… r. informacji uzasadniających przeprowadzenie czynności wyjaśniających dotyczących tego, że …………………………………………………………………… ......................................................................................………………………………………………….. ......................................................................................………………………………………………….. ......................................................................................………………………………………………….. ......................................................................................………………………………………………….. (określenie okoliczności stanowiących przedmiot czynności wyjaśniających) postanawiam     1. podjąć czynności wyjaśniające     2. wskazać do prowadzenia czynności wyjaśniających ……………………………………………………………………….…………………….…………. (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe rzecznika dyscyplinarnego) Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……..……………….………………..………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Wykonano w 2 egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta czynności wyjaśniających Wyk.: ….., tel. ……..… Dnia: ………….

Oznaczenie jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………..…………………. dnia ………………… (miejscowość) (data) Egz. poj. SPRAWOZDANIE z czynności wyjaśniających Postanowieniem nr ……….. z dnia …….…… r. ……………….……………………………………... (stopień, imię, nazwisko i stanowisko służbowe przełożonego dyscyplinarnego) podjął czynności wyjaśniające w sprawie…………………………………..…..……………………...... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (określenie okoliczności stanowiących przedmiot czynności wyjaśniających) Do prowadzenia czynności wyjaśniających wyznaczono …………………….………………………... ……………………………………………………………………………………………….………….. (stopień, imię nazwisko i stanowisko służbowe rzecznika dyscyplinarnego) W wyniku przeprowadzonych czynności wyjaśniających ustalono: …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….….. ……………………………………………………………………….………………………………….. …………………………………………………………………………….…………………………….. ……………………………………………………………………………………….………………….. ………………………………………………………………………………………….……………….. …………………………………………………………………………………………………………… (opis ustalonego stanu faktycznego) Wnioski rzecznika dyscyplinarnego: Mając powyższe na uwadze proponuję:                 - wszcząć postępowanie dyscyplinarne przeciwko: ……………………………………….…………… ………………………………………………………………………………………………..………....* (stopień, imię, nazwisko, stanowisko służbowe funkcjonariusza)                 - odstąpić od wszczęcia postępowania dyscyplinarnego*                 - odstąpić od wszczęcia postepowania dyscyplinarnego i przeprowadzić rozmowę dyscyplinującą z: ……………………………………………………….………………………………….……………..* (stopień, imię, nazwisko, stanowisko służbowe funkcjonariusza) .................................................................................. (podpis rzecznika dyscyplinarnego) __________________ * niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego ………………………………………. dnia ………………….. (miejscowość) (data) Egz. nr ……. ORZECZENIE Nr po wyrażeniu zgody na dobrowolne poddanie się karze dyscyplinarnej bez prowadzenia postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 136be ust. 1 i 2, art. 136bu ust. 1 pkt 2 i art. 136 ust. 1 pkt 1*, 2* ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej po wysłuchaniu funkcjonariusza, złożeniu przez niego wyjaśnień na piśmie oraz wyrażeniu pisemnej zgody na poddanie się karze dyscyplinarnej uznaję …………………........................………………………………………………………………………… (stopień, imię, nazwisko, stanowisko służbowe obwinionego) winnym tego, że ………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (treść zarzutu / zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) i wymierzam karę dyscyplinarną …...………………………………………..……………………..…… (wskazanie kary dyscyplinarnej upomnienia lub nagany) Uzasadnienie ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Od niniejszego orzeczenia funkcjonariusz ma prawo do złożenia odwołania do Komendanta Głównego Straży Granicznej za pośrednictwem ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. (określenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał orzeczenie w pierwszej instancji) w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia.* Od niniejszego orzeczenia funkcjonariuszowi nie przysługuje odwołanie. Funkcjonariusz może zwrócić się, w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia, do ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Głównego Straży Granicznej* z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy.* Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………….……………………………. (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ...................................................................... (data i podpis funkcjonariusza) Wykonano w 3 egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – obwiniony Egz. nr 3 – akta osobowe __________________  niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego ……………………………………. dnia …………………….. dyscyplinarnego (miejscowość) (data) Egz. nr ……. ORZECZENIE Nr po złożeniu wniosku o dobrowolne poddanie się karze dyscyplinarnej po wszczęciu postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 136be ust. 3-5, art. 136bu ust. 1 pkt 2 i art. 136 ust. 1 pkt 1*, 2* ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej po złożeniu przez ………………………………… …………………........................………………………………………………………………………… (stopień, imię, nazwisko, stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o to, że …………………………………………………………………………..…………. (treść zarzutu / zarzutów* wraz z kwalifikacją prawną) wniosku o dobrowolne poddanie się karze dyscyplinarnej, uznaję go winnym zarzucanego czynu i wymierzam karę dyscyplinarną ….…..……………………………………………...………………….. (wskazanie kary dyscyplinarnej upomnienia lub nagany) Uzasadnienie …………………………………………………………………………………………………….………….. …………………………………………………………………………………………………….………….. (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Od niniejszego orzeczenia obwiniony ma prawo złożyć odwołanie do Komendanta Głównego Straży Granicznej za pośrednictwem ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….………….. (określenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał orzeczenie w pierwszej instancji) w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia.* Od niniejszego orzeczenia obwinionemu nie przysługuje prawo do odwołania. Obwiniony może zwrócić się, w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia, do ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Głównego Straży Granicznej* z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy.* Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ………………………….……………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ...................................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w …….. egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Egz. nr 5 – akta osobowe ___________________ * niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego ……………………………………. dnia …………………….. dyscyplinarnego (miejscowość) (data) Egz. nr ORZECZENIE Nr o uchyleniu orzeczenia wydanego po uwzględnianiu wniosku o dobrowolne poddanie się karze dyscyplinarnej Na podstawie art. 136be ust. 7 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, po rozpatrzeniu odwołania od orzeczenia dyscyplinarnego / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy zakończonej orzeczeniem* …………….……………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… (nr i data wydania orzeczenia dyscyplinarnego oraz oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) w przedmiocie …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… (określenie przedmiotu wydanego rozstrzygnięcia) postanawiam uchylić zaskarżone orzeczenie i kontynuować postępowanie dyscyplinarne Uzasadnienie …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (treść uzasadnienia) Pouczenie Od niniejszego orzeczenia odwołanie nie przysługuje. Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………….………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ................................................................................ (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w …….. egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Egz. nr 5 – akta osobowe __________________ * niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego ……………………………………. dnia …………………….. (miejscowość) (data) Egz. nr ……. UPOWAŻNIENIE do przeprowadzenia rozmowy dyscyplinującej Na podstawie art. 136bf ust. 6 i 7 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej upoważniam .................................................................................................................................................................... (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe upoważnionego funkcjonariusza w stopniu nie niższym od stopnia posiadanego przez funkcjonariusza, z którym jest prowadzona rozmowa, lub zajmującego co najmniej równorzędne z tym funkcjonariuszem stanowisko służbowe) do przeprowadzenia w moim imieniu rozmowy dyscyplinującej z ………...………………………..…. ……………………………………………………………………………………………........................ (stopień, imię, nazwisko i stanowisko służbowe funkcjonariusza) w związku z popełnieniem czynu ……………………………………………………………………...… …………………………………………………………………………………………………………… (określenie czynu stanowiącego naruszenie dyscypliny służbowej wraz z kwalifikacją prawną) Przeprowadzenie rozmowy dyscyplinującej wynika z: …………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… (określenie przesłanek, jakie spowodowały podjęcie przez przełożonego dyscyplinarnego rozstrzygnięcia o przeprowadzeniu w danym przypadku rozmowy dyscyplinującej) Rozmowę dyscyplinującą należy przeprowadzić w terminie do ………………………………………… ………………………………………….................................................................................................... (określenie terminu, w jakim rozmowę dyscyplinującą należy przeprowadzić) Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ………………………….…………….…………… (stopień, imię, nazwisko i podpis przełożonego dyscyplinarnego) Upoważnienie otrzymałem dnia ........................................................ (data i podpis osoby upoważnionej) Wykonano w 2 egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – upoważniony Wyk.: … , tel. ……… Dnia: ………….

……………………………………. dnia …………………….. (miejscowość) (data) Egz. poj. NOTATKA z rozmowy dyscyplinującej W dniu ……………... r. ...………………….…………………………..…………… (określenie przełożonego dyscyplinarnego lub upoważnianego przez niego funkcjonariusza) po powzięciu w dniu ………………… r. wiadomości o popełnieniu przewinienia dyscyplinarnego polegającego na tym, że: ………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (opis przewinienia dyscyplinarnego) na podstawie art. 134aa ust. 1 i 2 ustawy o Straży Granicznej przeprowadził z ………………………… ………………………………………………………………………………………………….. (stopień, imię, nazwisko i sprawcy przewinienia dyscyplinarnego) rozmowę dyscyplinującą. W trakcie rozmowy dyscyplinującej wytknięto funkcjonariuszowi niewłaściwe zachowanie polegające na tym, że ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Funkcjonariusza uprzedzono, że o możliwości zastosowania innych środków dyscyplinujących, a także wszczęcia postępowania dyscyplinarnego i wymierzenia kary dyscyplinarnej w przypadku ponownego popełnienia czynu, za który funkcjonariusz ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną. Pouczenie Jeżeli funkcjonariusz nie zgadza się z wytkniętym mu niewłaściwym postępowaniem podczas rozmowy dyscyplinującej, w terminie 5 dni od dnia zapoznania się z notatką z tej rozmowy, może wnieść do przełożonego dyscyplinarnego pisemny sprzeciw. .................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, podpis przełożonego dyscyplinarnego lub upoważnianego przez niego funkcjonariusza) Zapoznałem się: …………………………………………...………. (data i podpis sprawcy przewinienia dyscyplinarnego)

Oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego ……………………………………. dnia …………………….. (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o odmowie przyjęcia sprzeciwu Na podstawie art. 136bf ust. 5 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej po dokonaniu analizy sprzeciwu złożonego przez ……………………………………………………….. ……………………………………………………….…………………………………………….…….. (stopień, imię, nazwisko i stanowisko służbowe funkcjonariusza) od rozmowy dyscyplinującej przeprowadzonej w dniu ………………………………………...……… r. postanawiam odmówić przyjęcia sprzeciwu UZASADNIENIE …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (treść uzasadnienia) POUCZENIE Na niniejsze postanowienie funkcjonariuszowi przysługuje zażalenie w terminie 7 dni od dnia doręczenia postanowienia za pośrednictwem ……………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… (określenie właściwego przełożonego dyscyplinarnego) do Komendanta Głównego Straży Granicznej.* Na niniejsze postanowienie funkcjonariuszowi przysługuje, w terminie 7 dni od dnia doręczenia postanowienia, wniosek do ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Głównego Straży Granicznej* o ponowne rozpatrzenie sprawy. Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ………………………….….……………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ............................................... (data i podpis funkcjonariusza*) Wykonano w …… egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego* Egz. nr 3 – funkcjonariusz Wyk.: ……… , tel. ……… Dnia:…………. ___________________  niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego ……………………………………. dnia ……….………….. dyscyplinarnego (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o wszczęciu postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 136bb ust. 1 i 2, ust. 4 pkt …..* / ust. 5* i art. 136bk ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, po otrzymaniu w dniu ………………..……………… r. informacji uzasadniającej podejrzenie popełnienia przez funkcjonariusza czynu, stanowiącego przewinienie dyscyplinarne postanawiam     1. wszcząć postępowanie dyscyplinarne przeciwko ……………………..…………….…………...…… (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) w stosunku do którego / której* zachodzi uzasadnione podejrzenie o to, że ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. (określenie zarzucanego czynu z podaniem okoliczności, miejsca i daty) tj. o popełnienie czynu określonego w art. ……………………………………………………...……. (podać kwalifikację prawną czynu)     2. wyznaczyć do prowadzenia postępowania dyscyplinarnego ……………………………………………………………………….…………………….…………. (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe rzecznika dyscyplinarnego)     3. włączyć do akt postępowania dyscyplinarnego: ……………………………………………..……….. Uzasadnienie ………………………………………………………………………………………………………..….. ………………………………………………………………………………………………………..….. (uzasadnienie faktyczne czynu zarzucanego obwinionemu) Pouczenie W toku postępowania dyscyplinarnego obwiniony ma prawo do:         1) odmowy składania wyjaśnień;         2) zgłaszania wniosków dowodowych;         3) przeglądania akt postępowania dyscyplinarnego oraz sporządzania z nich notatek, fotokopii lub odpisów;         4) korzystania z pomocy obrońcy, którym może być wskazany przez obwinionego funkcjonariusz Straży Granicznej, adwokat albo radca prawny;         5) wnoszenia zażaleń na postanowienia, o których mowa w art. 136bm ust. 3, art. 136bp ust. 3, art. 136bs ust. 5 i art. 137c ust. 7 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej; Uprawnienia, o których mowa w pkt 2, 3 i 5, przysługują również obrońcy obwinionego. Ustanowienie obrońcy uprawnia go do działania w całym postępowaniu dyscyplinarnym, nie wyłączając czynności po uprawomocnieniu się orzeczenia, jeżeli nie zawiera ograniczeń. O zmianie zakresu pełnomocnictwa uprawniającego do działania w postępowaniu dyscyplinarnym lub o jego cofnięciu obwiniony niezwłocznie zawiadamia obrońcę oraz rzecznika dyscyplinarnego. W razie doręczenia obwinionemu i obrońcy w różnych terminach pisma, od którego przysługuje odwołanie lub zażalenie, termin do złożenia odwołania lub zażalenia liczy się od dnia doręczenia, które nastąpiło wcześniej. Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ………………….………….……………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ...................................................................... (data i podpis obwinionego) Wykonano w ….. egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Wyk.: …………………. , tel. ……… Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

Komendant Główny ……………………………………. dnia …………………….. Straży Granicznej (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o przejęciu postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 135d ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam przejąć do prowadzenia postępowanie dyscyplinarne wszczęte przeciwko …………………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię, nazwisko i stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o to, że …………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………………….... (treść zarzutu / zarzutów* wraz z kwalifikacją prawną) Uzasadnienie ………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………... (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ………………………….….……………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ...................................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w …….. egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Wyk.: ………… , tel. ……… Dnia: …………. __________________ * niepotrzebne skreślić

Komendant Główny ……………………………………. dnia …………………….. Straży Granicznej (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o przekazaniu postępowania dyscyplinarnego innemu przełożonemu dyscyplinarnemu Na podstawie art. 135d ust. 5 pkt 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam przekazać ……………………………………………………………………………….…………..…... (określenie nowego przełożonego dyscyplinarnego) prowadzenie postępowania dyscyplinarnego wszczętego ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (data i nr postanowienia o wszczęciu postępowania dyscyplinarnego, określenie przełożonego dyscyplinarnego, który wszczął postępowanie) przeciwko ……………...………………………………………………………………………………... (stopień, imię, nazwisko i stanowisko służbowe obwinionego) obwinionemu o to, że …………………………………..……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………… (treść zarzutu / zarzutów* wraz z kwalifikacją prawną) Uzasadnienie ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………….…………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ...................................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w …….. egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Wyk.: ………… , tel. ……… Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego ……………………………………. dnia …………………….. (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o wyłączeniu / odmowie wyłączenia* rzecznika dyscyplinarnego z udziału w postępowaniu dyscyplinarnym Na podstawie art. 136bi ust. 1 pkt ……* / ust. 2* / ust. 4* w związku z art. 136bi ust. 6 i art. 136bj ust. 3 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam     1. wyłączyć / odmówić wyłączenia* ................................................................................................. .............................................................................................................................................................. (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe rzecznika dyscyplinarnego) od udziału w postępowaniu dyscyplinarnym przeciwko ..................................................................... .............................................................................................................................................................. (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionemu o to, że ........................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. (treść zarzutu / zarzutów* wraz z kwalifikacją prawną)     2. wyznaczyć do dalszego prowadzenia postępowania dyscyplinarnego*: …………………...…… ……………………………………………………………………………………….………………. (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe rzecznika dyscyplinarnego) Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... ………………………………………………………..……………………………………….…………. (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. (urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) ……………………………..……………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w ……… egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Wyk.: ……..… , tel. ……… Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

Komendant Główny Straży Granicznej ……………………………………. dnia ………….………….. (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o wyłączeniu / odmowie wyłączenia* przełożonego dyscyplinarnego z udziału w postępowaniu dyscyplinarnym Na podstawie art. 136bi ust. 1 pkt …..* / ust. 2* / ust. 4* w związku z art. 136bi ust. 7 i art. 136bj ust. 1* / ust. 2* ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam     1. wyłączyć / odmówić wyłączenia* ................................................................................................. .............................................................................................................................................................. (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe przełożonego dyscyplinarnego) z udziału w postępowaniu dyscyplinarnym przeciwko ....................................................................... .............................................................................................................................................................. (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionemu o to, że ........................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. (treść zarzutu / zarzutów* wraz z kwalifikacją prawną)     2. przejąć postępowanie dyscyplinarne do dalszego prowadzenia* (w przypadku przejęcia postępowania dyscyplinarnego przez Komendanta Głównego Straży Granicznej)     3. wyznaczyć do dalszego prowadzenia postępowania dyscyplinarnego*. (w przypadku wyznaczenia do postępowania dyscyplinarnego przełożonego dyscyplinarnego z równorzędnej jednostki organizacyjnej Straży Granicznej)     4. stwierdzić, że postępowanie dyscyplinarne przejmuje Zastępca Komendanta Głównego Straży Granicznej* (w przypadku wyłączenia Komendanta Głównego Straży Granicznej z udziału w postępowaniu dyscyplinarnym) Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………...……………………………………………. (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. (pieczęć urzędowa organu) ……………………….……………………….…… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w ……. egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Wyk.: ………….. , tel. ……… Dnia: …………. __________________  niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego ……………………………………. dnia …………………….. (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o zmianie lub uzupełnieniu zarzutów w postępowaniu dyscyplinarnym Na podstawie art. 136bk ust. 3 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej po zapoznaniu się w dniu …………………..…. r. z materiałami postępowania dyscyplinarnego wszczętego postanowieniem …………………………...………………………………………………... (oznaczenie właściwego przełożonego dyscyplinarnego) nr ……… z dnia ……………………….. r. przeciwko ...………………..………….……...……………. (stopień, imię i nazwisko obwinionego oraz stanowisko służbowe) obwinionego o to, że …………………………………………………………...…….……..……………. …………………………………………………………………………………………………………… (treść zarzutów z podaniem kwalifikacji prawnej z postanowienia o wszczęciu postępowania dyscyplinarnego) postanawiam zarzucić obwinionemu czyn nieobjęty postanowieniem o wszczęciu postępowania dyscyplinarnego / czyn w zmienionej w istotny sposób postaci*, tj. czyn polegający na tym, że ……… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (podać określenie czynu zarzucanego z podaniem okoliczności, miejsca i daty, kwalifikacji prawnej) Uzasadnienie ………………………………………………………………………………………………………..….. ………………………………………………………………………………………………………..….. (uzasadnienie faktyczne czynu zarzucanego obwinionemu) Pouczenie Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej …………….…………………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w ….. egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca * Wyk.: ………… , tel. ……… Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

