Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służący stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony, WZÓR o której mowa w art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka o przeciwdziałaniu przemocy domowej służący stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony, o której mowa w art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej Kwestionariusz wymaga dostarczenia informacji przez przedstawicieli wszystkich trzech służb – pracownika socjalnego, funkcjonariusza Policji, a także lekarza, ratownika medycznego lub pielęgniarkę, zgodnie z ich kompetencjami. Informacje te, gdy ich przedmiot na to pozwala, należy w miarę możliwości uzyskać od dziecka. Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: ................................................................................................................................................................... Czas trwania interwencji lub realizowanych czynności służbowych: ...................................................................................................................................................................     1. Dane dziecka lub dzieci doznających przemocy domowej Uwaga! Jeżeli liczba dzieci doznających przemocy domowej jest większa niż 3, dołącz kolejną kartę z tabelą. Dziecko 1 doznające Dziecko 2 doznające Dziecko 3 doznające Dane przemocy domowej przemocy domowej przemocy domowej Imię i nazwisko Wiek Nr PESEL Adres i miejsce zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu / nr lokalu Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu / nr lokalu Stosunek pokrewieństwa lub rodzaj relacji z osobą stosującą przemoc domową* * Na przykład: matka, ojciec, macocha, ojczym, babka, dziadek. 2     2. Dane osoby lub osób stosujących przemoc domową Uwaga! Jeżeli liczba osób stosujących przemoc domową jest większa niż 2, dołącz kolejną kartę z tabelą. Osoba 1 stosująca Osoba 2 stosująca Dane przemoc domową przemoc domową Imię i nazwisko Wiek Nr PESEL Adres i miejsce zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu / nr lokalu Nr telefonu lub adres e-mail Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu / nr lokalu Stosunek pokrewieństwa lub rodzaj relacji z osobą doznającą przemocy domowej* * Na przykład: córka, syn, wnuczka, wnuk. 3     3. Dodatkowe informacje o osobie lub osobach stosujących przemoc domową Uwaga! Jeżeli liczbaosób stosującychprzemoc domową jest większa niż 2, dołącz kolejną kartę ztabelą. Zaznacz znakiem „X” odpowiednią kratkęprzy wyrazach „TAK” lub „NIE”. Osoba 1 stosująca Osoba 2 stosująca przemoc domową przemoc domową Czy w stosunku do osoby, wobec której istnieje uzasadnione podejrzenie stosowania przemocy domowej, zostały zastosowane środki w postaci nakazu i zakazu, o których ☐TAK ☐TAK mowa w: − art. 15aa ust. 1 ustawy z dnia 6kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. ☐NIE ☐NIE z 2024 r. poz. 145,z późn.zm.) albo − art. 18a ust. 1 ustawy z dnia 24sierpnia 2001 r. oŻandarmerii Wojskowej iwojskowych organach porządkowych (Dz.U. z2025r. poz. 12, z późn. zm.)? Czy w stosunku do osoby, wobec której istnieje uzasadnione ☐TAK ☐TAK podejrzenie stosowania przemocy domowej, toczy się lub toczyło się postępowanie karne o znęcanie się, ☐NIE ☐NIE oprzestępstwo przeciwko wolności seksualnej lubobyczajnościlub przestępstwoz użyciem przemocy? 4     4. Ocena ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka Uwaga!Jeżeli jest więcej niż jedno dziecko doznające przemocy domowej, dołącz kolejne karty z tabelamioraz wpisz poniżej imię i nazwisko dziecka, którego dotyczy ocena zagrożenia dla życia lub zdrowia. …………………………………………………………………………………………………………… Zaznacz znakiem „X” odpowiednią kratkę w kolumnie „TAK” lub w kolumnie „NIE”. Znakiem „X” zaznacz także odpowiednie kratki w kolumnie „Czynniki ryzyka”. Lp. Czynniki ryzyka TAK NIE 1 Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje przemocy fizycznej, np.: □bicia □potrząsania □kopania □duszenia □podduszania □wykręcania rąk □przypalania □oblewania gorącą cieczą □obezwładniania □rzucania dzieckiem □inne: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 2 Czy na ciele dziecka są widoczne ślady po stosowaniu przemocy fizycznej,np.: □oparzeliny □zasinienia □wybroczyny □obrażenia nieadekwatne do wieku dziecka i doprzyczyny urazu podawanej przez rodzica/opiekuna prawnego lub faktycznego □inne: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 3 Czy z uzyskanychinformacji wynika, że doszło do naruszenia strefy seksualnej dziecka przez: □zgwałcenie □zmuszanie do obcowania płciowego □doprowadzenie dziecka do innej czynności seksualnej □dotykanie stref intymnych □obnażanie