Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 2 października 2020 r. (poz. …….) WWZÓZÓRR strona 1 ZGŁOSZENIE WIERZYTELNOŚCI Sygnatura sprawy Syndyk Oznaczenie sądu Upadły (imię i nazwisko / nazwa) Wierzyciel (imię i nazwisko / nazwa) PESEL lub numer KRS∗ wierzyciela, a w przypadku ich braku inne dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację Miejsce zamieszkania albo siedziba Adres Adres do doręczeń (jeżeli jest inny niż adres wskazany w rubryce powyżej) Adres poczty elektronicznej wierzyciela (podanie tej informacji nie jest obowiązkowe) Numer telefonu wierzyciela (podanie tej informacji nie jest obowiązkowe) Pełnomocnik Adres pełnomocnika Numer rachunku bankowego wierzyciela, jeżeli wierzyciel posiada taki rachunek     1. Określenie wierzytelności Kategoria zaspokojenia Kwota/Wartość∗∗ Tytuł wierzytelności w kategorii I w kategorii II w kategorii III w kategorii IV Suma zgłoszonych wierzytelności w kat. I–IV     2. Określenie wierzytelności niebędącej wierzytelnością osobistą upadłego Kwota Uwagi     3. Wskazanie sposobu obliczenia należności ubocznych     4. Zabezpieczenia na majątku upadłego związane ze zgłoszoną wierzytelnością ∗ Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym. ∗∗ W przypadku zgłoszenia wierzytelności niepieniężnej należy wskazać jej wartość z dnia ogłoszenia upadłości, a przypadku wierzytelności pieniężnej – kwotę wierzytelności. Dzienni k Ustaw – 3 – Poz. 1744 strona 2     5. Przedmiot zabezpieczenia, z którego wierzytelność podlega zaspokojeniu (w razie zgłoszenia wierzytelności, w stosunku do której upadły nie jest dłużnikiem osobistym)     6. Stan sprawy, jeżeli co do wierzytelności toczy się postępowanie sądowe, administracyjne, sądowoadministracyjne lub przed sądem polubownym     7. Liczba udziałów albo akcji posiadanych przez wierzyciela w spółce będącej upadłym oraz ich rodzaj (jeżeli wierzyciel jest wspólnikiem albo akcjonariuszem spółki będącej upadłym) strona 3     8. Dowody stwierdzające istnienie wierzytelności (jeżeli wierzytelność została uznana w spisie wierzytelności sporządzonym w postępowaniu restrukturyzacyjnym, wystarczające jest powołanie się na tę okoliczność) 8.1. Wierzytelności uznane w spisie wierzytelności  TAK w postępowaniu restrukturyzacyjnym*  NIE 8.2. Wierzytelności, które nie były objęte postępowaniem restrukturyzacyjnym lub nie zostały uznane w tym postępowaniu Lp. Dowód Fakt podlegający stwierdzeniu     9. Załączniki         1) odpis zgłoszenia wierzytelności;         2) pełnomocnictwo;∗∗         3) dokument lub dokumenty wykazujące upoważnienie do działania w imieniu wierzyciela niebędącego osobą fizyczną;**         4) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….     10. Imię i nazwisko osoby lub osób składających zgłoszenie oraz podpis lub podpisy 11. Data POUCZENIA     1. W przypadku gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki, a jeżeli dokument jest wypełniany elektronicznie, należy dodać niezbędną liczbę wierszy w danej rubryce.     2. Niewypełnione pola należy zakreślić.     3. Do zgłoszenia należy dołączyć jego odpis.     4. Kategorie zaspokojenia wierzytelności zostały zdefiniowane w art. 342 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2020 r. poz. 1228). * Należy zakreślić właściwy kwadrat. ∗∗ Niepotrzebne skreślić.