t.j.
status: obowiązujący
Rozporządzenie określa: 1) organ właściwy do kierowania funkcjonariusza Straży Granicznej wchodzącego w skład kontyngentu Straży Granicz- nej, zwanego dalej „funkcjonariuszem”, na badania lekarskie i psychologiczne, o których mowa w art. 147j ust. 1 usta- wy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, zwane dalej „badaniami”; 2) zakres badań; 3) podmiot właściwy do przeprowadzania badań; 4) kalendarz obowiązujących szczepień profilaktycznych, którym podlega funkcjonariusz w przypadku delegowania do pełnienia służby w kontyngencie Straży Granicznej, zwanym dalej „kontyngentem”; 5) rodzaje i wzory dokumentów wystawianych po przeprowadzeniu badań; 6) tryb kierowania funkcjonariusza i osoby, o której mowa w art. 147f ust. 1 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Stra- ży Granicznej, zwanej dalej „pracownikiem”, wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny na turnus leczniczo- -profilaktyczny, zwany dalej „turnusem”; 7) podmiot kierujący na turnus; 8) ramowy program turnusu; 9) podmiot prowadzący turnus; 10) rodzaje i wzory dokumentów wystawianych w związku z kierowaniem na turnus.
Funkcjonariusza kieruje na badania, przed wyjazdem do pełnienia służby w kontyngencie i niezwłocznie po powro- cie do kraju w związku z zakończeniem służby w kontyngencie, kierownik jednostki organizacyjnej Straży Granicznej, w której funkcjonariusz pełni służbę.
Zakres badań lekarskich i psychologicznych, którym podlega funkcjonariusz Straży Granicznej w przypadku dele- gowania do pełnienia służby w kontyngencie Straży Granicznej oraz po powrocie do kraju po zakończeniu służby w kontyn- gencie Straży Granicznej, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264).
Badania przeprowadzają jednostki organizacyjne podmiotów leczniczych utworzonych i nadzorowanych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 27 ust. 2 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2019 r. poz. 1175), albo inne podmioty lecznicze wykonujące zadania służby medycyny pracy na podstawie umowy zawartej z jednostką organizacyjną Straży Granicznej, w której funk- cjonariusz pełni służbę.
Kalendarz obowiązujących szczepień profilaktycznych, którym podlega funkcjonariusz Straży Granicznej w przy- padku delegowania do pełnienia służby w kontyngencie Straży Granicznej, jest określony w załączniku nr 2 do rozporzą- dzenia.
1. Badanie psychologiczne kończy się wydaniem przez psychologa informacji z badania psychologicznego. 2. Wzór informacji z badania psychologicznego, któremu podlega funkcjonariusz Straży Granicznej w przypadku dele- gowania do pełnienia służby w kontyngencie Straży Granicznej, jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia. 3. Wzór informacji z badania psychologicznego, któremu podlega funkcjonariusz Straży Granicznej po powrocie do kraju w związku z zakończeniem służby w kontyngencie Straży Granicznej, jest określony w załączniku nr 4 do rozporzą- dzenia.
1. Badania kończą się wydaniem orzeczenia lekarskiego. 2. Wzór orzeczenia lekarskiego, które jest wydawane po przeprowadzeniu badań lekarskich i psychologicznych, którym podlega funkcjonariusz Straży Granicznej w przypadku delegowania do pełnienia służby w kontyngencie Straży Granicz- nej, jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia. 3. Wzór orzeczenia lekarskiego, które jest wydawane po przeprowadzeniu badań lekarskich i psychologicznych, którym podlega funkcjonariusz Straży Granicznej po powrocie do kraju w związku z zakończeniem służby w kontyngencie Straży Granicznej, jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.
1. Funkcjonariusz i pracownik, którzy zgodnie ze wskazaniami lekarza zawartymi w orzeczeniu lekarskim mogą być skierowani na turnus, składają wnioski o skierowanie na turnus do Komendanta Głównego Straży Granicznej. 2. Do wniosku o skierowanie na turnus dołącza się orzeczenie lekarskie oraz informację z badania psychologicznego. 3. Wzór wniosku o skierowanie na turnus leczniczo-profilaktyczny jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia.
1. Funkcjonariusza i pracownika wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny kieruje na turnus Komendant Główny Straży Granicznej. 2. Wzór skierowania na turnus leczniczo-profilaktyczny jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia.
1. Turnusy są prowadzone w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, w których są udzielane stacjonarne i całodobowe świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu leczenia uzdro- wiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej. 2. Ramowy program turnusu leczniczo-profilaktycznego jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia.
Skierowanie na turnus wydane przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia i niezrealizowane zacho- wuje ważność i może być realizowane po dniu wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 12 października 2020 r.2) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. B. Poboży 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 15 grudnia 2005 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych oraz szczepień profilaktycznych, którym podlegają funkcjonariusze Straży Granicznej w związku z pełnieniem służby w kontyngencie, a także turnusów leczniczo-profilaktycznych (Dz. U. poz. 2222), które traci moc zgodnie z art. 19 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie ustawy o weteranach działań poza granicami państwa oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1726). Załączniki do rozpoZrazłąącdzzniekni idao rMozipnoirsztąrdaz eSnpiar Mawin iWstrae wSpnraęwtr Wzneywcnhęt rznych i Administraic Ajid mz idninsitraa c9ji pz adźndiaz 9ie pranźidkzaie r2n0ik2a0 2 0r.2 0( pr.o (zp.o z…. 1)7 67) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 ZAKRES BADAŃ LEKARSKICH I PSYCHOLOGICZNYCH, KTÓRYM PODLEGA FUNKCJONARIUSZ STRAŻY GRANICZNEJ W PRZYPADKU DELEGOWANIA DO PEŁNIENIA SŁUŻBY W KONTYNGENCIE STRAŻY GRANICZNEJ ORAZ PO POWROCIE DO KRAJU PO ZAKOŃCZENIU SŁUŻBY W KONTYNGENCIE STRAŻY GRANICZNEJ 1. Ogólne badania lekarskie. 2. Badania diagnostyczne i laboratoryjne: 1) EKG spoczynkowe; 2) RTG klatki piersiowej (tylko przed wyjazdem z kraju); 3) badania morfologiczne krwi z rozmazem i poziomem płytek krwi; 4) OB; 5) CRP; 6) badania biochemiczne krwi z uwzględnieniem poziomu: bilirubiny, kreatyniny, glukozy na czczo, aktywności ALAT, ASPAT i GGTP oraz jonogramu; 7) badanie ogólne moczu. 3. Inne badania, jeżeli lekarz prowadzący uzna takie badania za niezbędne. 4. Badania laboratoryjne przed wyjazdem z kraju i po 30 dniach po powrocie do kraju – w przypadku gdy podczas delegowania do pełnienia służby w kontyngencie Straży Granicznej funkcjonariusz Straży Granicznej miał kontakt z materiałem biologicznym potencjalnie zakaźnym: 1) anty-HCV; 2) anty-HIV; 3) test IGRA lub Quantiferon. 5. Badanie psychologiczne: 1) przed wyjazdem z kraju – określenie poziomu funkcjonowania funkcjonariusza Straży Granicznej w sytuacjach trudnych, odporności na stres i zdolności adaptacji do trudnych warunków życia; 2) po 30 dniach po powrocie do kraju – określenie poziomu funkcjonowania funkcjonariusza Straży Granicznej w odniesieniu do doświadczeń z okresu delegowania, radzenia sobie w sytuacjach trudnych, występowania cech zaburzeń stresowych (ASD, PTSD). 6. Zakres badań psychologicznych może zostać poszerzony, jeżeli psycholog uzna to za niezbędne do prawidłowej oceny funkcjonowania funkcjonariusza Straży Granicznej. Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 KALENDARZ OBOWIĄZUJĄCYCH SZCZEPIEŃ PROFILAKTYCZNYCH, KTÓRYM PODLEGA FUNKCJONARIUSZ STRAŻY GRANICZNEJ W PRZYPADKU DELEGOWANIA DO PEŁNIENIA SŁUŻBY W KONTYNGENCIE STRAŻY GRANICZNEJ I. Szczepienia pierwotne: 1. W pierwszym dniu – jednoczasowo: 1) dur-tężec (TyT) – pierwsza dawka; 2) wirusowe zapalenie wątroby typu A – pierwsza dawka; 3) wirusowe zapalenie wątroby typu B – pierwsza dawka; 4) wścieklizna – pierwsza dawka (stosownie do zaleceń WHO, Sekretariatu ONZ, Kwatery Głównej NATO i Głównego Inspektora Sanitarnego); 5) kleszczowe zapalenie mózgu – pierwsza dawka (stosownie do zaleceń WHO, Sekretariatu ONZ, Kwatery Głównej NATO i Głównego Inspektora Sanitarnego). 