…………………………………. dnia ………………….. (miejscowość) (data) …………...….…………………………………………… (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) WNIOSEK rzecznika dyscyplinarnego o wyrażenie zgody na skorzystanie z pomocy innego rzecznika dyscyplinarnego w prowadzonym postępowaniu dyscyplinarnym Na podstawie art. 136bh ust. 3 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej w związku z postępowaniem dyscyplinarnym wszczętym postanowieniem ...................................................................................... nr ............. z dnia .............................................. r. (określenie właściwego przełożonego dyscyplinarnego) przeciwko ……….……………………………………………………………………………………….. (stopień, imię, nazwisko i stanowisko służbowe obwinionego) obwinionemu o to, że ………………………….…………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… (treść zarzutu / zarzutów z kwalifikacją prawną) wnoszę o wyrażenie zgody na skorzystanie z pomocy innego rzecznika dyscyplinarnego przy przeprowadzeniu czynności dowodowych w zakresie: .............................................................................. .................................................................................................................................................................... (określenie zakresu czynności dowodowych, jakie ma wykonać rzecznik dyscyplinarny) Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) .................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, podpis wnioskującego rzecznika dyscyplinarnego) Wyrażam zgodę i do pomocy wyznaczam* ............................................................................................ .................................................................................................................................................................. (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe rzecznika dyscyplinarnego) Nie wyrażam zgody* .................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, podpis przełożonego dyscyplinarnego) _______________ * niepotrzebne skreślić

Oznaczenie jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………………………. dnia ……………….. (miejscowość) (data) Egz. nr ...... …………………………………………………………… (imię i nazwisko obwinionego / świadka*) ………...…………………………………………………. (adres) WEZWANIE Na podstawie art. 177 § 1, art. 129 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego* w związku z art. 136bl ust. 1 oraz art. 136bzi ust. 1 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej wzywam Pana / Panią*: …….………..……………………………………………………………………………………………. (imię i nazwisko) do osobistego stawiennictwa w dniu …………….… o godz. …………..… w pomieszczeniu nr ….. pod adresem ………….……….…, w charakterze świadka / obwinionego* w postępowaniu dyscyplinarnym wszczętym postanowieniem ……………………………………………………………………………... (określenie przełożonego dyscyplinarnego) nr …….... z dnia ……………….... przeciwko …………………………………………………………... (stopień, imię nazwisko obwinionego) w celu ……………………………………………………………………………………………………. nr tel. kontaktowego ……………………………………………...…………………………..…….……. Pouczenie Zgodnie z art. 177 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego każda osoba wezwana w charakterze świadka ma obowiązek stawić się i złożyć zeznania.* W myśl art. 136br ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej choroba obwinionego, świadka i innego uczestnika postępowania dyscyplinarnego stwierdzona zwolnieniem lekarskim usprawiedliwia nieobecność tych osób podczas czynności objętych danym postępowaniem przez okresy nie dłuższe niż łącznie 14 dni w ciągu całego postępowania dyscyplinarnego. Usprawiedliwienie nieobecności z powodu choroby za każdy następny jej okres wymaga przedstawienia zaświadczenia wystawionego przez lekarza uprawnionego do wystawiania zaświadczeń potwierdzających niemożność stawienia się na wezwanie lub zawiadomienie organu prowadzącego postępowanie karne. .................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, podpis rzecznika dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / świadka*) Wykonano w 2 egzemplarzach: Egz. nr 1 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 2 – świadek / obwiniony* Wyk..: …….. , tel. ……… Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

P R O T O K Ó Ł przesłuchania obwinionego Działając na podstawie art. 136bl ust. 1 i 4 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej w dniu ……………… r. w ………………..…… w godz. od ……………. do ……………. (podać miejsce przesłuchania) rzecznik dyscyplinarny prowadzący postępowanie dyscyplinarne wszczęte postanowieniem nr ……… z dnia ……………… r. ……………………..……………………………………...………… (stopień, imię i nazwisko rzecznika dyscyplinarnego) przy udziale protokolanta*……………………………………………………………………………….. (stopień, imię i nazwisko) oraz*         1) ………………………………………………………………………….……………………………... (imię i nazwisko, podstawa udziału w przesłuchaniu)         2) ………………………………………………………………………….……………………………... (imię i nazwisko, podstawa udziału w przesłuchaniu) przesłuchał w charakterze obwinionego niżej wymienionego, którego tożsamość stwierdzono na podstawie ……….……………………….…………………………………………………………… (nazwa, seria i numer dokumentu, organ wydający dokument) Dane obwinionego: Imię i nazwisko obwinionego …………………………......................................................................... Stanowisko służbowe ……………............................................................................................. Stosunek do pokrzywdzonego* …………………………………………………………………………. Obwinionego pouczono o przysługujących uprawnieniach wynikających z art. 136bm ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (prawo do odmowy składania wyjaśnień). …………………………………………………….. (podpis obwinionego*) Osoby uczestniczące w przesłuchaniu uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz / dźwięk*)................................................................................................. (rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika) Następnie obwiniony wyjaśnia, co następuje: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (treść wyjaśnień – w przypadku pytań należy zapisać zarówno treść pytań, jak również treść odpowiedzi na zadane pytanie) W protokole dokonano następujących sprostowań / uzupełnień*: …......................................................... ................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Do protokołu załączono*: .......................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (rodzaj i liczba załączników) Przesłuchanie obwinionego zakończono dnia ................................................ r. o godz. .......................... Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi*podpisuję. ................................................... ................................................... .................................................. (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis protokolanta*) (podpis obwinionego) ............................................................. ............................................................. (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*) ___________________ * niepotrzebne skreślić

P R O T O K Ó Ł przesłuchania świadka Działając na podstawie art. 136bl ust. 1 i 4 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej w dniu …………….. r. w ………………..…..……… w godz. od ……………….. do ………………… (podać miejsce przesłuchania) rzecznik dyscyplinarny prowadzący postępowanie dyscyplinarne wszczęte postanowieniem nr ……… z dnia ……………. r. …………………..……………………………………………………...………… (stopień, imię i nazwisko rzecznika dyscyplinarnego) przy udziale protokolanta*……………………………………………………………………………….. (stopień, imię i nazwisko) oraz*         1) ………………………………………………………………………….……………………………... (imię i nazwisko, podstawa udziału w przesłuchaniu)         2) ………………………………………………………………………….……………………………... (imię i nazwisko, podstawa udziału w przesłuchaniu) w związku z postępowaniem dyscyplinarnym prowadzonym przeciwko: ……………………………….. (stopień, imię i nazwisko obwinionego) przesłuchał w charakterze świadka / pokrzywdzonego / biegłego* niżej wymienioną osobę, której tożsamość stwierdzono na podstawie ……….…………………………………………………………… ………….……………………….…………………………………………………………………..…… (nazwa, seria i numer dokumentu, organ wydający dokument) Dane świadka / biegłego*: Imię i nazwisko …............................................................................................................. Data i miejsce urodzenia ……………............................................................................................. Stanowisko służbowe* ……………............................................................................................. Stosunek do obwinionego .………………………………………………………………………… ……………………………….……………………. (podpis świadka / biegłego*) Osobę przesłuchiwaną uprzedzono o: – odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajanie prawdy (art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) i za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu lub osobom mu najbliższym (art. 233 § 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) – dotyczy świadków powyżej 17 lat* – możliwości zastosowania środków przewidzianych w przepisach o postępowaniu w sprawach nieletnich za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) i za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu lub osobom mu najbliższym (art. 233 § 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) – dotyczy świadków poniżej 17 lat* – odpowiedzialności karnej za wydanie fałszywej opinii (art. 233 § 4 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) – dotyczy biegłego* – obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań (art. 177 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego)*. Ponadto osobę przesłuchiwaną poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmowę składania zeznań lub uchylenia się od odpowiedzi na pytania (art. 182*, art. 183* i art. 185* ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego). Osoba przesłuchiwana oświadczył, że został uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz pouczony o pozostałych wyżej wymienionych obowiązkach i przysługujących mu uprawnieniach. .................................................................................. (podpis osoby przesłuchiwanej) Osoby uczestniczące w przesłuchaniu uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz / dźwięk* ................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………… (rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika) Następnie świadek zeznaje, co następuje: ………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (treść zeznań – w przypadku pytań należy zapisać zarówno treść pytań, jak również treść odpowiedzi na zadane pytanie) W protokole dokonano następujących sprostowań / uzupełnień*: ............................................................ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Do protokołu załączono*: .......................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (rodzaj i liczba załączników) Przesłuchanie świadka / zakończono dnia ............................................ r. o godz. ..................................... Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi* podpisuję. ................................................... ………....................................... .................................................. (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis protokolanta*) (podpis świadka / biegłego*) ........................................................................ ........................................................................ (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*) ___________________ * niepotrzebne skreślić

P R O T O K Ó Ł oględzin Działając na podstawie art. 136bl ust. 1 i 4 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej w dniu …………….... r. w …….....………… w godz. od …………….. do ………………… (podać miejsce oględzin) rzecznik dyscyplinarny prowadzący postępowanie dyscyplinarne wszczęte postanowieniem nr ……… z dnia ……………… r. ………………………………………………………………...……...………… (stopień, imię i nazwisko rzecznika dyscyplinarnego) przy udziale protokolanta*……………………………………………………………………………….. (stopień, imię i nazwisko) oraz*         1) ………………………………………………………………………….……………………………... (imię i nazwisko, podstawa udziału w oględzinach)         2) ………………………………………………………………………….……………………………... (imię i nazwisko, podstawa udziału w oględzinach) Dokonał oględzin ………….……………………….……………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (miejsce oględzin – miejscowość, adres i przedmiot oględzin) ………………………………………………….. ……………….…………………………………. (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis protokolanta*) ...……………………………………………. ...……………………………………………. (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*) Osoby uczestniczące w oględzinach uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz / dźwięk*.................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………… (rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika) W toku oględzin ustalono, co następuje: …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… W protokole dokonano następujących sprostowań / uzupełnień*: .............................................................. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Do protokołu załączono*: ........................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (rodzaj i liczba załączników) Protokół zakończono dnia ....................................................................... r. o godz. ................................... Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi* podpisuję. ................................................... ................................................... .................................................. (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis protokolanta*) (podpis świadka / pokrzywdzonego) …………………………………...…………. ……………………………...………………. (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*) __________________ * niepotrzebne skreślić

P R O T O K Ó Ł konfrontacji Działając na podstawie art. 136b1 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej w dniu ……….….. r. w ………………..…... w godz. od ………....…... do ……….……… (podać miejsce konfrontacji) rzecznik dyscyplinarny prowadzący postępowanie dyscyplinarne wszczęte postanowieniem nr ……… z dnia ………………. r. …..…………………………………………………………………...………… (stopień, imię i nazwisko rzecznika dyscyplinarnego) przy udziale protokolanta*……………………………………………………………………………….. (stopień, imię i nazwisko) oraz*     1. ………………………………………………………………………….……………………………... (imię i nazwisko, podstawa udziału w konfrontacji)     2. ………………………………………………………………………….……………………………... (imię i nazwisko, podstawa udziału w konfrontacji) Dokonał konfrontacji w celu wyjaśnienia następujących sprzeczności:         1) świadek / obwiniony* ……………………………………..……………………………………….., (stopień*, imię i nazwisko) pozostałe dane osobowe w aktach postępowania dyscyplinarnego ark. …… w zeznaniu / wyjaśnieniu* z dnia ………… (akta postępowania dyscyplinarnego ark. ……) zeznał / wyjaśnił* ………………...... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………         2) świadek …………………………………………………………….………………………………..., (stopień*, imię i nazwisko) pozostałe dane osobowe w aktach postępowania dyscyplinarnego ark. ……. w zeznaniu z dnia ……… (akta postępowania dyscyplinarnego ark. ……) zeznał …...………….....……………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Świadka / ów* uprzedzono o: – odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajanie prawdy (art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) i za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu lub osobom mu najbliższym (art. 233 § 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) – dotyczy świadków powyżej 17 lat* – możliwości zastosowania środków przewidzianych w przepisach o postępowaniu w sprawach nieletnich za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) i za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu lub osobom mu najbliższym (art. 233 § 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) – dotyczy świadków poniżej 17 lat* – obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań (art. 177 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego).* Ponadto świadka poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmowę składania zeznań lub uchylenia się od odpowiedzi na pytania (art. 182*, art. 183* i art. 185* ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego). Świadek oświadczył, że został uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz pouczony o pozostałych wyżej wymienionych obowiązkach i przysługujących mu uprawnieniach. ………………………………………..………… ………………………………………....……….. (podpis świadka) (podpis świadka*) Obwinionego pouczono o przysługujących uprawnieniach wynikających z art. 136bm ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (prawo do odmowy składania wyjaśnień). ………………………………………………….. (podpis obwinionego) Świadek / obwiniony* ………………………………………………………………...………………… (stopień*, imię i nazwisko) zeznał / wyjaśnił*………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Świadek ……………………………………………………...…………………………………………... (stopień*, imię i nazwisko) zeznał ………….………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… W protokole dokonano następujących sprostowań / uzupełnień*: ............................................................. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Zgłoszone przez osoby uczestniczące uwagi / zarzuty co do treści protokołu oraz oświadczenie rzecznika dyscyplinarnego prowadzącego czynność: ……………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Do protokołu załączono*: ......................................................................................................................... (rodzaj i liczba załączników) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Osoby uczestniczące w oględzinach uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz / dźwięk* ................................................................................................. (rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika) Czynność zakończono dnia ..................................................................... r. o godz. .................................. Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi* podpisuję. .............................................................................. .............................................................................. (podpis świadka / obwinionego*) (podpis świadka) ………………………………………………….. ………………………………………….………. (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis protokolanta*) ……………………………...………………. ………………...……………………………. (podpisy uczestników czynności / osób obecnych*) __________________ * niepotrzebne skreślić

P R O T O K Ó Ł okazania osoby* / rzeczy* / wizerunku* Działając na podstawie art. 136bl ust. 1 i 4 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej w dniu ………….. r. w …………………. w godzinach od ……….…….. do ………..……. (podać miejsce okazania) rzecznik dyscyplinarny prowadzący postępowanie dyscyplinarne wszczęte postanowieniem nr ……...… z dnia …………… r. …...……………………………………………………………………...………… (stopień, imię i nazwisko rzecznika dyscyplinarnego) przy udziale protokolanta*……………………………………………………………………………….. (stopień, imię i nazwisko) oraz*         1) ………………………………………………………………………….……………………………... (imię i nazwisko, podstawa udziału w okazaniu)         2) ………………………………………………………………………….……………………………... (imię i nazwisko, podstawa udziału w okazaniu) w związku z postępowaniem dyscyplinarnym prowadzonym przeciwko: ……………………………….. (stopień, imię i nazwisko obwinionego) Dokonał okazania osoby* / rzeczy* / wizerunku* ……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (określić osobę okazywaną – jej wizerunek, okazywane rzeczy z podaniem ich liczby i sposobu rozmieszczenia) niżej wymienionemu świadkowi, którego tożsamość stwierdzono na podstawie: ………….……………………….…………………………………………………………………..…… (nazwa, seria i numer dokumentu, organ wydający dokument) Dane świadka: Imię i nazwisko …............................................................................................................. Data i miejsce urodzenia ……………............................................................................................. Stanowisko służbowe ……………............................................................................................. Stosunek do obwinionego .………………………………………………………………………… ……………………………….……………………. (podpis świadka) Świadka uprzedzono o: – odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajanie prawdy (art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) i za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu lub osobom mu najbliższym (art. 233 § 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) – dotyczy świadków powyżej 17 lat* – możliwości zastosowania środków przewidzianych w przepisach o postępowaniu w sprawach nieletnich za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) i za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu lub osobom mu najbliższym (art. 233 § 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) – dotyczy świadków poniżej 17 lat* – obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań (art. 177 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego). Ponadto świadka poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmowę składania zeznań lub uchylenia się od odpowiedzi na pytania (art. 182*, art. 183* i art. 185* ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego). Świadek oświadczył, że został uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz pouczony o pozostałych wyżej wymienionych obowiązkach i przysługujących mu uprawnieniach. .................................................................................. (podpis świadka) Osoby uczestniczące w okazaniu uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz / dźwięk* ................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………… (rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika) Następnie świadek zeznaje, co następuje: ………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (treść zeznań – w przypadku pytań należy zapisać zarówno treść pytań, jak również treść odpowiedzi na zadane pytanie) Czynność okazania przeprowadzono w warunkach: ………………………………………………...…… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (określić w miarę potrzeby warunki techniczne przeprowadzania czynności umożliwiające świadkowi przyjrzenie się osobie okazywanej, jej wizerunkowi, osobom przybranym do okazania lub rzeczom) W protokole dokonano następujących sprostowań / uzupełnień*: ............................................................ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Do protokołu załączono: ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... (rodzaj i liczba załączników) Okazanie zakończono dnia ........................................................ r. o godz. ............................................... Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi* podpisuję. ................................................... ………....................................... .................................................. (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis protokolanta*) (podpis świadka) ........................................................................ ……………………………………………… (podpisy uczestników czynności / przybranych do okazania / osób obecnych*) ___________________ * niepotrzebne skreślić

P R O T O K Ó Ł odtworzenia przebiegu stanowiących przedmiot rozpoznania zdarzeń lub ich fragmentów Działając na podstawie art. 136bl ust. 1 i 4 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej w dniu ……………… r. w ……………….………. w godz. od ……...….. do ……………. (podać miejsce czynności) rzecznik dyscyplinarny prowadzący postępowanie dyscyplinarne wszczęte postanowieniem nr ……… z dnia …………… r. ………………………………...………………………………………...………… (stopień, imię i nazwisko rzecznika dyscyplinarnego) przy udziale protokolanta*……………………………………………………………………………….. (stopień, imię i nazwisko) oraz*         1) ………………………………………………………………………….……………………………... (imię i nazwisko, podstawa udziału w czynności)         2) ………………………………………………………………………….……………………………... (imię i nazwisko, podstawa udziału w czynności) w związku z postępowaniem dyscyplinarnym prowadzonym przeciwko: ……………………………….. (stopień, imię i nazwisko obwinionego) Świadka / ów* uprzedzono o: – odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajanie prawdy (art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) i za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu lub osobom mu najbliższym (art. 233 § 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) – dotyczy świadków powyżej 17 lat* – możliwości zastosowania środków przewidzianych w przepisach o postępowaniu w sprawach nieletnich za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) i za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu lub osobom mu najbliższym (art. 233 § 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny) – dotyczy świadków poniżej 17 lat* – obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań (art. 177 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego).* Ponadto świadka poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmowę składania zeznań lub uchylenia się od odpowiedzi na pytania (art. 182*, art. 183* i art. 185* ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego). Świadek oświadczył, że został uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz pouczony o pozostałych wyżej wymienionych obowiązkach i przysługujących mu uprawnieniach. ………………………………………..………… ………………………………………....……….. (podpis świadka) (podpis świadka*) Osoby uczestniczące w czynności uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz / dźwięk* ................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………… (rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika) Dokonano w sprawie ……………………………………………………………………………...……... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (określenie rodzaju i miejsca czynu) odtworzenia przebiegu zdarzenia w celu sprawdzenia: …………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………………………….. ….……………..…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (podać cel czynności) podstawę przeprowadzenia czynności stanowiły: zeznania świadka (ów) ………………………………………………………………………..………… …………………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko) z dnia ……………………… r. nr karty akt postępowania dyscyplinarnego: …………………………… wyjaśnienia obwinionego ………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię, nazwisko) z dnia ……………………… r. nr karty akt postępowania dyscyplinarnego: …………………………… Przebieg czynności i ich rezultaty: ……………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………..…………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… W protokole dokonano następujących sprostowań / uzupełnień*: ............................................................ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Do protokołu załączono: .......................................................................................................................... (rodzaj i liczba załączników) .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Czynność zakończono dnia ........................................................ r. o godz. ............................................... Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi* podpisuję. .............................................................................. ……….................................................................. (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis protokolanta*) ........................................................................ ……………………………………………… (podpisy uczestników czynności /osób obecnych*) ___________________ * niepotrzebne skreślić

