t.j.
status: obowiązujący
Ustala się wzór deklaracji wyboru: 1) świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, zwanej dalej „ustawą”, oraz lekarza podsta- wowej opieki zdrowotnej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2) świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 9 ust. 1 ustawy, oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia; 3) świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 9 ust. 1 ustawy, oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2020 r.2) Minister Zdrowia: wz. W. Kraska 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2269). 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 12 czerwca 2018 r. w sprawie wzorów dekla- racji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1295 i 1852), które traci moc z dniem 1 lipca 2020 r. zgodnie z art. 34 pkt 4 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wdra- żaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia (Dz. U. poz. 1590). ZałąZcaznłąikci zdno irkoiz pdoorz rądozzepnioar Mząindiszteran Ziadr owia z dnia 26 czerwca 2020 r. (poz. 1143) Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2020 r. (poz.…) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 4. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer 3. Data urodzenia dokumentu potwierdzającego tożsamość _ _ - _ _ - _ _ _ _ dzień - miesiąc - rok 5. Adres miejsca zamieszkania 5B. Numer domu / 5A. Ulica 5C. Kod pocztowy i miejscowość mieszkania 6. Numer telefonu (pole nieobowiązkowe) 7. Adres e-mail (pole nieobowiązkowe) 8. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona1)) 8C. Numer telefonu 8A. Imię 8B. Nazwisko (pole nieobowiązkowe) Adres miejsca zamieszkania 8E. Numer 8D. Ulica 8F. Kod pocztowy i miejscowość domu/mieszkania 8I. Numer telefonu 8G. Imię 8H. Nazwisko (pole nieobowiązkowe) Adres miejsca zamieszkania 8K. Numer 8J. Ulica 8L. Kod pocztowy i miejscowość domu/mieszkania II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 9. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór: 9A. Nazwa (firma) świadczeniodawcy 9B. Adres siedziby świadczeniodawcy 10. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2) □ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3) 11. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest: □ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej: zmiana miejsca zamieszkania o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, o lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki o zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich) o ……………………………………………………………………………………………………………………………………… □ inna okoliczność III. DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 12. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:4) Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej 13. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2) □ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3) 14. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest: □ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej: zmiana miejsca zamieszkania o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, o lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki o zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich) o ………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ inna okoliczność ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (data) (podpis świadczeniobiorcy lub przedstawiciela ustawowego)5) OBJAŚNIENIA: 1) Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po uzyskaniu przez nie pełnoletności zachowują ważność do czasu wyboru innego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a w sytuacji gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, deklaracje zachowują ważność w zakresie wyboru świadczeniodawcy do czasu wyboru innego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub wyboru nowego świadczeniodawcy (art. 6 ust. 3 oraz art. 10 ust. 7 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej). 2) Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub w sytuacji gdy świadczeniobiorca, którego lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, osiągnął 18. rok życia, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 9 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej). 3) W przypadku wyboru trzeciego i kolejnego należy podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy lub zmiana lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w sytuacji gdy świadczeniobiorca, którego lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, osiągnął 18. rok życia, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy. 4) Świadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej). 5) Wypełnia się w przypadku deklaracji składanej w postaci papierowej lub postaci elektronicznej, o których mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej. ZałączZnaiłkąc nznr i2k nr 2 WZÓR WZÓR DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 4. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer 3. Data urodzenia dokumentu potwierdzającego tożsamość _ _ - _ _ - _ _ _ _ dzień - miesiąc - rok 5. Adres miejsca zamieszkania 5B. Numer domu / 5A. Ulica 5C. Kod pocztowy i miejscowość mieszkania 6. Numer telefonu (pole nieobowiązkowe) 7. Adres e-mail (pole nieobowiązkowe) 8. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona1)) 8C. Numer telefonu 8A. Imię 8B. Nazwisko (pole nieobowiązkowe) Adres miejsca zamieszkania 8E. Numer 8D. Ulica 8F. Kod pocztowy i miejscowość domu/mieszkania 8I. Numer telefonu 8G. Imię 8H. Nazwisko (pole nieobowiązkowe) Adres miejsca zamieszkania 8K. Numer 8J. Ulica 8L. Kod pocztowy i miejscowość domu/mieszkania II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 9. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór: 9A. Nazwa (firma) świadczeniodawcy 9B. Adres siedziby świadczeniodawcy 10. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2) □ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3) 11. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest: □ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej: zmiana miejsca zamieszkania o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, o pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich) o ………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ inna okoliczność III. DANE DOTYCZĄCE PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 12. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:4) Imię i nazwisko pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej 13. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2) □ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3) 14. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest: □ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej: zmiana miejsca zamieszkania o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, o pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich) o ………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ inna okoliczność ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (data) (podpis świadczeniobiorcy lub przedstawiciela ustawowego)5) OBJAŚNIENIA: 1) Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po uzyskaniu przez nie pełnoletności zachowują ważność do czasu wyboru nowej pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. 2) Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy lub pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 9 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej). 3) W przypadku wyboru trzeciego i kolejnego należy podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy. 4) Świadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej). 5) Wypełnia się w przypadku deklaracji składanej w postaci papierowej lub postaci elektronicznej, o których mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej. Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 1 143 ZałączZnaiłką cnzrn i3k nr 3 WZÓR WZÓR DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 4. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer 3. Data urodzenia dokumentu potwierdzającego tożsamość _ _ - _ _ - _ _ _ _ dzień - miesiąc - rok 5. Adres miejsca zamieszkania 5B. Numer domu / 5A. Ulica 5C. Kod pocztowy i miejscowość mieszkania 6. Numer telefonu (pole nieobowiązkowe) 7. Adres e-mail (pole nieobowiązkowe) 8. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona1)) 8C. Numer telefonu 8A. Imię 8B. Nazwisko (pole nieobowiązkowe) Adres miejsca zamieszkania 8E. Numer 8D. Ulica 8F. Kod pocztowy i miejscowość domu/mieszkania 8I. Numer telefonu 8G. Imię 8H. Nazwisko (pole nieobowiązkowe) Adres miejsca zamieszkania 8K. Numer 8J. Ulica 8L. Kod pocztowy i miejscowość domu/mieszkania II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 9. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór: 9A. Nazwa (firma) świadczeniodawcy 9B. Adres siedziby świadczeniodawcy 10. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2) □ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3) 11. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest: □ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej: zmiana miejsca zamieszkania o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, o położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich) o ……………………………………………………………………………………………………………………………………… □ inna okoliczność III. DANE DOTYCZĄCE POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 12. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:4) Imię i nazwisko położnej podstawowej opieki zdrowotnej 13. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2) □ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3) 14. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest: □ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej: zmiana miejsca zamieszkania o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, o położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich) o ………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ inna okoliczność ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… (data) (podpis świadczeniobiorcy lub przedstawiciela ustawowego)5) OBJAŚNIENIA: 1) Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po uzyskaniu przez nie pełnoletności zachowują ważność do czasu wyboru nowej położnej podstawowej opieki zdrowotnej. 2) Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 9 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej). 3) W przypadku wyboru trzeciego i kolejnego należy podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy. 4) Świadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej). 5) Wypełnia się w przypadku deklaracji składanej w postaci papierowej lub postaci elektronicznej, o których mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej.