t.j.
status: obowiązujący
Rozporządzenie określa: 1) wzory formularzy wniosków o: a) wydanie dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu obywatelowi Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, zwanego dalej „obywatelem Zjednoczonego Królestwa”, b) wydanie karty stałego pobytu członkowi rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa, c) wymianę albo wydanie nowego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu, d) wymianę lub wydanie nowej karty stałego pobytu; 2) wzór formularza zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu albo karty stałego pobytu; 3) wzór zaświadczenia o utracie lub uszkodzeniu dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu albo karty stałego pobytu; 4) wzór zaświadczenia o zwrocie dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu albo karty stałego pobytu; 5) wzór zaświadczenia potwierdzającego zatrzymanie dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu albo karty stałego pobytu; 6) wzór dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu; 7) wzór karty stałego pobytu; 8) liczbę fotografii i szczegółowe wymogi techniczne dotyczące fotografii dołączanych do wniosków, o których mowa w pkt 1; 9) sposób pobierania odcisków linii papilarnych od obywateli Zjednoczonego Królestwa oraz członków ich rodzin w ce- lu umieszczenia ich w dokumencie potwierdzającym prawo stałego pobytu lub karcie stałego pobytu; 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264). 10) sposób utrwalania danych umieszczanych w dokumencie potwierdzającym prawo stałego pobytu lub karcie stałego pobytu i przekazywania ich w celu spersonalizowania dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu lub karty stałego pobytu; 11) sposób i tryb anulowania dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu lub karty stałego pobytu.
1. Wzór formularza, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 2. Wzór formularza, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. b, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia. 3. Wzór formularza, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia. 4. Wzór formularza, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. d, jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia. 5. Wzór formularza, o którym mowa w § 1 pkt 2, jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia. 6. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1 pkt 3, jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia. 7. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1 pkt 4, jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia. 8. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1 pkt 5, jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia. 9. Wzór dokumentu, o którym mowa w § 1 pkt 6, jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia. 10. Wzór karty stałego pobytu, o której mowa w § 1 pkt 7, jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia.
1. Do wniosku o: 1) wydanie dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu lub wydanie karty stałego pobytu dołącza się cztery ak- tualne fotografie osoby, której wniosek dotyczy; 2) wymianę lub wydanie nowego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu lub nowej karty stałego pobytu dołącza się dwie aktualne fotografie osoby, której wniosek dotyczy. 2. Fotografie dołączane do wniosków, o których mowa w ust. 1, spełniają następujące wymagania: 1) są nieuszkodzone, kolorowe, o dobrej ostrości; 2) mają wymiary 35 × 45 mm; 3) zostały wykonane nie wcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; 4) przedstawiają twarz obywatela Zjednoczonego Królestwa lub członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80% fotografii; 5) przedstawiają wyraźnie oczy obywatela Zjednoczonego Królestwa lub członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa, zwłaszcza źrenice, linia oczu obywatela Zjednoczonego Królestwa lub członka rodziny obywatela Zjedno- czonego Królestwa powinna być równoległa do górnej krawędzi fotografii; 6) przedstawiają obywatela Zjednoczonego Królestwa lub członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa na jed- nolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z na- turalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowują naturalny kolor jego skóry. 3. Jeżeli wniosek dotyczy osoby z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku, fotografia dołączona do wnios- ków, o których mowa w ust. 1, może przedstawiać tę osobę w okularach z ciemnymi szkłami. W przypadku osoby noszącej nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania, fotografia może przedstawiać tę osobę z nakryciem głowy. Nakry- cie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy.
1. Od obywatela Zjednoczonego Królestwa lub członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa składającego wniosek o wydanie dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu lub karty stałego pobytu lub wniosek o wymianę lub wydanie nowego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu lub nowej karty stałego pobytu pobiera się odciski linii papilarnych palców wskazujących obu dłoni za pomocą urządzenia do elektronicznego pobierania odcisków linii papi- larnych. 2. W przypadku gdy linie papilarne na palcach wskazujących są nieczytelne lub brak jest jednego z tych palców, odciski linii papilarnych pobiera się kolejno z pary palców środkowych, serdecznych albo pary kciuków. 3. W przypadku gdy obywatel Zjednoczonego Królestwa lub członek rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa ma tylko jedną dłoń lub nie ma pary palców odpowiadających sobie w obu dłoniach, pobiera się odcisk linii papilarnych palca wskazującego jednej dłoni. W przypadku gdy linie papilarne na palcu wskazującym są nieczytelne lub brak jest tego palca, odcisk linii papilarnych pobiera się w kolejności, o której mowa w ust. 2.