2. Po tygodniu od pierwszego szczepienia: wścieklizna – druga dawka. 3. Po miesiącu od pierwszego szczepienia: 1) dur-tężec (TyT) – druga dawka; 2) wirusowe zapalenie wątroby typu B – druga dawka; 3) wścieklizna – trzecia dawka; 4) poliomyelitis (IPV) – jednorazowo. 4. Po dwóch miesiącach od pierwszego szczepienia: 1) szczepionka meningokokowa A+C – jednorazowo (stosownie do zaleceń WHO, Sekretariatu ONZ, Kwatery Głównej NATO i Głównego Inspektora Sanitarnego); 2) żółta febra – jednorazowo (stosownie do zaleceń WHO, Sekretariatu ONZ, Kwatery Głównej NATO i Głównego Inspektora Sanitarnego); 3) kleszczowe zapalenie mózgu – druga dawka; 4) grypa – jednorazowo sezonowo. II. Dawki uzupełniające: 1) dur-tężec (TyT) – po 6–12 miesiącach od pierwszego szczepienia; 2) wirusowe zapalenie wątroby typu A – po 6–12 miesiącach od pierwszego szczepienia; 3) wirusowe zapalenie wątroby typu B – po 6 miesiącach od pierwszego szczepienia; 4) wścieklizna – po 12 miesiącach od pierwszego szczepienia; 5) kleszczowe zapalenie mózgu – po 12 miesiącach od pierwszego szczepienia. III. Modyfikacja schematu szczepień. Modyfikację wyżej przedstawionego schematu szczepień dopuszcza się w następujących przypadkach: 1) osoba zakwalifikowana do szczepień jest aktualnie uodporniona przeciw określonej chorobie i posiada udokumentowane potwierdzenie wakcynacji, zgodnie z przyjętymi zasadami utrzymywania się odporności dla danego typu szczepień; 2) osoba zakwalifikowana do szczepień dotychczas nie była uodporniana przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B; dawkowanie i cykle szczepień według zaleceń producenta szczepionki; 3) w innych, szczególnych przypadkach – w zależności od sytuacji epidemiologicznej, warunków służby i poziomu bezpieczeństwa epidemiologicznego w kraju docelowym (rejon operacji, misji) – Główny Inspektor Sanitarny podejmuje stosowną decyzję co do rodzaju szczepień i schematu ich wykonania. Po uc ze ni e : 1) przez jednoczasowe podanie szczepionki należy rozumieć wykonanie oddzielnych wakcynacji z użyciem osobnych strzykawek i igieł w odległe miejsca ciała; odstęp czasu między pierwszą a ostatnią dawką szczepionek podawanych jednoczasowo nie może przekraczać 24 godzin; niedopuszczalne jest mieszanie różnych szczepionek w jednej strzykawce; 2) przy ustalaniu sposobu dawkowania i cyklu szczepień należy uwzględnić zalecenia producenta szczepionki. Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR …………………………………………… …………………, dnia ….…………………. (nazwa podmiotu leczniczego) (miejscowość) INFORMACJA Z BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO, KTÓREMU PODLEGA FUNKCJONARIUSZ STRAŻY GRANICZNEJ W PRZYPADKU DELEGOWANIA DO PEŁNIENIA SŁUŻBY W KONTYNGENCIE STRAŻY GRANICZNEJ W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 147j ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej w dniu ………………… u Pani/Pana*: ………………………………………………………………………………........................................... (stopień, imię i nazwisko) numer PESEL: zamieszkałej(-ego): ……………………………………………………………………………………... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania) pełniącej(-ego) służbę w: …………………………………………..…………………………………..…………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) w związku z delegowaniem do pełnienia służby poza granicami państwa w kontyngencie Straży Granicznej w: ……………………………………………………………………………………………. na stanowisku: ……………………………..…………………………………………………………….. 1) nie stwierdzono przeciwwskazań psychologicznych do pełnienia służby poza granicami państwa w kontyngencie Straży Granicznej, o którym mowa w art. 147c ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej*; 2) stwierdzono przeciwwskazania psychologiczne do pełnienia służby poza granicami państwa w kontyngencie Straży Granicznej, o którym mowa w art. 147c ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej* . ……………………, dnia …………………… ……………………………………………………………… (miejscowość) (imię i nazwisko psychologa przeprowadzającego badanie) * Niepotrzebne skreślić. Otrzymują: 1) kierownik jednostki organizacyjnej Straży Granicznej właściwej dla miejsca pełnienia służby badanego funkcjonariusza Straży Granicznej; 2) badany funkcjonariusz Straży Granicznej; 3) psycholog wykonujący badanie. Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR …………………………………………… …………………, dnia ……………. (nazwa podmiotu leczniczego) (miejscowość) INFORMACJA Z BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO, KTÓREMU PODLEGA FUNKCJONARIUSZ STRAŻY GRANICZNEJ PO POWROCIE DO KRAJU W ZWIĄZKU Z ZAKOŃCZENIEM SŁUŻBY W KONTYNGENCIE STRAŻY GRANICZNEJ W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 147j ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej w dniu ………………… u Pani/Pana*: ………………………………………………………………………………........................................... (stopień, imię i nazwisko) numer PESEL: zamieszkałej(-ego): ……………………………………………………………………………………... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania) pełniącej(-ego) służbę w: ………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) po powrocie do kraju w związku z zakończeniem służby w kontyngencie Straży Granicznej w: ……… …………………………………………………………………………………………………………… w okresie: od ………………..… do ………………….… na stanowisku: …………………………….. 1) nie uzyskano informacji wskazujących na pogorszenie funkcjonowania psychologicznego osoby badanej w związku z delegowaniem do pełnienia służby poza granicami państwa w kontyngencie Straży Granicznej, o którym mowa w art. 147c ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej*; 2) uzyskano informacje wskazujące na pogorszenie funkcjonowania psychologicznego osoby badanej w związku z delegowaniem do pełnienia służby poza granicami państwa w kontyngencie Straży Granicznej, o którym mowa w art. 147c ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej*; 3) stwierdzono, że istnieje zasadność / brak zasadności* skierowania osoby badanej na turnus leczniczo-profilaktyczny wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny**. ……………………, dnia …………………… ……………………………………………………………… (miejscowość) (imię i nazwisko psychologa przeprowadzającego badanie) * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadku braku zasadności skierowania na turnus osoby badanej wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny – skreślić wyrazy „wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny”. Otrzymują: 1) kierownik jednostki organizacyjnej Straży Granicznej właściwej dla miejsca pełnienia służby badanego funkcjonariusza Straży Granicznej; 2) badany funkcjonariusz Straży Granicznej; 3) psycholog wykonujący badanie. Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WWZZÓÓRR .................................................................. ................................, dnia ........................ (nazwa podmiotu leczniczego) (miejscowość) ORZECZENIE LEKARSKIE, KTÓRE JEST WYDAWANE PO PRZEPROWADZENIU BADAŃ LEKARSKICH I PSYCHOLOGICZNYCH, KTÓRYM PODLEGA FUNKCJONARIUSZ STRAŻY GRANICZNEJ W PRZYPADKU DELEGOWANIA DO PEŁNIENIA SŁUŻBY W KONTYNGENCIE STRAŻY GRANICZNEJ W wyniku badań lekarskich i psychologicznych przeprowadzonych na podstawie art. 147j ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej orzeka się, że: Pani/Pan*: .................................................................................................................................................. (stopień, imię i nazwisko) numer PESEL: zamieszkała(-ły) w: ……………………………………………………………………………………... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania) pełniąca(-cy) służbę w: ……………………………………………………………….....................…........................................... …………………………..