Załącznik nZrał ą1c znik nr 1 WZÓWRZÓ R KARTA STAŻU PODYPLOMOWEGO LEKARZA Nr Imię i nazwisko lekarza stażysty Data urodzenia Numer prawa wykonywania zawodu                 - - numer rejestru Członek Okręgowej Izby Lekarskiej /                 - - Wojskowej Izby Lekarskiej w ………………………………………………………………………………………………………………….. Data Podpis i pieczęć Prezesa Okręgowej Rady Lekarskiej / Wojskowej Rady Lekarskiej Pieczątka podmiotu uprawnionego Numer wpisu na listę marszałka województwa Nazwa podmiotu uprawnionego Adres Okres zatrudnienia od - - do - - Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego PRZEDŁUŻENIE STAŻU PODYPLOMOWEGO Staż został przedłużony od                 - - do                 - - z powodu Staż został przedłużony od                 - - do                 - - z powodu Staż został przedłużony od                 - - do                 - - z powodu Pieczątka podmiotu uprawnionego Numer wpisu na listę marszałka województwa Nazwa podmiotu uprawnionego Został ponownie zatrudniony w celu odbycia stażu podyplomowego w okresie od - - do - - Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego KOORDYNATOR STAŻU PODYPLOMOWEGO IMIĘ I NAZWISKO KOORDYNATORA Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHORÓB WEWNĘTRZNYCH Termin stażu cząstkowego w dziedzinie chorób wewnętrznych od do Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa Odbył szkolenie z transfuzjologii klinicznej w terminie: Pieczątka i podpis prowadzącego szkolenie od……………… do………………….. Pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego sprawdzian Złożył sprawdzian z transfuzjologii klinicznej Odbył szkolenie z bezpieczeństwa Pieczątka i podpis prowadzącego szkolenie pacjenta, w tym profilaktyki zakażeń, w szczególności HIV, diagnostyki i leczenia AIDS, diagnostyki i leczenia HCV w terminie: od………………… do………………….. Złożył sprawdzian z bezpieczeństwa Pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego sprawdzian pacjenta, w tym profilaktyki zakażeń, w szczególności HIV, diagnostyki i leczenia AIDS, diagnostyki i leczenia HCV Pieczątka i podpis opiekuna Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Złożył kolokwium końcowe Data Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHORÓB WEWNĘTRZNYCH UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE Wkłucie dożylne i dotętnicze w celu podania leku lub pobrania krwi do badań, kaniulacji żył Dożylne przetaczanie krwi i innych płynów Badanie EKG Nakłucie opłucnej i otrzewnej Cewnikowanie pęcherza moczowego Pobranie materiału do badań mikrobiologicznych Płukanie żołądka Pomiar i interpretacja wyników pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, w tym pomiar ciśnienia na kostce Pomiar glikemii Data Pieczątka i podpis opiekuna UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PEDIATRII Termin stażu cząstkowego od do z zakresu pediatrii Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Termin stażu cząstkowego od do z zakresu neonatologii Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Złożył kolokwium końcowe Data Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PEDIATRII UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE Ocena stanu ogólnego niemowlęcia i dziecka starszego z uwzględnieniem badania otoskopowego i pomiaru ciśnienia krwi Pielęgnacja i karmienie niemowlęcia Zbieranie wywiadu od rodziny dziecka Prowadzenie resuscytacji i udzielanie pierwszej pomocy w stanach zagrożenia życia u dzieci Ocena rozwoju psychoruchowego i psychicznego niemowlęcia i dziecka starszego Ocena rozwoju fizycznego i na siatkach centylowych niemowlęcia i dziecka starszego Ocena dojrzałości płciowej Badanie neurologiczne niemowlęcia i dziecka starszego Wykonanie wkłucia dożylnego i pobrania krwi do badań u niemowlęcia i dziecka starszego Pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego do badania przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych Pobranie materiałów do badań mikrobiologicznych Założenie zgłębnika do żołądka lub odbytnicy i cewnika do pęcherza moczowego Data Pieczątka i podpis opiekuna Postępowanie z noworodkiem bezpośrednio po porodzie:         1) ocena noworodka na podstawie skali wg Apgar;         2) ocena dojrzałości noworodka;         3) resuscytacja noworodka. Wykonywanie testów przesiewowych u noworodka Rozpoznawanie wad wrodzonych u noworodka i postępowanie w przypadku ich stwierdzenia Pielęgnacja i karmienie noworodka Data Pieczątka i podpis opiekuna UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHIRURGII OGÓLNEJ Termin stażu cząstkowego od do z zakresu chirurgii ogólnej Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Termin stażu cząstkowego od do z zakresu chirurgii urazowej Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Złożył kolokwium końcowe Data Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHIRURGII OGÓLNEJ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE Mycie chirurgiczne rąk i pola operacyjnego Chirurgiczne opracowanie i zeszycie niewielkich ran Znieczulenie miejscowe Postępowanie w krwotoku zewnętrznym Założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego Dożylne przetaczanie krwi i płynów infuzyjnych Postępowanie przy oparzeniach Badanie per rectum i ocena gruczołu krokowego Data Pieczątka i podpis opiekuna Założenie podstawowych opatrunków gipsowych i unieruchamiających Data Pieczątka i podpis opiekuna UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE INTENSYWNEJ TERAPII ORAZ W DZIEDZINIE MEDYCYNY RATUNKOWEJ Termin stażu cząstkowego z zakresu intensywnej terapii o d do Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Termin stażu cząstkowego z zakresu medycyny od do ratunkowej Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Złożył kolokwium końcowe Data Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE INTENSYWNEJ TERAPII ORAZ W DZIEDZINIE MEDYCYNY RATUNKOWEJ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE Z zakresu resuscytacji krążeniowo-oddechowej:         1) udrożnienie dróg oddechowych metodami bezprzyrządowymi;         2) intubacja dotchawicza;         3) udrożnienie dróg oddechowych technikami alternatywnymi (np. maski krtaniowe, maski żelowe, rurki krtaniowe itp.);         4) udrożnienie dróg oddechowych technikami chirurgicznymi, w tym konikotomii i tracheotomii;         5) wspomaganie oddechu i sztucznej wentylacji zastępczej;         6) defibrylacja elektryczna i kardiowersja;         7) pośredni masaż serca;         8) wykonanie centralnego dostępu dożylnego;         9) resuscytacja płynowa;         10) odbarczenie odmy opłucnowej, w szczególności odmy prężnej. Z zakresu czynności ratunkowych w warunkach przedszpitalnych:         1) zabezpieczanie rannego pacjenta w czasie wyjmowania z uszkodzonego pojazdu;         2) podtrzymywanie funkcji życiowych na miejscu zdarzenia lub wypadku i w czasie transportu;         3) unieruchamianie kręgosłupa szyjnego i piersiowo-lędźwiowego;         4) unieruchamianie złamań na miejscu zdarzenia lub wypadku;         5) tamowanie krwotoków. Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych w czasie transportu oraz w szpitalnym oddziale ratunkowym Zaopatrywanie ran powierzchownych Zasady znieczuleń przewodowych i analgosedacji w szpitalnych procedurach ratunkowych Zasady postępowania w porodzie nagłym Data Pieczątka i podpis opiekuna UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE INTENSYWNEJ TERAPII ORAZ W DZIEDZINIE MEDYCYNY RATUNKOWEJ KURS PODSTAWOWE I ZAAWANSOWANE CZYNNOŚCI RATUNKOWE ALS/BLS w ……………………………………………………………………………………..…………....……………….. Termin kursu …..…………………………….….…………………..…………………………………..………… Imię i nazwisko wykładowcy …………………………………………………………………………………..………. Odbył kurs określony programem i wykazał się znajomością podstawowych i zaawansowanych czynności ratunkowych ALS/BLS. Data Pieczątka i podpis UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE MEDYCYNY RODZINNEJ Termin stażu cząstkowego od do w dziedzinie medycyny rodzinnej Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna Zapoznał się z organizacją i metodami praktyki lekarza rodzinnego Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Złożył kolokwium końcowe Data Pieczątka poradni/zakładu leczniczego Pieczątka i podpis kierownika poradni/zakładu leczniczego STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE MEDYCYNY RODZINNEJ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE Badanie niemowlęcia i małego dziecka Wykonanie badania bilansowego dzieci w różnym wieku Kwalifikacja do szczepień dzieci i dorosłych Przeprowadzenie porady laktacyjnej Przeprowadzenie