1. Dane, które są umieszczane w dokumencie potwierdzającym prawo stałego pobytu lub karcie stałego pobytu, utrwala się w postaci elektronicznej w systemie teleinformatycznym. 2. W przypadku gdy pobranie od obywatela Zjednoczonego Królestwa lub członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa odcisków linii papilarnych było fizycznie niemożliwe, informację o braku odcisków linii papilarnych z podaniem przyczyny braku możliwości pobrania odcisków linii papilarnych utrwala się w systemie teleinformatycznym. 3. Przekazanie danych i informacji, o których mowa w ust. 1 i 2, w celu spersonalizowania dokumentu potwierdzające- go prawo stałego pobytu lub karty stałego pobytu następuje za pośrednictwem systemu teleinformatycznego.
Dokument potwierdzający prawo stałego pobytu lub kartę stałego pobytu anuluje się poprzez wprowadzenie infor- macji o dacie i przyczynie anulowania do odpowiednich rejestrów, o których mowa w art. 79 pkt 3 i 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin.
Anulowany dokument potwierdzający prawo stałego pobytu lub kartę stałego pobytu, jeśli są dostępne dla pracow- nika organu, który anuluje te dokumenty, oznacza się przez ich nacięcie w połowie dłuższego boku na odcinku nie krótszym niż 3 cm.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2021 r., z wyjątkiem § 2 ust. 5–8, § 6 oraz § 7, które wchodzą w życie z dniem 2 sierpnia 2021 r. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. B. Grodecki Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 grudnia 2020 r. (poz. ...)
STAŁEGO POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO I IRLANDII PÓŁNOCNEJ POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Strona 1 z 8 ............................................................................................ .................................................................... ........... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour (stamp of the authority receiving the application) / (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8 fotografia / photo / photographie Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language (35 mm x 45 mm) La demande doit être remplie en langue polonaise WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ APPLICATION FOR THE ISSUE OF THE DOCUMENT CERTIFYING THE PERMANENT RESIDENCE RIGHT OF A CITIZEN OF THE UNITED KINGDOM OF GREAT BRITAIN AND NORTHERN IRELAND DEMANDE DE DÉLIVERANCE DU JUSTIFICATIF DU DROIT DE SÉJOUR PERMANENT UN CITOYEN DU ROYAUME-UNI DE GRANDE-BRETAGNE ET D'IRLANDE DU NORD (niepotrzebne skreślić) /(delete as appropriate) / (rayer la mention inutile) do / to /à ................................................................................................................................................ (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur 1. Nazwisko (Nazwiska) / Surname (Surnames) / Nom (Noms): 2. Nazwiska poprzednie /Previous surnames / Noms précédents: 3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms): * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 2 z 8 4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père: 5. Imię matki / Mother's name / Prénom de la mère: 6. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance: / / 7. Płeć / Sex / Sexe:* rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour 8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: 9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appelation du pays): 10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: 11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* 12. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué) B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CERTIFYING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ 1. Typ dokumentu / Document type / Type de document: 2. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: 3. Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour date / Date de validité: jour 4. Organ wydający / Issuing authority / Autoiriuté de délivrance: 5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - * Patrz: POUCZENIE - str. 8/ see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 3 z 8 D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat / stay in the territory of the Republic of Poland within the last 5 years / séjour sur le territoire de la République de Pologne pendant les 5 dernières années: (podać okresy pobytu, cele pobytu w poszczególnych okresach oraz przerwy w pobycie przekraczające łącznie 6 miesięcy w roku i ich przyczyny / provide periods of stay, purposes of stay in individual periods, as well as breaks between the stays exceeding 6 months a year and their reasons / indiquer les périodes de séjour, objectifs du séjour dans ces périodes et les interruptions du séjour dépassant au total 6 mois par an ainsi que leur raison) ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande: ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 4 z 8 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) 1. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 4. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 5. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 6. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 7. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 8. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 9. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 10. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 11. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 12. ...................................................................................................................................................................................................................................................... * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 5 z 8 Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, function / / and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande) Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w dokumencie potwierdzającym prawo stałego pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a document certifying the permanent residence right (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur le justificatif du droit de séjour permanent (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système / Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 6 z 8 Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, function / / and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / dossier: day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Data wydania decyzji / Date of issuing the decision / / / Décision delivrée le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature / / du destinataire de la décision: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Wydany dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Issued document certifying the permanent residence right / Justificatif du droit de séjour permanent délivré Seria / Series / Numer /Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of issue / / / Data upływu ważności / / / Date de délivrance: Expiry date / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / Date de validité: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Data i podpis osoby odbierającej dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Date and signature of the / / person receiving the document certifying the permanent residence right / Date et signature du destinaire du justificatif du droit de séjour permanent: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................. (podpis) / (signature) / (signature) * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 7 z 8 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÈCIMEN DE SIGNATURE (podpis wnioskodawcy / applicant's signature / signature du demandeur) * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 8 z 8 * POUCZENIE/ INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej objętego Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. The application concerns a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland covered by the Agreement on the Withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community. La demande concerne d'un ressortissant du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord couvert par l'Accord sur le retrait du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord de l'Union européenne et de la Communauté européenne de l'énergie atomique. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolny, wolna. In part A in the ”sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for women; in ”marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single. Dans la partie A, à la case „sexe” - inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, mariée, marié, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.
WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKOWI RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Strona 1 z 7 .................................................................................... ........................................................................... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / (stamp of the authority receiving the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 7 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 7 fotografia / photo / photographie Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language (35 mm x 45 mm) La demande doit être remplie en langue polonaise WNIOSEK O WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKOWI RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ APPLICATION FOR THE ISSUE OF THE PERMANENT RESIDENCE CARD TO A FAMILY MEMBER OF A CITIZEN OF THE UNITED KINGDOM OF GREAT BRITAIN AND NORTHERN IRELAND DEMANDE DE DÉLIVERANCE DE LA CARTE DE SÉJOUR PERMANENT À UN MEMBRE DE LA FAMILLE D'UN CITOYEN DU ROYAUME-UNI DE GRANDE-BRETAGNE ET D'IRLANDE DU NORD do / to / à ................................................................................................................................................ (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur 1. Nazwisko (Nazwiska) / Surname (Surnames) / Nom (Noms): 2. Nazwisko poprzednie / Previous surname / Nom précédents: 3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms): 4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père: 5. Imię matki / Mother's name / Prénom de la mère: 6. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance: / / 7. Płeć / Sex / Sexe:* rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour 8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: 9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appelation du pays): 10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: * Patrz: POUCZENIE - str. 7 / see: INSTRUCTION - page 7 / voir: INSTRUCTION - page 7. Strona 2 z 7 11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* 12. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE 1. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: 2. Data wydania / Date / / 3. Data upływu / / ważności / Expiry of issue / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / date / Date de validité: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour jour 4. Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: 5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - * Patrz: POUCZENIE - str. 7 / see: INSTRUCTION - page 7 / voir: INSTRUCTION - page 7. Strona 3 z 7 E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat z obywatelem Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej/stay in the territory of the Republic of Poland in the last 5 years with a citizen of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland /séjour sur le territoire de la République de Pologne au cours des cinq dernières années en accompagnement d'un citoyen du Royaume- Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord (wskazać imię / imiona, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywał lub do której dołączył, a także okresy wspólnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz przerwy w pobycie przekraczające łącznie 6 miesięcy w roku i ich przyczyny) / (provide first name(s), surname, birth date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member has stayed or whom he/she has joined and also periodes of stay with the above-mentioned person in the territory of the Republic of Poland and breaks between the stays exeeding 6 months a year and their reasons) / (indiquer prénom / prénoms, nom, date de naissance et nationalité ainsi que lieu de séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la famille a séjourné ou laquelle il a rejoint ainsi que les périodes du séjour conjoint sur le territoire de la République de Pologne et les interruptions de ce séjour dépassant au total 6 mois par an et leur raisons) ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande: ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... * Patrz: POUCZENIE - str. 7 / see: INSTRUCTION - page 7 / voir: INSTRUCTION - page 7. Strona 4 z 7 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) 1. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 4. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 5. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 6. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 7. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 8. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 9. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 10. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 11. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 12. ...................................................................................................................................................................................................................................................... Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, function / / and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) * Patrz: POUCZENIE - str. 7 / see: INSTRUCTION - page 7 / voir: INSTRUCTION - page 7. Strona 5 z 7 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande) Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie stałego pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a permanent residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour permanent (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système / Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, / / function and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / fonctionnaire qui instruit le dossier: day / jour .......................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Data wydania decyzji / Date of issuing the / / decision / Décision dèlivrée le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et / / signature du destinataire de la décision: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour .......................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) Wydana karta stałego pobytu / Issued permanent residence card / Carte de séjour permanent délivrée Seria / Series / Série: Numer / Number / Numéro: Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / / issue / Date de délivrance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / Expiry date / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour validité: day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Data i podpis osoby odbierającej kartę stałego pobytu / Date and signature of the person receiving the / / permanent residence card / Date et signature du destinataire de la carte de séjour permanent: dzień / dzień / rok / year / année miesiąc / month / mois day / jour day / jour ..................................................................................... (podpis) / (signature) / (signature) * Patrz: POUCZENIE - str. 7 / see: INSTRUCTION - page 7 / voir: INSTRUCTION - page 7. Strona 6 z 7 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE SIGNATURE (podpis wnioskodawcy / applicant's signature / signature du demandeur) * Patrz: POUCZENIE - str. 7 / see: INSTRUCTION - page 7 / voir: INSTRUCTION - page 7. Strona 7 z 7 * POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa ww. państwa i jest objęty Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. The application concerns a family member of a citizen of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, if the family member is not a citizen of the above-mentioned state and is covered by the Agreement on the Withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community. La demande concerne un membre de famille d'un ressortissant d'u Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord s'il n'a pas nationalité de État visés ci-dessus et est couvert par l'Accord sur le retrait du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord de l'Union européenne et de la Communauté européenne de l'énergie atomique. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolny, wolna. In part A in the ”sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for women; in ”marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single. Dans la partie A, à la case „sexe” - inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, mariée, marié, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.
PPROATWWIOE RSTDAZAŁEJĄGCOE PGOOB PYRTAUW OOB SYTWAŁAETGEOL OPOWBIY ZTJUE DONBOYWCZAOTNEELGOWO IK ZRJÓELDENSOTCWZOAN WEGIEOL KKIREÓJ LBERSYTTWAAN II WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Strona 1 z 8 ................................................................................... . ........................................................................ ... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / (stamp of the authority receiving the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 fotografia / photo / Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8 photographie Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language (35 mm x 45 mm) La demande doit être remplie en langue polonaise WNIOSEK* O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU APPLICATION FOR REPLACEMENT /THE ISSUE OF THE NEW DOCUMENT CERTIFYING THE PERMANENT RESIDENCE RIGHT DEMANDE D'ÉCHANGE/DE DÉLIVERANCE NOUVELLE JUSTIFICATIF DU DROIT DE SÉJOUR PERMANENT (niepotrzebne skreślić) /(delete as appropriate) / (rayer la mention inutile) do / to / à ............................................................................................................................................................................................. (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur 1. Nazwisko (Nazwiska) / Surname (Surnames) / Nom (Noms): 2. Nazwiska poprzednie / Previous surname / Noms précédents: 3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms): * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 2 z 8 4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père: 5. Imię matki / Mother's name / Prénom de la mère: 6. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance: / / 7. Płeć / Sex / Sexe:* rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour 8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: 9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appelation du pays): 10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: 11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* 12. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué) B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CERTIFYING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ 1. Typ dokumentu / Document type / Type de document: 2. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: 3. Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour date / Date de validité: jour 4. Organ wydający / Issuing authority / Autoiriuté de délivrance: 5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - * Patrz: POUCZENIE - str. 8/ see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 3 z 8 D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) I. Przyczyna wymiany dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / Reason for the replacement of the document certifying the permanent residence right / Raison de l'échange du droit de séjour permanent zmiana danych w nim zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données incluses dans le document uszkodzenie lub zaistnienie innej okoliczności utrudniającej ustalenie tożsamości posiadacza / damage of the document or other circumstances obstructing the identification of the holder / des dommages au document ou d'autres circonstances qui rendent difficile la détermination de l'identité du titulaire II. Przyczyna wydania nowego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / Reason for the issue new document certifying the permanent residence right / Raison de la délivrance du nouveau justificatif du droit de séjour permanent: utrata dotychczas posiadanego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / loss of the document certifying the permanent residence right held