……………………………………………………………………………….. (nazwa i adres jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) delegowana(-ny) do pełnienia służby poza granicami państwa w kontyngencie Straży Granicznej w: …………………………………………………………………………………………………………… na stanowisku: …………………………………………………………………………………………… 1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych – jest zdolna(-ny) do prawidłowego wykonywania obowiązków służbowych na stanowisku, które będzie zajmowała(-wał) podczas pełnienia służby poza granicami państwa w kontyngencie Straży Granicznej, o którym mowa w art. 147c ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej*; 2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych – jest zdolna(-ny) do prawidłowego wykonywania obowiązków służbowych na stanowisku, które będzie zajmowała(-wał) podczas pełnienia służby poza granicami państwa w kontyngencie Straży Granicznej, o którym mowa w art. 147c ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, z ograniczeniami*: ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. (treść przeciwwskazań lub rodzaj ograniczeń) 3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych – jest niezdolna(-ny) do prawidłowego wykonywania obowiązków służbowych na stanowisku, które będzie zajmowała(-wał) podczas pełnienia służby poza granicami państwa w kontyngencie Straży Granicznej, o którym mowa w art. 147c ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej* . ………………., dnia ....................... ………..........…………………..……………………………….. (miejscowość) (imię, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu i podpis lekarza) _________________________ *Niepotrzebne skreślić. Otrzymują: 1) kierownik jednostki organizacyjnej Straży Granicznej właściwej dla miejsca pełnienia służby badanego funkcjonariusza Straży Granicznej; 2) badany funkcjonariusz Straży Granicznej; 3) podmiot leczniczy wykonujący badanie. Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WZÓR .................................................................. ................................, dnia ........................ (nazwa podmiotu leczniczego) (miejscowość) ORZECZENIE LEKARSKIE, KTÓRE JEST WYDAWANE PO PRZEPROWADZENIU BADAŃ LEKARSKICH I PSYCHOLOGICZNYCH, KTÓRYM PODLEGA FUNKCJONARIUSZ STRAŻY GRANICZNEJ PO POWROCIE DO KRAJU W ZWIĄZKU Z ZAKOŃCZENIEM SŁUŻBY W KONTYNGENCIE STRAŻY GRANICZNEJ W wyniku badań lekarskich i psychologicznych przeprowadzonych na podstawie art. 147j ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej orzeka się, że: Pani/Pan*: .................................................................................................................................................. (stopień, imię i nazwisko) numer PESEL: zamieszkała(-ły) w: ……………………………………………………………………………………... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania) pełniąca(-cy) służbę w: …………………………………………………….……………………………………………………... …………………………..……………………………………………………………………………….. (nazwa i adres jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) po powrocie do kraju w związku z zakończeniem służby w kontyngencie Straży Granicznej w: ……… …………………………………………………………………………………………………………… w okresie: od ……………..…… do …………………… na stanowisku: ……………………………… 1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych – jest zdolna(-ny) do prawidłowego wykonywania obowiązków służbowych na stanowisku służbowym zajmowanym przed delegowaniem do pełnienia służby poza granicami państwa w kontyngencie Straży Granicznej, o którym mowa w art. 147c ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej*; 2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych – jest zdolna(-ny) do prawidłowego wykonywania obowiązków służbowych na stanowisku służbowym zajmowanym przed delegowaniem do pełnienia służby poza granicami państwa w kontyngencie Straży Granicznej, o którym mowa w art. 147c ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, z ograniczeniami*: ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. (treść przeciwwskazań lub rodzaj ograniczeń) 3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych – jest niezdolna(-ny) do prawidłowego wykonywania obowiązków służbowych na stanowisku służbowym zajmowanym przed delegowaniem do pełnienia służby w kontyngencie Straży Granicznej, o którym mowa w art. 147c ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej*; 4) istnieje zasadność / brak zasadności* skierowania osoby badanej na turnus leczniczo-profilaktyczny wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny**. ………………., dnia ......................... ……….......