……………………….……………. dnia ………….………… (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr Rzecznika Dyscyplinarnego o odmowie zwolnienia od złożenia zeznania / odpowiedzi na pytania* Na podstawie art. 136bzi ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam odmówić zwolnienia od złożenia zeznania / odpowiedzi na pytania* ………………………………………………………………………………………………………...…. (imię i nazwisko osoby przesłuchiwanej) świadkowi w postępowaniu dyscyplinarnym prowadzonym przeciwko ……………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko obwinionego) obwinionemu o to, że: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (treść zarzutu/zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) Uzasadnienie …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Na niniejsze postanowienie świadkowi przysługuje prawo wniesienia zażalenia do ………….. ……………………………………….……………..…… za pośrednictwem rzecznika dyscyplinarnego (określenie przełożonego dyscyplinarnego) prowadzącego postępowanie dyscyplinarne w terminie 3 dni od dnia doręczenia postanowienia. …………………….……….……………………… (stopień, imię, nazwisko i podpis rzecznika dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy / świadka*) Wykonano w …….. egzemplarzach: Egz. nr 1 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 2 – obwiniony Egz. nr 3 – obrońca obwinionego* Egz. nr 4 – świadek Wyk.: ………. , tel. ……… Dnia: …………. __________________ * niepotrzebne skreślić

……………………………………. dnia …..……………….. (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr Rzecznika Dyscyplinarnego o odmowie udostępnienia akt postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 136bm ust. 3 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam odmówić udostępnienia akt postępowania dyscyplinarnego Uzasadnienie …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (uzasadnienie faktyczne i prawne zawierające wyjaśnienie przyczyn odmowy) Pouczenie Na niniejsze postanowienie obwinionemu przysługuje prawo wniesienia zażalenia do ……..….. …………………………………………………………………………………………………………… (określenie przełożonego dyscyplinarnego) za pośrednictwem rzecznika dyscyplinarnego prowadzącego postępowanie dyscyplinarne w terminie 3 dni od dnia doręczenia postanowienia. W razie doręczenia obwinionemu i obrońcy postanowienia w różnych terminach, termin do złożenia zażalenia liczy się od dnia doręczenia, które nastąpiło wcześniej. ………………………….……………………… (stopień, imię, nazwisko i podpis rzecznika dyscyplinarnego) Doręczono, dnia .................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w …….. egzemplarzach: Egz. nr 1 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 2 – obwiniony Egz. nr 3 – obrońca obwinionego* Wyk.: ……… , tel. ……… Dnia: …………. __________________ * niepotrzebne skreślić

………………………………………. dnia …………..…….. (miejscowość) (data) Egz. nr ...... POSTANOWIENIE Nr Rzecznika Dyscyplinarnego o oddaleniu wniosku dowodowego Na podstawie art. 136bn ust. 2 pkt ........ i ust. 3 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam oddalić wniosek dowodowy w postaci ……………………..……………………………..……………… (wskazać środek dowodowy, o który wnioskowano) …………………………………………………………….……………………………………………... na okoliczność ………………..…………..…………………….………………………………………... (wskazać okoliczność, o której udowodnienie wnioskowano) zgłoszony przez obwinionego / obrońcę .................................................................................................. (stopień*, imię i nazwisko) dnia .......................................................................... Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Pouczenie Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. .................................................................................. (stopień, imię, nazwisko i podpis rzecznika dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w ……… egzemplarzach: Egz. nr 1 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 2 – obwiniony Egz. nr 3 – obrońca obwinionego* Wyk..: …….… , tel. ……… Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

……………………………………. dnia ………………….... Oznaczenie przełożonego (miejscowość) (data) dyscyplinarnego Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o przedłużeniu terminu prowadzenia postępowania dowodowego Na podstawie art. 136bo ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam przedłużyć do dnia ……………………………………………………….…………………………………………. (wskazanie terminu przedłużenia postępowania dowodowego, nie dłużej niż do 3 miesięcy od jego wszczęcia) termin prowadzenia postępowania dowodowego w postępowaniu dyscyplinarnym wszczętym postanowieniem nr ………….………. z dnia …………………………………………… r. przeciwko …………………………………………………………………………………………………………… (stopień służbowy, imię i nazwisko obwinionego) UZASADNIENIE …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) POUCZENIE Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ………………………….……………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w …….. egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Wyk.: ……………. , tel. ……… Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

Komendant Główny ………………………………………. dnia ………………….. Straży Granicznej (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o przedłużeniu terminu prowadzenia czynności dowodowych Na podstawie art. 136bo ust. 3 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam przedłużyć do dnia ……………………………………………………….…………………………………………. (wskazanie terminu przedłużenia czynności dowodowych) termin prowadzenia czynności dowodowych w postępowaniu dyscyplinarnym wszczętym postanowieniem nr ………..… z dnia …………………………………………………….… r. wobec …………………………………………………………………………………………………………… (stopień służbowy, imię i nazwisko obwinionego) UZASADNIENIE …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) POUCZENIE Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. Urzędowa pieczęć organizacyjnej Straży Granicznej ……………………….………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w ……… egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Wyk.: ………… , tel. ……… Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego ………………………………………. dnia ………………….. (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o zawieszeniu postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 136bp ust. 1 i 3 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam zawiesić z dniem …………..………… r. postępowanie dyscyplinarne wszczęte postanowieniem ……………………………………………………………………… nr ………… z dnia …….…… r. (określenie przełożonego dyscyplinarnego) Uzasadnienie ……………………………………………………………………………………………...……..…… ………………………………………………………………………………………………...…………. (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Na niniejsze postanowienie obwiniony ma prawo złożyć zażalenie do Komendanta Głównego Straży Granicznej za pośrednictwem …………………………………………......................................... (określenie przełożonego dyscyplinarnego) w terminie 3 dni od dnia doręczenia postanowienia. W razie doręczenia obwinionemu i obrońcy postanowienia w różnych terminach, termin do złożenia zażalenia liczy się od dnia doręczenia, które nastąpiło wcześniej.* Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. Obwiniony może zwrócić się w terminie 3 dni od dnia doręczenia postanowienia do Komendanta Głównego Straży Granicznej / ministra właściwego do spraw wewnętrznych*, z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy. W razie doręczenia obwinionemu i obrońcy postanowienia w różnych terminach, termin do złożenia zażalenia liczy się od dnia doręczenia, które nastąpiło wcześniej.* Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ………………………….……………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w …….. egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego ………………………………………. dnia ………………….. dyscyplinarnego (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o zawieszeniu postępowania dyscyplinarnego w związku z przeniesieniem obwinionego Na podstawie art. 136bp ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam     1. zawiesić z dniem ……………. r. postępowanie dyscyplinarne wszczęte postanowieniem nr ……... Komendanta ………….……………. Straży Granicznej z dnia ……………….………..………… r. w związku z przeniesieniem obwinionego do ……………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………….. (określenie jednostki organizacyjnej Straży Granicznej, do której przeniesiono funkcjonariusza)     2. przekazać materiały postępowania dyscyplinarnego przełożonemu dyscyplinarnemu w nowym miejscu pełnienia służby obwinionego, tj.: .…………………………………………….…………… (określenie przełożonego dyscyplinarnego) Uzasadnienie …………………………………………………………………………………………………..……..… …………………………………………………………………………………………………………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Na niniejsze zażalenie nie przysługuje. Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………….………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy / pokrzywdzonego*) Wykonano w ……… egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Wyk.: …….… , tel. ……… Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

………………………………………. dnia ………………….. Oznaczenie przełożonego (miejscowość) (data) dyscyplinarnego Egz. nr …….…. POSTANOWIENIE Nr o podjęciu zawieszonego postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 136bp ust. 5 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam podjąć zawieszone postępowanie dyscyplinarne wszczęte przeciwko ……………..…………………… (stopień, imię, nazwisko obwinionego) postanowieniem ………………………………………………… nr …… z dnia …….……………. r. (określenie przełożonego dyscyplinarnego) Uzasadnienie ……………………………………………………………………………….…………………..……… ……………………………………………………………………………….………………………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………………..……………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ................................................................ (data i podpis obwinionego / obrońcy / pokrzywdzonego*) Wykonano w ……… egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego ………………………………………. dnia ………………….. (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o wyłączeniu czynu do odrębnego postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 136bq w zw. z art. 136bg ust. 3 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, po dokonaniu analizy akt postępowania dyscyplinarnego wszczętego postanowieniem ………….…………………. nr ………….. z dnia ……………………….……….... r. (określenie przełożonego dyscyplinarnego) przeciwko ……………………………………………………………………………………………….. (stopień, imię i nazwisko obwinionego) obwinionego o to, że: zarzut nr 1 ……………………………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………….... zarzut nr 2 ……………………………………………………………………………………….…..…... …………………………………………………………………………………………………………… zarzut nr 3 ……………………………………………………………………………………….…..…... …………………………………………………………………………………………………………… postanawiam     1. wyłączyć czyn wskazany w punkcie …………...…… do odrębnego postępowania dyscyplinarnego,     2. zebrane w trakcie dotychczasowego postępowania dyscyplinarnego dowody dotyczące wyłączonego czynu włączyć do akt wyodrębnionego postępowania dyscyplinarnego.     3. do prowadzenia odrębnego postępowania dyscyplinarnego wyznaczyć …………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe rzecznika dyscyplinarnego) Pouczenie Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………………..……………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w …… egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

P R O T O K Ó Ł zapoznania obwinionego / obrońcy* z aktami postępowania dyscyplinarnego / uzupełnionymi materiałami dowodowymi postępowania dyscyplinarnego* ..........................................................................., dnia .......................................... r., godz. ...................... (miejscowość) rzecznik dyscyplinarny: ............................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko rzecznika dyscyplinarnego) działając na podstawie art. 136bs ust. 3 / art. 136bzb ust. 2* ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, przy udziale:         1) ................................................................................................................................................................ (imię i nazwisko oraz podstawa udziału w zapoznaniu)         2) ................................................................................................................................................................ (imię i nazwisko oraz podstawa udziału w zapoznaniu) mając na uwadze, że w postępowaniu dyscyplinarnym prowadzonym przeciwko: ................................. ........................................................... obwinionemu o to, że: …………………………………………… (stopień, imię i nazwisko obwinionego) ……............................................................................................................................................................ (treść zarzutów* wraz z kwalifikacją prawną) zostały wyjaśnione wszystkie istotne okoliczności sprawy, zapoznał obwinionego / obrońcę* z aktami postępowania dyscyplinarnego / uzupełnionymi materiałami dowodowymi postępowania dyscyplinarnego* składającymi się z ………………... arkuszy (……………………………...…….…) (liczba cyfrą) (liczba słownie) Pouczenie Obwiniony / obrońca* ma prawo do zgłoszenia rzecznikowi dyscyplinarnemu, w terminie 3 dni od dnia zapoznania się z aktami postępowania dyscyplinarnego, wniosku o ich uzupełnienie.* Obwiniony / obrońca* ma prawo w terminie 3 dni od dnia zapoznania się na podstawie art. 136bzb ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej z uzupełnionymi materiałami dowodowymi postępowania dyscyplinarnego do zgłoszenia przełożonemu dyscyplinarnemu właściwemu do rozpatrzenia odwołania / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy* uwag dotyczących przeprowadzonych czynności dowodowych.* Obwiniony / obrońca* po zapoznaniu się z aktami postępowania dyscyplinarnego / z uzupełnionymi materiałami dowodowymi postępowania dyscyplinarnego* oraz po pouczeniu o przysługujących mu uprawnieniach oświadczył: .................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Z aktami postępowania zapoznał się: obwiniony* .......................................................... od godz. ........................... do godz. .......................... , (stopień, imię i nazwisko) obrońca* ............................................................... od godz. .......................... do godz. .......................... . (imię i nazwisko) W protokole dokonano następujących sprostowań / uzupełnień*: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi* podpisuję. ................................................... ................................................... .................................................. (podpis rzecznika dyscyplinarnego) (podpis obwinionego) (podpis obrońcy*) ……………………………………………… ……………………………………………… (podpisy uczestników / osób obecnych*) ___________________ * niepotrzebne skreślić

………………………………………. dnia ………………….. (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr Rzecznika Dyscyplinarnego o odmowie uzupełnienia akt postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 136bs ust. 5 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej po rozpatrzeniu wniosku obwinionego / obrońcy* ………………………………………….………….. …………………………………………………………….……………………………………….…….. (stopień*, imię, nazwisko i stanowisko służbowe* obwinionego / obrońcy*) o uzupełnienie akt postępowania dyscyplinarnego poprzez: …………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (treść wniosku o uzupełnienie akt postępowania dyscyplinarnego) postanawiam Odmówić uzupełnienia akt postępowania dyscyplinarnego. Uzasadnienie …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (treść uzasadnienia) Pouczenie Na niniejsze postanowienie obwinionemu / obrońcy* przysługuje zażalenie do ……………………………...……………….. składane za pośrednictwem rzecznika dyscyplinarnego (określenie właściwego przełożonego dyscyplinarnego) w terminie 3 dni od dnia doręczenia postanowienia. W razie doręczenia obwinionemu i obrońcy postanowienia w różnych terminach, termin do złożenia zażalenia liczy się od dnia doręczenia, które nastąpiło wcześniej. ……………………………..……………………… (stopień, imię i nazwisko rzecznika dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w ……. egzemplarzach: Egz. nr 1 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 2 – obwiniony Egz. nr 3 – obrońca obwinionego* Wyk.: ………. , tel. ……… Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

………………………………………. dnia ………………….. (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr Rzecznika Dyscyplinarnego o zamknięciu postępowania dowodowego Na podstawie art. 136bs ust. 6 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam zamknąć postępowanie dowodowe w postępowaniu dyscyplinarnym wszczętym postanowieniem ……………………………………………………. nr …….. z dnia …………………...… r. przeciwko (określenie przełożonego dyscyplinarnego) ……………………………………………………………………………………………..……………. (stopień, imię, nazwisko i stanowisko służbowe obwinionego) obwinionego o to, że: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (treść zarzutu/zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) Pouczenie Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. ……………………………..……………………… (stopień, imię i nazwisko rzecznika dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w ……… egzemplarzach: Egz. nr 1 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 2 – obwiniony Egz. nr 3 – obrońca obwinionego* Wyk.: … , tel. ……… Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

Oznaczenie jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………..…………………. dnia ………………… (miejscowość) (data) Egz. poj. SPRAWOZDANIE z postępowania dyscyplinarnego Postanowieniem nr …... z dnia …….……… r. …………………….……………………………….…... (stopień, imię, nazwisko i stanowisko służbowe przełożonego dyscyplinarnego) wszczął postępowanie dyscyplinarne przeciwko …………………………………..…..……………… (stopień, imię, nazwisko i stanowisko służbowe obwinionego) obwinionemu o to, że ………….…………………………………………..……….….…...…….……. …………………………………………………………………………………………….……………... …………………………………………………………………………………………….……………... …………………………………………………………………………………………..……………….. (treść zarzutu / zarzutów* wraz z kwalifikacją prawną) Do prowadzenia postępowania dyscyplinarnego wyznaczono …………………….…………………… ……………………………………………………………………………………………….………….. (stopień, imię nazwisko i stanowisko służbowe rzecznika dyscyplinarnego) W wyniku przeprowadzonego postępowania dyscyplinarnego ustalono następujący stan faktyczny ……………………………………………………………………………………………………….….. ……………………………………………………………………….………………………………….. …………………………………………………………………………….…………………………….. ……………………………………………………………………………………….………………….. ………………………………………………………………………………………….……………….. (opis ustalonego stanu faktycznego) Wnioski rzecznika dyscyplinarnego: Mając powyższe na uwadze proponuję:                 - uniewinnić obwinionego od zarzucanego czynu (w przypadku gdy postępowanie nie potwierdziło zarzutów stawianych obwinionemu) z uwagi na ……………………………………………………….. …………...……………………………………………………………………………………...............* (szczegółowe uzasadnienie uniewinnienia)                 - uznać obwinionego winnym czynu, za który ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną i wymierzyć karę ……………………………………………………………….…………………………….…………….. ………………………………………………………….…………………………….…………………* (szczegółowe uzasadnienie wraz ze wskazaniem dowodów potwierdzających winę funkcjonariusza, jak również uzasadnienie wymiaru zaproponowanej kary z uwzględnieniem okoliczności łagodzących jak i obciążających)                 - uznać obwinionego winnym czynu, za który ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną i odstąpić od wymierzenia kary z uwagi na ………………...………………………..……………………..…….. ……………………...……………………………………………………………….………..…………* (szczegółowe uzasadnienie wraz ze wskazaniem dowodów potwierdzających winę funkcjonariusza oraz przesłanek odstąpienia od wymierzenia kary)                 - umorzyć postepowanie dyscyplinarne z uwagi na ………...…………………………………………. ………….……………………………………………………………………………………….………* (szczegółowe uzasadnienie wraz ze wskazaniem przyczyn umorzenia, o których mowa w art. 136bv ustawy Straży Granicznej) .................................................................................. (podpis rzecznika dyscyplinarnego) Wykonano w 1 egzemplarzu – akta postępowania dyscyplinarnego Dnia ………………………. __________________ *niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego ………………………………………. dnia ………………….. (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o uchyleniu postanowienia o zakończeniu czynności dowodowych Na podstawie art. 136bt ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam     1. uchylić postanowienie rzecznika dyscyplinarnego nr ……………. z dnia …………. r. o zakończeniu czynności dowodowych w postępowaniu dyscyplinarnym prowadzonym przeciwko ……………………………………………………………………………………….. (stopień, imię i nazwisko obwinionego) obwinionemu o to, że ……………………………………………………….………................... ………………………………………………………………………………………………….... (treść zarzutu/zarzutów wraz z kwalifikacją prawną)     2. zwrócić sprawę rzecznikowi dyscyplinarnemu w celu usunięcia stwierdzonych braków w materiale dowodowym, tj.: ………………………………………………………..……..…. ……………………………………………………………………………………………….…... (wskazanie stwierdzonych braków w materiale dowodowym) Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………….………………………………………..…. (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. (urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) ………….................................................................. (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w ……… egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* ___________________  niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego ………………………………………. dnia ………………….. (miejscowość) (data) dyscyplinarnego Egz. nr ……. ORZECZENIE Nr o uniewinnieniu / uznaniu winnym i odstąpieniu od wymierzenia kary dyscyplinarnej* Na podstawie art. 136bu ust. 1 pkt 1*, 3* oraz art. 136bx ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej po dokonaniu oceny materiału dowodowego zebranego w postępowaniu dyscyplinarnym prowadzonym przeciwko ……………………………………………………………. (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionemu o to, że ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (treść zarzutu / zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) uniewinniam funkcjonariusza od popełnienia zarzucanego czynu / czynów* /* uznaję funkcjonariusza winnym popełnienia zarzucanego czynu / czynów* i odstępuję od wymierzenia kary dyscyplinarnej* Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Od niniejszego orzeczenia obwiniony ma prawo złożenia odwołania do Komendanta Głównego Straży Granicznej za pośrednictwem …………………….…………………………….……………….. (określenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał orzeczenie w pierwszej instancji) w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia. W razie doręczenia obwinionemu i obrońcy orzeczenia w różnych terminach, termin do złożenia odwołania liczy się od dnia doręczenia, które nastąpiło wcześniej.* Od niniejszego orzeczenia odwołanie nie przysługuje. Obwiniony w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia może zwrócić się do ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Głównego Straży Granicznej* z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy. W razie doręczenia obwinionemu i obrońcy orzeczenia w różnych terminach, termin do złożenia odwołania liczy się od dnia doręczenia, które nastąpiło wcześniej.* Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………….………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w ….. egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Egz. nr 5 – akta osobowe* __________________  niepotrzebne skreślić