się przed dzieckiem □pocieranie się o dziecko w celu osiągnięcia satysfakcji seksualnej □wszelkie formy werbalnego molestowania □prezentowanie dziecku treści pornograficznych □prezentowanie wykonywania czynności seksualnej wobecności dziecka □inne: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 5 Zaznacz znakiem „X” odpowiednią kratkę w kolumnie „TAK”, w kolumnie „NIE” lub w kolumnie „BRAK DANYCH”. Znakiem „X” zaznacz także odpowiednie kratki w kolumnie „Czynniki ryzyka”. BRAK Lp. Czynniki ryzyka TAK NIE DANYCH 4 Czy w środowisku domowym, w którym jest podejmowana interwencja, najmłodsze dziecko ma mniej niż trzy lata? 5 Czy w trakcie interwencji osoba stosująca przemoc jest agresywna wobec dziecka (krzyczy, ubliża, grozi, szarpie się)? 6 Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje innej formy krzywdzenia, np.: □niesą zaspokajane jego podstawowe potrzebyfizjologiczne, psychiczne iinne □są niszczone rzeczy osobiste dziecka □dziecko wymagające stałego nadzorupozostaje bez opieki □dziecko przebywa pod opieką rodzica/opiekuna prawnego lub faktycznego niezdolnego do pełnienia bieżącej opieki – wsytuacji, w której w gospodarstwie domowym niema żadnej osoby dorosłej zdolnej do takiej opieki (rodzic/opiekunprawny lub faktyczny jest pod wpływem alkoholu lub środków psychoaktywnych) □niesą respektowane zalecenia lekarskie, co powoduje zagrożenie zdrowialub życiadziecka □dziecko jest zmuszane do picia alkoholu □dziecko jest zmuszane do zażywania substancji psychoaktywnych lub leków □inne: .......................................................................................................... .......................................................................................................... 7 Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje przemocy psychicznej, np.: □wyzywania □ośmieszania □grożenia □poniżania □inne: .......................................................................................................... .......................................................................................................... 8 Czy w środowisku domowym, w którym obecnie przebywa dziecko, którego dotyczy tenkwestionariusz, w ciągu ostatniego roku była podejmowanainterwencja lub interwencjepolicji z powodu stosowania przemocy domowej przez osoby przebywające obecnie w środowiskudomowym lub prowadzono procedurę „Niebieskie Karty”? 6 9 Czy z uzyskanych informacji można wywnioskować, że wzwiązku z przemocą domową dziecko rozmyśla o popełnieniu samobójstwa lub deklaruje taki zamiar? 10 Czy dziecko podejmowało próby samobójcze w związku zprzemocą domową? 11 Czy z uzyskanych informacji wynika, że wśrodowisku domowym, którego dotyczy interwencja, były stosowane kary w stosunku dodziecka, np. w postaci: □zmuszania do klęczenia □zmuszania do stania z uniesionymi rękoma □szarpania za uszy □szczypania □karcenia klapsem □ciągnięcia za włosy □bicia pasem,rękąlubinnymi przedmiotami □zmuszaniado wykonywania ćwiczeń fizycznych □pozbawianiadostępu do wody lub jedzenia □pozbawianiadostępu do toalety □uniemożliwianiasnu □inne: .......................................................................................................... .......................................................................................................... 12 Czy w środowisku domowym, którego dotyczy interwencja, zapewniano wcześniej ochronę, o której mowa w art. 12a ustawy zdnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej? 13 Czy osoba stosująca przemoc domową groziła dziecku lub straszyła dziecko lub innego domownika pozbawieniem ich życia? Ocena ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka:     1. Jeżeli w pytaniach w lp. 1–3 został zaznaczony co najmniej jeden „X” w kolumnie „TAK” w związku zprzemocą domową–wskazuje to na zagrożenie dla życialub zdrowia dziecka.     2. Jeżeli w pytaniach w lp. 4–13 został zaznaczony więcej niż jeden „X” w kolumnie „TAK” w związku zprzemocą domową –może wskazywać to na zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka. 7 ZAPEWNIONO DZIECKU OCHRONĘ W ZWIĄZKU Z DOZNAWANIEM PRZEMOCY DOMOWEJ? ☐☐ TAK ☐☐ NIE Uwagi .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 8     5. Osoby realizujące zadania wynikające z konieczności zapewnienia dziecku lub dzieciom ochrony w związku z przemocą domową Uwaga! Jeżeli zadania realizuje więcej niż 1 pracownik socjalny, funkcjonariusz Policji, lekarz, ratownik medyczny lub pielęgniarka, lub psycholog, dołącz kolejną kartę z tabelą. lekarz, ratownik funkcjonariusz pracownik socjalny medyczny psycholog* Policji lub pielęgniarka Imię i nazwisko Miejsce zatrudnienia Czytelny podpis * Jeżeli jest obecny. 9