…………………..……………………………….. (miejscowość) (imię, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu i podpis lekarza) ______________________________________ * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadku braku zasadności skierowania osoby badanej wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny – skreślić wyrazy „wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny”. Otrzymują: 1) kierownik jednostki organizacyjnej Straży Granicznej właściwej dla miejsca pełnienia służby badanego funkcjonariusza Straży Granicznej; 2) badany funkcjonariusz Straży Granicznej; 3) podmiot leczniczy wykonujący badanie. Załącznik nr 7 Załącznik nr 7 WZÓR ....................................., dnia ................................. (miejscowość) WNIOSEK O SKIEROWANIE NA TURNUS LECZNICZO-PROFILAKTYCZNY Zgodnie z art. 147j ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej wnoszę o skierowanie mnie wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny* na turnus leczniczo- -profilaktyczny. I. Dane osoby wnioskującej stopień, imię i nazwisko: ........................................................................................................................... numer PESEL: zamieszkała(-ły): ………………………………………………………………………………………… (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania) pełniąca(-cy) służbę / wykonująca(-cy) pracę** w: ………………..………………………………………………………………………………….………. …………………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) Do wniosku dołączam orzeczenie lekarskie i informację z badania psychologicznego potwierdzające zasadność skierowania mnie na turnus leczniczo-profilaktyczny. II. Dane pełnoletniego najbliższego członka rodziny*** imię i nazwisko: ......................................................................................................................................... data urodzenia: …………………………………………………………………………………………... (dzień, miesiąc, rok) stopień pokrewieństwa: ............................................................................................................................. .................................................... (podpis osoby wnioskującej) ____________________ * Skreślić wyrazy „wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny”, jeżeli są niepotrzebne. ** Niepotrzebne skreślić. *** Wypełnić, jeżeli funkcjonariusz Straży Granicznej lub pracownik Straży Granicznej korzysta z prawa do uczestnictwa w turnusie leczniczo-profilaktycznym pełnoletniego najbliższego członka rodziny. Załącznik nr 8 Załącznik nr 8 WZÓR .......................................................................... ..................................., dnia ………………... (nazwa jednostki organizacyjnej Straży (miejscowość) Granicznej wystawiającej skierowanie) SKIEROWANIE NA TURNUS LECZNICZO-PROFILAKTYCZNY nr …./…. Zgodnie z art. 147j ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej kieruję: Panią/Pana* ................................................................................................................................................ (stopień, imię i nazwisko) numer PESEL: zamieszkałą(-łego) w: …………………………………………………………………………………… (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania) pełniącą(-cego) służbę / wykonującą(-cego) pracę* w: …………………………………………………....................................................................................... …………………..……………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) na turnus leczniczo-profilaktyczny w: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..……………………………...... (nazwa i adres podmiotu leczniczego, w którym jest prowadzony turnus leczniczo-profilaktyczny) w terminie**: od ........................................................... do ......................................................................... (dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok) wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny***: Panią/Panem* …………………………………………………………………………………………... (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa) urodzoną(-nym) …………………………………………………………………………………………. (dzień, miesiąc, rok) Załączony do skierowania na turnus leczniczo-profilaktyczny formularz INFORMACJI DLA LEKARZA SŁUŻBY MEDYCYNY PRACY po wypełnieniu przez lekarza podmiotu leczniczego, w którym jest prowadzony turnus leczniczo-profilaktyczny, należy przesłać na adres: …………………………………………………………………………………………………..…….. …………………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres podmiotu leczniczego przeprowadzającego badania lekarskie i psychologiczne) …………………………………………………………………….. (stopień, imię i nazwisko oraz podpis Komendanta Głównego Straży Granicznej) _____________________________ * Niepotrzebne skreślić. ** Termin pobytu należy uzgodnić z podmiotem leczniczym, w którym jest prowadzony turnus leczniczo-profilaktyczny. *** Wypełnić, jeżeli funkcjonariusz Straży Granicznej lub pracownik Straży Granicznej korzysta z prawa do uczestnictwa w turnusie leczniczo-profilaktycznym pełnoletniego najbliższego członka rodziny. 1/2 Załącznik do skierowania na turnus leczniczo-profilaktyczny nr …/… ………………………………………………..….. ………..……………., dnia …………..………… (nazwa podmiotu leczniczego) (miejscowość) INFORMACJA DLA LEKARZA SŁUŻBY MEDYCYNY PRACY* Zgodnie ze skierowaniem nr …./… z dnia …………………..…..… wydanym na podstawie art. 147j ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej przez: …...................................................................................................................................................... (nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej wystawiającej skierowanie) zaświadczam, że: Pani/Pan** ................................................................................................................................................... (stopień, imię i nazwisko) numer PESEL: uczestniczyła(-ył) w turnusie leczniczo-profilaktycznym w: …………………………………. …………………………………………………………………………..……………………………...... (nazwa i adres podmiotu leczniczego, w którym jest prowadzony turnus leczniczo-profilaktyczny) w terminie: od ............................................................ do .......................................................................... (dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok) Zlecone zabiegi i zajęcia dla uczestnika turnusu leczniczo-profilaktycznego: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Zalecenia dla uczestnika turnusu leczniczo-profilaktycznego: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… W turnusie leczniczo-profilaktycznym wraz z funkcjonariuszem Straży Granicznej / pracownikiem Straży Granicznej** uczestniczył najbliższy członek rodziny: TAK / NIE** .......………………….…………..……………………………….. (imię, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu i podpis lekarza) _____________________________ * Wypełnia podmiot leczniczy, w którym funkcjonariusz Straży Granicznej lub pracownik Straży Granicznej uczestniczył w turnusie leczniczo-profilaktycznym. ** Niepotrzebne skreślić. 2/2 Załącznik nr 9 Załącznik nr 9 RAMOWY PROGRAM TURNUSU LECZNICZO-PROFILAKTYCZNEGO 1. W ramach turnusu leczniczo-profilaktycznego przeprowadza się: 1) badanie lekarskie; 2) wywiad psychologiczny; 3) wywiad z fizjoterapeutą; 4) zajęcia psychologiczne, które obejmują co najmniej 10 sesji relaksacyjnych trwających po 45 minut każda oraz konsultację psychologiczną (rozmowa i wsparcie psychologiczne); 5) zajęcia rehabilitacyjne, które obejmują 30 zabiegów fizjoterapeutycznych zleconych przez lekarza; 6) zajęcia rekreacyjne w wymiarze 10 godzin w ciągu turnusu leczniczo-profilaktycznego; 7) zajęcia o charakterze edukacyjnym poświęcone zagadnieniom z zakresu psychoprofilaktyki, w tym relaksacji i odpoczynku, przeciwdziałania skutkom stresu, zdrowej diety, korzyści płynących z oddziaływań fizjoprofilaktycznych i balneoklimatologicznych, które obejmują 4 sesje trwające po 45 minut każda. 2. Zajęcia są prowadzone w trybie indywidualnym. 3. Przy doborze zajęć rekreacyjnych i zabiegów fizjoterapeutycznych (rehabilitacyjnych) uwzględnia się stan zdrowia i możliwości psychofizyczne oraz potrzeby uczestnika turnusu.