………………………………………. dnia ………………….. Oznaczenie przełożonego (miejscowość) (data) dyscyplinarnego Egz. nr ……. ORZECZENIE Nr o ukaraniu Na podstawie art. 136bu ust. 1 pkt 2, art. 136 ust. 1 pkt ……. / ust. 3* oraz art. 136bx ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej po dokonaniu oceny materiału dowodowego zebranego w postępowaniu dyscyplinarnym prowadzonym przeciwko ……...…………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionemu o to, że ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (treść zarzutu / zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) uznaję funkcjonariusza winnym popełnienia zarzucanego czynu / czynów* i wymierzam karę dyscyplinarną ………………………………….. (określenie kary dyscyplinarnej) Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Od niniejszego orzeczenia obwiniony ma prawo złożenia odwołania do Komendanta Głównego Straży Granicznej za pośrednictwem ………………………………………………….………………... (określenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał orzeczenie w pierwszej instancji) w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia. W razie doręczenia obwinionemu i obrońcy orzeczenia w różnych terminach, termin do złożenia odwołania liczy się od dnia doręczenia, które nastąpiło wcześniej.* Od niniejszego orzeczenia odwołanie nie przysługuje. Obwiniony w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia może zwrócić się do ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Głównego Straży Granicznej* z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy. W razie doręczenia obwinionemu i obrońcy orzeczenia w różnych terminach, termin do złożenia odwołania liczy się od dnia doręczenia, które nastąpiło wcześniej.* Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………….………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w ……… egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Egz. nr 5 – akta osobowe ___  niepotrzebne skreślić

………………………………………. dnia ………………… Oznaczenie przełożonego (miejscowość) (data) dyscyplinarnego Egz. nr ……. ORZECZENIE Nr o umorzeniu prowadzonego postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 136bu ust. 1 pkt 4 w związku z art. 136bv ust. 1 pkt .….....* / ust. 2 pkt …..…*, oraz z art. 136bx ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej po dokonaniu oceny materiału dowodowego zebranego w postępowaniu dyscyplinarnym prowadzonym przeciwko …………………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionemu o to, że ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (treść zarzutu / zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) umarzam prowadzone postępowanie dyscyplinarne ……………………………………..……………….………………………………………….………. (określenie przyczyny umorzenia postępowania dyscyplinarnego) Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Od niniejszego orzeczenia obwiniony ma prawo do złożenia odwołania do Komendanta Głównego Straży Granicznej za pośrednictwem ………………………………………………….…….. (określenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał orzeczenie w pierwszej instancji) w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia. W razie doręczenia obwinionemu i obrońcy orzeczenia w różnych terminach, termin do złożenia odwołania liczy się od dnia doręczenia, które nastąpiło wcześniej.* Od niniejszego orzeczenia odwołanie nie przysługuje. Obwiniony w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia może zwrócić się do ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Głównego Straży Granicznej* z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy. W razie doręczenia obwinionemu i obrońcy orzeczenia w różnych terminach, termin do złożenia odwołania liczy się od dnia doręczenia, które nastąpiło wcześniej.* Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………….………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w …… egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* ___________________  niepotrzebne skreślić

………………………………………. dnia ………………….. (miejscowość) (data) Egz. nr ...... POSTANOWIENIE Nr Rzecznika Dyscyplinarnego o sprostowaniu oczywistej omyłki pisarskiej / rachunkowej* Na podstawie art. 136bx ust. 4 i 8 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam sprostować z urzędu / na wniosek* ………………………….……………………….……… oczywistą (określenie osoby uprawnionej na podstawie art. 136bx ust. 7 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej) omyłkę pisarską / rachunkową* w postanowieniu ………………………..… nr .…. z dnia …….…. r. (stopień, imię i nazwisko rzecznika dyscyplinarnego) wydanym w przedmiocie ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….……………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (określenie przedmiotu wydanego przez rzecznika dyscyplinarnego postanowienia) Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. .................................................................................. (stopień, imię, nazwisko i podpis rzecznika dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / ukaranego / obrońcy / innego wnioskującego, o którym mowa w art. 136bx ust. 7 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej*) Wykonano w…… egzemplarzach: Egz. nr 1 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 2 – obwiniony/ukarany* Egz. nr 3 – obrońca obwinionego/ukaranego* Egz. nr 4 – inny wnioskujący, o którym mowa w art. 136bx ust. 7 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej* Wyk.: … , tel. ……… Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

………………………………………. dnia ………………….. Oznaczenie przełożonego (miejscowość) (data) dyscyplinarnego Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o sprostowaniu oczywistej omyłki pisarskiej / rachunkowej* Na podstawie art. 136bx ust. 4 i 8 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam sprostować z urzędu/na wniosek* …………………………….……………………….……… oczywistą (określenie osoby uprawnionej na podstawie art. 136bx ust. 7 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej) omyłkę pisarską / rachunkową* w postanowieniu / orzeczeniu* nr …….…… z dnia ………...……… r. wydanym w przedmiocie ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….……………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (określenie przedmiotu wydanego przez właściwego przełożonego dyscyplinarnego postanowienia lub orzeczenia) Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. (urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) ……………………….………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / ukaranego / obrońcy / innego wnioskującego, o którym mowa w art. 136bx ust. 7 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej*) Wykonano w …… egzemplarzach: Egz. nr 1 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 2 – obwiniony/ukarany* Egz. nr 3 – obrońca obwinionego/ukaranego* Egz. nr 4 – inny wnioskujący, o którym mowa w art. 136bx ust. 7 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej* Wyk..: … , tel. ……… Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego ………………………………………. dnia ………………….. dyscyplinarnego (miejscowość) (data) Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o odmowie przyjęcia odwołania / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy* Na podstawie art. 136by ust. 4 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, po otrzymaniu odwołania / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy* od orzeczenia dyscyplinarnego nr ………. z dnia ………… r. wydanego przez ………………………………………………………… (określenie przełożonego dyscyplinarnego) w postępowaniu dyscyplinarnym prowadzonym przeciwko ……………………………………………. (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionemu o to, że:……………………………………………………………..................................... …………………………………………………………………………………………………………… (treść zarzutu / zarzutów wraz z kwalifikacją prawną) postanawiam odmówić przyjęcia odwołania od orzeczenia dyscyplinarnego / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy* ze względu na to, że odwołanie / wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy* jest niedopuszczalne(ny) / zostało(ł) wniesione(ny) po terminie*. Uzasadnienie …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Niniejsze postanowienie jest ostateczne i prawomocne. Stronie przysługuje prawo złożenia skargi na postanowienie do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie w terminie 30 dni od dnia doręczenia postanowienia. Skargę wnosi się za pośrednictwem ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Głównego Straży Granicznej.* Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ………………………….……………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w ……… egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Egz. nr 5 – akta osobowe Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

………………………………………. dnia ………………….. (miejscowość) (data) Oznaczenie przełożonego Egz. nr ……. dyscyplinarnego POSTANOWIENIE Nr o odmowie przywrócenia terminu do złożenia odwołania/ wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy* Na podstawie art. 136by ust. 4 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, po otrzymaniu odwołania / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy* od orzeczenia dyscyplinarnego wydanego przez ……………………………………………..................................................................... (określenie przełożonego dyscyplinarnego) nr ……… z dnia ………………… r. w postępowaniu dyscyplinarnym prowadzonym przeciwko …………………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe obwinionego) obwinionemu o to, że: ……………...……………………………………………..................................... …………………………………………………………………………………………………………… (treść zarzutu / zarzutów* wraz z kwalifikacją prawną) postanawiam odmówić przywrócenia terminu do złożenia odwołania / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy* Uzasadnienie …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Niniejsze postanowienie jest ostateczne i prawomocne. Stronie przysługuje prawo złożenia skargi na postanowienie do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie w terminie 30 dni od dnia doręczenia postanowienia. Skargę wnosi się za pośrednictwem ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Głównego Straży Granicznej*. Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………….………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w …….. egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Egz. nr 5 – akta osobowe Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego ………………………………………. dnia ………………….. dyscyplinarnego (miejscowość) (data) Egz. nr ……. ORZECZENIE Nr po rozpatrzeniu odwołania / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy* Na podstawie art. 136bze ust. 1 pkt 1*, 2*, 3* ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej po rozpatrzeniu odwołania / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy* …….…………………………………………………………………………….……………………….. (stopień, imię i nazwisko obwinionego / obrońcy*) od orzeczenia dyscyplinarnego / zakończonej orzeczeniem* …………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (nr i data wydania orzeczenia dyscyplinarnego oraz oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) w przedmiocie …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… (określenie przedmiotu wydanego rozstrzygnięcia) orzekam …………………………………………………………………………………………………………… (określenie treści orzeczenia) Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Niniejsze orzeczenie jest ostateczne i prawomocne. Stronie przysługuje prawo złożenia skargi na orzeczenie do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie w terminie 30 dni od dnia doręczenia orzeczenia. Skargę wnosi się za pośrednictwem ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Głównego Straży Granicznej*. Niniejsze orzeczenie jest ostateczne i prawomocne. Zgodnie z art. 136bze ust. 1 pkt 3 w związku z art. 136by ust. 5 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej stronie nie przysługuje prawo złożenia skargi do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.* Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………….………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w ……. egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Egz. nr 5 – akta osobowe ___________________  niepotrzebne skreślić

………………………………………. dnia ………………….. Oznaczenie przełożonego (miejscowość) (data) dyscyplinarnego Egz. nr ……. ORZECZENIE Nr o umorzeniu postępowania odwoławczego Na podstawie art. 136bze ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej po rozpatrzeniu odwołania / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy* ………………………………. ………………………………………………………………………..………………………………….. (stopień, imię i nazwisko obwinionego / obrońcy*) od orzeczenia dyscyplinarnego / zakończonej orzeczeniem* …………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (nr i data wydania orzeczenia dyscyplinarnego oraz oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) w przedmiocie …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… (określenie przedmiotu wydanego rozstrzygnięcia) umarzam postępowanie odwoławcze Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Niniejsze orzeczenie jest ostateczne i prawomocne. Stronie przysługuje prawo złożenia skargi na orzeczenie do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie w terminie 30 dni od dnia doręczenia orzeczenia. Skargę wnosi się za pośrednictwem ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Głównego Straży Granicznej*. Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………….………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis obwinionego / obrońcy*) Wykonano w ……. egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – obwiniony Egz. nr 4 – obrońca* Egz. nr 5 – akta osobowe ___________________  niepotrzebne skreślić

……………………………………. dnia ………………….. Oznaczenie przełożonego (miejscowość) (data) dyscyplinarnego Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o wznowieniu postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 137c ust. 6 i 7 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, po dokonaniu analizy wniosku …………………………………………………………………………… (stopień*, imię i nazwisko wnioskującego) Postanawiam wznowić postępowanie dyscyplinarne zakończone orzeczeniem dyscyplinarnym ……………………….………………………………….…………… nr ……… z dnia …...………... r. (oznaczenie właściwego przełożonego dyscyplinarnego) Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Na niniejsze postanowienie ukaranemu / osobie, o której mowa w art. 137c ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej* zażalenie nie przysługuje* Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………….………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis ukaranego / osoby, o której mowa w art. 137c ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej*) Wykonano w …… egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – ukarany* Egz. nr 4 – obrońca Egz. nr 5 – osoba, o której mowa w art. 137c ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej* Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

……………………………………. dnia ………………….. Oznaczenie przełożonego (miejscowość) (data) dyscyplinarnego Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr o odmowie wznowienia postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 137c ust. 6 i 7 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, po dokonaniu analizy wniosku ………………………………………………………………………..… (stopień*, imię i nazwisko wnioskującego) postanawiam odmówić wznowienia postępowania dyscyplinarnego zakończonego orzeczeniem dyscyplinarnym ……………………….………………………….…. nr ……… z dnia …...………... r. (oznaczenie właściwego przełożonego dyscyplinarnego) Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Ukarany / osoba o której mowa w art. 137c ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej* ma prawo złożyć zażalenie do Komendanta Głównego Straży Granicznej za pośrednictwem ……………………………………………………………………………………………………..…….. (określenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał postanowienie w pierwszej instancji) w terminie 7 dni od dnia doręczenia postanowienia.* Na niniejsze postanowienie zażalenie nie przysługuje. Ukarany / osoba o której mowa w art. 137c ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej* w terminie 7 dni od dnia doręczenia postanowienia może zwrócić się do ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Głównego Straży Granicznej* z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy.* Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………….………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis ukaranego / osoby, o której mowa w art. 137c ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej*) Wykonano w …… egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – ukarany* Egz. nr 4 – obrońca* Egz. nr 5 – osoba, o której mowa w art. 137c ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej* Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego ………………………………………. dnia ………………….. (miejscowość) (data) dyscyplinarnego Egz. nr ……. ORZECZENIE Nr o odmowie uchylenia / uchyleniu* orzeczenia Na podstawie art. 137d ust. 2 pkt 1*, 2* ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, po rozpatrzeniu sprawy w następstwie wznowienia postępowania dyscyplinarnego zakończonego prawomocnym orzeczeniem ………………….…………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego, nr i data) odmawiam uchylenia dotychczasowego orzeczenia* uchylam dotychczasowe orzeczenie i* ………………………………………………………………………………………………….. (rozstrzygniecie istoty sprawy) Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Na niniejsze orzeczenia ukarany / osoba, o której mowa w art. 137c ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej* ma prawo złożyć odwołanie do Komendanta Głównego Straży Granicznej za pośrednictwem …………………………………………………………………….. ………….………………………………………………………………………………….……….......... (określenie przełożonego dyscyplinarnego, który wydał orzeczenie w pierwszej instancji) w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia. Od niniejszego orzeczenia odwołanie nie przysługuje. Ukarany / osoba, o której mowa w art. 137c ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej* w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia może zwrócić się do ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Głównego Straży Granicznej* z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy. Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………….………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis ukaranego / osoby, o której mowa w art. 137c ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej*) Wykonano w ……. egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – ukarany* Egz. nr 4 – osoba, o której mowa w art. 137c ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej* Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić

………………………………………. dnia ………………….. Oznaczenie przełożonego (miejscowość) (data) dyscyplinarnego Egz. nr ……. DECYZJA Nr o zatarciu kary dyscyplinarnej Na podstawie art. 137aa w związku z art. 137a ust. 3 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej postanawiam zatrzeć karę dyscyplinarną ………………..…………………….…….....………..………. (określenie wymierzonej kary dyscyplinarnej) wymierzoną orzeczeniem dyscyplinarnym ……………………..……………………………………..… (oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) nr ….. z dnia ……… r. wydanym w przedmiocie uznania …………...………………………………… (stopień, imię i nazwisko ukaranego) winnym popełnienia czynu, za który ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną. Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Niniejsza decyzja jest ostateczna. (Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) ……………………….………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis ukaranego) Wykonano w …. egzemplarzach: Egz. nr 1 – a/a Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego* Egz. nr 3 – ukarany ___________________  niepotrzebne skreślić

Oznaczenie przełożonego ……………………………………. dnia ………………….. (miejscowość) (data) dyscyplinarnego Egz. nr ……. POSTANOWIENIE Nr po rozparzeniu zażalenia* / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy na postanowienie o odmowie wznowienia postępowania dyscyplinarnego Na podstawie art. 137c ust. 7 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, po rozpatrzeniu zażalenia* / wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy*………………………………… .….…………………………………………….……………………………………………….………… (stopień, imię i nazwisko skarżącego) od postanowienia* / zakończonej postanowieniem* …………………………….……………………… …………………………………………………………………………………………………………… (nr i data wydania postanowienia oraz oznaczenie przełożonego dyscyplinarnego) w przedmiocie odmowy wznowienia postępowania dyscyplinarnego postanawiam uchylić zaskarżone postanowienie* utrzymać w mocy zaskarżone postanowienie* Uzasadnienie .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (uzasadnienie faktyczne i prawne) Pouczenie Na postanowienie stronie przysługuje prawo złożenia skargi do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z powodu niezgodności z prawem w terminie 30 dni od dnia doręczenia postanowienia. Skargę wnosi się za pośrednictwem ministra właściwego do spraw wewnętrznych / Komendanta Głównego Straży Granicznej*. Na niniejsze postanowienie zgodnie z art. 136by ust. 5 ustawy o Straży Granicznej stronie nie przysługuje prawo do złożenia skargi do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.* Urzędowa pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej ……………………….………………………… (stopień, imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis przełożonego dyscyplinarnego) Doręczono, dnia ....................................................... (data i podpis ukaranego* / obrońcy* / osoby, o której mowa w art. 137c ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej*) Wykonano w …… egzemplarzach: Egz. nr 1 – aa Egz. nr 2 – akta postępowania dyscyplinarnego Egz. nr 3 – ukarany* Egz. nr 4 – obrońca* Egz. nr 5 – osoba, o której mowa w art. 137c ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej* Dnia: …………. ___________________  niepotrzebne skreślić