Rozporządzenie określa wzór oświadczenia składanego przez odbiorców uprawnionych, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d–f ustawy z dnia 27 października 2022 r. o środkach nadzwyczajnych mających na celu ograniczenie wysokości cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w latach 2023–2025, o którym mowa w art. 5 ust. 1 tej ustawy.

Wzór oświadczenia, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

Traci moc rozporządzenie Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 7 sierpnia 2024 r. w sprawie wzoru oświadczenia odbiorcy uprawnionego (Dz. U. poz. 1225).

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Klimatu i Środowiska: P. Hennig-Kloska         1) Minister Klimatu i Środowiska kieruje działem administracji rządowej – energia, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Klimatu i Środowiska (Dz. U. poz. 2726). Załącznik do rozporządzenia Dziennik Ustaw – 2 – Ministra Klimatu i Środowiska Poz. 40 z dnia 10 stycznia 2025 r. Z(aDłączz.n iUk d.o p roozzpo.r z…ądz)e nia Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 10 stycznia 2025 r. (Dz. U. poz. 40) WZÓR WZÓR OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ ODBIORCÓW UPRAWNIONYCH, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d–f ustawy z dnia 27 października 2022 r. o środkach nadzwyczajnych mających na celu ograniczenie wysokości cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w latach 2023–2025 Instrukcja wypełniania     1. Wypełnić WIELKIMI LITERAMI.     2. Pola oznaczone symbolem (*) są obowiązkowe.     3. W informacji o punktach poboru energii elektrycznej (PPE) należy wpisać numer albo numery PPE z ostatnio otrzymanej faktury.     1. Dane identyfikacyjne odbiorcy uprawnionego NAZWA* ADRES SIEDZIBY* (ULICA I NUMER BUDYNKU) ADRES SIEDZIBY* (KOD POCZTOWY ORAZ MIEJSCOWOŚĆ) NIP, A W PRZYPADKU BRAKU NIP – PESEL* TELEFON* E-MAIL*     2. Dane identyfikacyjne i kontaktowe odbiorcy uprawnionego albo osoby uprawnionej do reprezentowania tego odbiorcy IMIĘ* NAZWISKO* RODZAJ DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI* Wpisz „1”, jeżeli to dowód osobisty, albo „2”, jeżeli to paszport. SERIA I NUMER DOKUMENTU* TELEFON* E-MAIL*     3. Dane identyfikacyjne i kontaktowe drugiej osoby uprawnionej do reprezentowania tego odbiorcy (wypełnić, jeżeli dotyczy) IMIĘ* NAZWISKO* RODZAJ DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI* Wpisz „1”, jeżeli to dowód osobisty, albo „2”, jeżeli to paszport. SERIA I NUMER DOKUMENTU* TELEFON* E-MAIL*     4. Informacja o punktach poboru energii elektrycznej (PPE)* Wielkość zużycia energii elektrycznej w kWh (dane służące określeniu szacunkowej części energii elektrycznej, która będzie zużywana na potrzeby wskazane Wskazanie Część energii Część energii w art. 5 ust. 1 pkt 2 kategorii elektrycznej elektrycznej lit. a i b ustawy z dnia odbiorcy Data zawarcia objęta ceną nieobjęta ceną Lp. NUMER PUNKTU POBORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ (PPE) uprawnionego (1, umowy1) 27 października 2022 r. maksymalną (%, maksymalną (%, 2 lub 3 zgodnie dla PPE o środkach z dokładnością z dokładnością nadzwyczajnych z pkt 5 do dwóch miejsc do dwóch miejsc mających na celu oświadczenia) po przecinku) po przecinku) ograniczenie wysokości cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w latach 2023–2025 (Dz. U. z 2024 r. poz. 1622 i 1831), zwanej dalej „ustawą”) 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 W przypadku liczby PPE większej niż 25 należy dodać kolejną stronę obejmującą informacje o pozostałych PPE. Wartości procentowe objęte i nieobjęte ceną maksymalną dla jednego PPE muszą się sumować do 100 %. Wiersze i kolumny określające szacowany procentowy (%) udział części energii elektrycznej objętej ceną maksymalną muszą zostać wypełnione.         1) Dotyczy umowy sprzedaży, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2024 r. poz. 266, z późn. zm.), albo umowy kompleksowej, o której mowa w art. 5 ust. 3 tej ustawy.     5. Oświadczenia Oświadczam, że wskazany wyżej odbiorca spełnia warunki pozwalające na uznanie go za odbiorcę uprawnionego i jest:2) ☐         1) jednostką samorządu terytorialnego, miastem stołecznym Warszawą, związkiem metropolitalnym w województwie śląskim, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o związku metropolitalnym w województwie śląskim (Dz. U. z 2022 r. poz. 2578 oraz z 2024 r. poz. 1572 i 1940), lub podmiotem świadczącym na rzecz tej jednostki usługi, w tym samorządowym zakładem budżetowym, samorządową jednostką budżetową lub spółką, o której mowa w art. 9 ust. 1 lub art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2021 r. poz. 679), o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d ustawy; ☐         2) jednym z podmiotów, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. e ustawy; ☐         3) podmiotem, który z mocy ustawy, umowy lub innego tytułu prawnego jest uprawniony lub zobowiązany do zapewnienia energii elektrycznej w lokalach użytkowanych przez podmioty, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d i e ustawy, w zakresie, w jakim zapewnia energię elektryczną w tych lokalach. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. .................................. …….................... .............................................. Miejscowość Data Podpis3)         2) Należy zaznaczyć właściwe pole albo pola.         3) Oświadczenie składane w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym i składa za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2024 r. poz. 1513).