so far / perte du justificatif du droit de séjour permanent possédé jusqu'à présent konieczność uzyskania nowego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu w miejsce dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu obywatela UE / the need to obtain a new document certifying the permanent residence right in place of the document certifying the permanent residence right of an European Union citizen / la nécessité d'obtenir un nouveau justificatif du droit de séjour permanent à la place du justificatif du droit de séjour permanent ressortissant de l'Union Européenne III. Poprzedni dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Former document certifying the permanent residence right / Justificatif précédant du droit de séjour permanent: Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of / / issue / Date de délivrance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Data upływu ważności / / / Expiry date / Date de validité: rok / year / année miesiąc /month / mois dzień / day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: * Patrz: POUCZENIE - str. 8/ see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 4 z 8 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) 1. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 4. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 5. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 6. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 7. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 8. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 9. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 10. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 11. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 12. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 13. ...................................................................................................................................................................................................................................................... * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 5 z 8 Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, function / / and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande) Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w dokumencie potwierdzającym prawo stalego pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a document certifying the permanent residence right (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur le justificatif du droit de séjour permanent (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système / Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 6 z 8 Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, function / / and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / dossier: day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Data wydania decyzji / Date of issuing the decision / / / Décision delivrée le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature / / du destinataire de la décision: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Wydany dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Issued document certifying the permanent residence right / Justificatif du droit de séjour permanent délivré Seria / Series / Numer /Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of issue / Date de / / Data upływu ważności / / / délivrance: Expiry date / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / Date de validité: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Data i podpis osoby odbierającej dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Date and signature of the / / person receiving the document certifying the permanent residence right / Date et signature du destinaire du justificatif du droit de séjour permanent: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................. (podpis) / (signature) / (signature) * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 7 z 8 H. WZÓR PODPISU* / SIGNATURE SPECIMEN / SPÈCIMEN DE SIGNATURE (podpis wnioskodawcy / applicant's signature / signature du demandeur) * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Strona 8 z 8 * POUCZENIE/ INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej objętego Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. The application concerns a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland covered by the Agreement on the Withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community. La demande concerne d'un ressortissant du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord couvert par l'Accord sur le retrait du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord de l'Union européenne et de la Communauté européenne de l'énergie atomique. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 8. W części A w rubryce należy „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolny, wolna. In part A in the ”sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for women; in ”marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single. Dans la partie A, à la case „sexe” - inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, mariée, marié, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre
KKAARRTTYY S STTAAŁŁEEGGOO PPOOBBYYTTUU CCZZŁŁOONNKKOOWWII R ROODDZZININYY O OBBYWYWATAETLEAL ZAJ ZEJDENDONCOZCOZNOENGEOG KOR KÓRLEÓSLTEWSTAW A Strona 1 z 7 .................................................................................... ........................................................................... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / (stamp of the authority receiving the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 7 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 7 fotografia / photo / Wniosek wypełnia się w języku polskim photographie The application should be filled in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise (35 mm x 45 mm) WNIOSEK* O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY STAŁEGO POBYTU APPLICATION FOR REPLACEMENT / THE ISSUE OF THE NEW PERMANENT RESIDENCE CARD DEMANDE DE D'ÉCHANGE / DÉLIVERANCE NOUVELLE DE LA CARTE DE SÉJOUR PERMANENT (niepotrzebne skreślić / delete as appropriate / rayer la mention inutile) do / to / à ........................................................................................................................................................ (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur 1. Nazwisko (Nazwiska) / Surname (/ Surnames) / Nom (Noms): 2. Nazwisko poprzednie / Previous surname / Nom précédents: 3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms): 4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père: 5. Imię matki / Mother's name / Prénom de la mère: 6. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance: / / 7. Płeć / Sex / Sexe:* rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour 8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: 9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appelation du pays): 10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: * Patrz: POUCZENIE - str. 7 / see: INSTRUCTION - page 7 / voir: INSTRUCTION - page 7. Strona 2 z 7 11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* 12. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE 1. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: 2. Data wydania / Date / / 3. Data upływu / / ważności / Expiry o déf li is vs ru ae n c/ eD : ate de rok / year / année miesiąc / month / mois dzie jń o u/ d r ay / date / Date de validité: rok / year / année miesiąc / month / mois dzie jń o u/ d r ay / 4. Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: 5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois 1. Miejscowość / City / Localité: 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: Apartment Number / Numéro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - * Patrz: POUCZENIE - str. 7 / see: INSTRUCTION - page 7 / voir: INSTRUCTION - page 7. Strona 3 z 7 E. * UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) I. Przyczyna wymiany karty stałego pobytu / Reason for replacement of the permanent residence card / Raison de l'échange de la carte de séjour permanent: zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données incluses dans le document uszkodzenie lub zaistnienie innej okoliczności utrudniającej ustalenie tożsamości posiadacza / damage of the document or other circumstances obstructing the identification of the holder / endommagement ou circonstances rendant impossible de constater l'identité du titulaire upływ terminu ważności / end of validity period / expiration de la validité II. Przyczyna wydania nowej karty stałego pobytu / Reason for the issue of the new permanent residence card / Raison de délivrance de la nouvelle carte de séjour permanent utrata dotychczas posiadanej karty stałego pobytu / loss of the permanent residence card held so far / perte de la carte de séjour permanent possédée jusqu'à present konieczność uzyskania nowej karty stałego pobytu w miejsce karty stałego pobytu członka rodziny obywatela UE / the need to obtain a new permanent residence card in place of the permanent residence card of a family member of EU citizen/ la nécessité d'obtenir une nouvelle carte de séjour permanent à la place de la carte de séjour permanent de membre de la famille d'un ressortissant de l'Union européenne III. Poprzednia karta stałego pobytu / Former permanent residence card / La carte de séjour permanent: Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of / / issue / Date de délivrance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Data upływu ważności / / / E vax lp idir ity é : date / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: * Patrz: POUCZENIE - str. 7 / see: INSTRUCTION - page 7 / voir: INSTRUCTION - page 7. Strona 4 z 7 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) 1. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 4. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 5. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 6. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 7. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 8. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 9. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 10. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 11. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 12. ...................................................................................................................................................................................................................................................... Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, function / / and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) * Patrz: POUCZENIE - str. 7/ see: INSTRUCTION - page 7 / voir: INSTRUCTION - page 7. Strona 5 z 7 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande) Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie stałego pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a permanent residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour permanent (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système / Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, function and / / signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Data wydania decyzji / Date of issuing the decision / Décision / / dèlivrée le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature du / / destinataire de la décision: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature) Wydana karta stałego pobytu / Issued permanent residence card / Carte de séjour permanent Seria / Series / Série: Numer / Number / Numéro: Data wydania / Date of issue / Date de délivrance: / / Data upływu ważności / / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / Expiry date / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / jour Date de validité: day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Data i podpis osoby odbierającej kartę stałego pobytu / Date and signature of the person receiving the permanent residence card / / / Date et signature du destinataire de la carte de séjour permanent: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................. (podpis) / (signature) / (signature) * Patrz: POUCZENIE - str. 7/ see: INSTRUCTION - page 7 / voir: INSTRUCTION - page 7. Strona 6 z 7 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy / applicant's signature / signature du demandeur) * Patrz: POUCZENIE - str. 7/ see: INSTRUCTION - page 7 / voir: INSTRUCTION - page 7. Strona 7 z 7 * POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa ww. państwa i jest objęty Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. The application concerns a family member of a citizen of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, if the family member is not a citizen of the above-mentioned state and is covered by the Agreement on the Withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community. La demande concerne un membre de famille d'un ressortissant d'u Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord s'il n'a pas nationalité de État visés ci-dessus et est couvert par l'Accord sur le retrait du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord de l'Union européenne et de la Communauté européenne de l'énergie atomique. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 8. W części A w rubryce „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolny, wolna. In part A in the ”sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for women; in ”marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single. Dans la partie A, à la case „sexe” - inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, mariée, marié, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre. 9. Część H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is completed by a literate Applicant. The signature may not exceed the provided space. La partie H est à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.
DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU OBYWATELA
WZIÓ IRR LFOARNMDUILI APRÓZŁAN ZOGCŁONSEZJE N AIAL BUOTR KAATYR LTUYB S UTSAZKŁOEDGZOE NPIOAB DYOTKUUM CEZNŁTOUN POKTAW RIEORDDZZAINJĄYC EGO PRAWOO BSTYAWŁEAGTOE PLOAB YZTJEUD ONBYOWCAZTOENLEAG ZOJE DKNROÓCLZEOSNTEGWOA K WRÓILEELSKTWIEAJ WBRIEYLTKIAENJ BIIR YTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ ALBO KI AIRRLTYA NSTDAIŁIE PGÓOŁ PNOOBYCTNUE CJ Z ŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ …………………………………………. Miejscowość i data / Location and date / Lieu et date …………………………………………………… Oznaczenie organu, do którego składane jest zgłoszenie / Name of the authority to which the application is filled / Désignation de l'autorité à laquelle la demande est déposée ZGŁOSZENIE UTRATY LUB USZKODZENIA*/ NOTIFICATION OF LOSS OR DAMAGE OF* / NOTIFICATION DE PERTE OU DE DÉGRADATION DE* DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU / THE DOCUMENT CERTIFYING THE PERMANENT RESIDENCE RIGHT / JUSTIFICATIF DU DROIT DE SÉJOUR PERMANENT KARTY STAŁEGO POBYTU/PERMANENT RESIDENCE CARD / CARTE DE SÉJOUR PERMANENT 1. RODZAJ ZGŁOSZENIA* / TYPE OF NOTIFICATION* / TYPE DE NOTIFICATION* UTRATA / LOSS / PERTE USZKODZENIE / DAMAGE / DÉGRADATION 2. IMIĘ (IMIONA) / FIRST NAME(S) / PRÉNOM(S) 3. NAZWISKO (NAZWISKA) / LAST NAME (LAST NAMES) / NOM (NOMS) 4. DATA URODZENIA / DATE OF BIRTH / DATE DE NAISSANCE 5. MIEJSCE URODZENIA / PLACE OF BIRTH / LIEU DE NAISSANCE 6. OBYWATELSTWO / CITIZENSHIP / CITOYENNETÉ 7. PŁEĆ / SEX / SEXE 8. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB CZASOWY (JEŚLI MA ZASTOSOWANIE) / REGISTERED ADDRESS FOR PERMANENT OR TEMPORARY RESIDENCE (IF APPLICABLE) / ADRESSE DU DOMICILE POUR SÉJOUR PERMANENT OU TEMPORAIRE (LE CAS ÉCHÉANT) 9. NUMER PESEL (JEŚLI ZOSTAŁ NADANY) / PESEL NUMBER (IF GRANTED) / NUMÉRO PESEL (SI ATTRIBUÉ) ……………………………………………. Podpis zawiadamiającego / Signature of the applicant / Signature du demandeur POUCZENIE / NOTICE / AVERTISSEMENT Formularz należy wypełnić kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami, z zachowaniem zasady: 1 kratka – 1 litera, a następnie własnoręcznie podpisać. The form must be completed in blue or black colour, in block letters, in accordance with the principle: 1 square – 1 letter, and then duly signed. Le formulaire doit être rempli à l’encre noire ou bleue et en caractères d’imprimerie, à l’intérieur des carrés (1 carré – 1 lettre), et ensuite signé par lui-même. * Właściwe zaznaczyć znakiem X / * The appropriate mark with X / * Cochez la case appropriée avec un X
WZÓR ZAŚWIADCZENIA O UTRACIE LUB USZKODZENIU Załącznik nr 6 DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII WZÓR ZAŚWIADCZENIA O UTRACIE LUB USZKODZENIU DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO I IRLANDII PÓŁNOCNEJ ALBO KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKA RODZINY OBYWATELA STAŁEGO POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNZOJCENDENJO ACLZBOON KEAGROT YK RSÓTALŁEESGTWO PAO WBYIETLUK CIEZJŁ BORNYKTAA RNOIDI Z INY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLIE ISRTLWAAN WDIIIE PLÓKŁIENJ OBCRNYETJA N II I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O UTRACIE LUB USZKODZENIU DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU ALBO KARTY STAŁEGO POBYTU Na podstawie art. 58a ust. 1 w związku z art. 33a ust. 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani ………………………………………………………………………………………….………………..… urodzony(-na) …………………………….. w …………………………………………………………..……….…. imię ojca ………………………………………..….…. imię matki ………………………………………………. obywatelstwo …………………………...………………………………………………………………….…….…. zgłosił(a) w dniu …………………………………….. utratę/uszkodzenie∗: DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU ∗∗ (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) KARTY STAŁEGO POBYTU ∗∗ (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) mp. ………………………………….. (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) Niniejsze zaświadczenie jest ważne do czasu wymiany dokumentu, nie dłużej jednak niż przez 2 miesiące od dnia wydania zaświadczenia. ∗ Niepotrzebne skreślić. ∗∗ Właściwe zaznaczyć znakiem X.
POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZWROCIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU I IRLANDII PÓŁNOCNEJ ALBO KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKA RODZINY OBYWATELA OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII ALBO KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA I IRLANDII PÓŁNOCNEJ WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O ZWROCIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU ALBO KARTY STAŁEGO POBYTU Na podstawie art. 61 ust. 2 w związku z art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani ………………………………………………………………………………………………….…….……… urodzony(-na) …………………………….. w ………………………………………………………………..………. imię ojca ……………………………………………...…. imię matki ……………………………….………….…. obywatelstwo …………………………………………………………………………………………………………. zwrócił(a) w dniu ……………………………………..: DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY PRAWO STAŁEGO POBYTU ∗ (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) KARTĘ STAŁEGO POBYTU ∗ (seria i numer dokumentu ………………………………………………………………………) mp. ………………………………….. (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) Niniejsze zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od dnia jego wydania. ∗ Właściwe zaznaczyć znakiem X. Dziennik Ustaw – 38 – ZałącznPiko zn.r 2 84 43 WZÓR ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO ZATRZYMANIE Załącznik nr 8 DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII WZÓR ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO ZATRZYMANIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO I IRPLRAANWDOI IS PTÓAŁŁENGOOC PNOEBJY ATLUB OOB YKWARATTYEL SAT ZAJŁEEDGNOO CPZOOBNYETGUO CKZRŁÓOLNESKTAW RAO WDIZEILNKYIE OJ BBYRYWTAATNEIIL A I IRLANDII PÓŁNOZCJENDEJN AOLCBZOO KNAERGTOY K SRTAÓŁLEEGSOT WPOAB WYTIEUL CKZIŁEOJ NBKRAY TRAODNZIII N Y OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLEIS ITRWLAA NWDIEILI KPÓIEŁJ NBORCYNTAENJ I I I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O ZATRZYMANIU DOKUMENTU Na podstawie art. 61b pkt 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że podczas: kontroli granicznej w dniu …………………………………………………………………………....…… kontroli legalności pobytu w dniu …………………………………………………………………….…… został(a) zatrzymany(-na): DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY PRAWO STAŁEGO POBYTU ∗ (seria i numer dokumentu ……………………………………………………………………….) KARTA STAŁEGO POBYTU ∗ (seria i numer dokumentu ……………………………………………………………………….) wydany przez ……………………………………………………….. w dniu ……………………………………..…….. (nazwa organu wydającego) Panu/Pani ……………………………………………………………………….………………………………….……... urodzonemu(-ej) ……………………………….. ……………………………………………………………………….. imię ojca …………………………………………….…. imię matki ……………………………….………….……….. obywatelstwo …………………………………………..………………………………………………………..………... mp. ………………………………….. (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) ∗ Właściwe zaznaczyć znakiem X.
OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄI CIRELGAO NPRDAIWI POÓ SŁTNAŁOECGNOE PJO B YTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Dokument w skali 1:11 AWERS REWERS Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN 1 Z tolerancją do 4 mm. Dziennik Ustaw – 40 – Załącznik nr 1Po0z . 2443
ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII WZÓR KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA I IRLANDII PÓŁNOCNEJ WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Dokument w skali 1:11 AWERS REWERS Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN 1 Z tolerancją do 4 mm.