całościowej oceny geriatrycznej Przeprowadzenie porady profilaktycznej u pacjenta dorosłego Przeprowadzenie porady edukacyjnej Ocena kliniczna bólu z zastosowaniem standaryzowanych narzędzi Badanie stanu psychicznego z wykorzystaniem wystandaryzowanych skal i kwestionariuszy, mających zastosowanie w podstawowej opiece zdrowotnej Podstawowe badanie neurologiczne (badanie nerwów czaszkowych, badanie odruchów, badanie układu ruchu, objawy oponowe, badanie czucia) Badanie otoskopowe Wziernikowanie nosa (rynoskopia przednia) Orientacyjne badanie ostrości wzroku Orientacyjne badanie pola widzenia Badanie per rectum, w tym ocena gruczołu krokowego Usuwanie szwów i drenów Usuwanie woskowiny z ucha Cewnikowanie pęcherza moczowego Zakładanie opatrunków Data Pieczątka i podpis opiekuna UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (1) ……………………………………………………………………………………… (Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny) Termin stażu cząstkowego w dziedzinie od do ………………………………………………………………………………………………………………………………. Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Złożył kolokwium końcowe Data Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (1) …………………………………………………………………………………………. UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE (Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny) (Wpisać umiejętności i czynności, które stażysta opanował w stopniu umożliwiającym ich samodzielne wykonywanie) Data Pieczątka i podpis opiekuna UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (2) ……………………………………………………………………………………… (Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny) Termin stażu cząstkowego w dziedzinie od do ………………………………………………………………………………………………………………………………. Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Złożył kolokwium końcowe Data Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (2) …………………………………………………………………………………………. UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE (Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny) (Wpisać umiejętności i czynności, które stażysta opanował w stopniu umożliwiającym ich samodzielne wykonywanie) Data Pieczątka i podpis opiekuna UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (3) ……………………………………………………………………………………… (Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny) Termin stażu cząstkowego w dziedzinie od do ………………………………………………………………………………………………………………………………. Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Złożył kolokwium końcowe Data Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (3) …………………………………………………………………………………………. UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE (Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny) (Wpisać umiejętności lub czynności, które stażysta opanował w stopniu umożliwiającym ich samodzielne wykonywanie) Data Pieczątka i podpis opiekuna UWAGI: SZKOLENIE Z ZAKRESU PROFILAKTYKI ONKOLOGICZNEJ Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu profilaktyki onkologicznej Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU LECZENIA BÓLU Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu leczenia bólu Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU ORZECZNICTWA LEKARSKIEGO Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu orzecznictwa lekarskiego Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU PRAWA MEDYCZNEGO Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu prawa medycznego Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU BIOETYKI Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu bioetyki Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu zdrowia publicznego Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU PROFILAKTYKI DOTYCZĄCEJ SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu profilaktyki dotyczącej szczepień ochronnych Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU KOMUNIKACJI Z PACJENTEM I ZESPOŁEM TERAPEUTYCZNYM Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu komunikacji z pacjentem i zespołem terapeutycznym Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU PRZECIWDZIAŁANIA WYPALENIU ZAWODOWEMU Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu przeciwdziałania wypaleniu zawodowemu Data Pieczątka i podpis OPINIA ZAWODOWA DOTYCZĄCA LEKARZA Imię i nazwisko lekarza stażysty ZALICZENIE STAŻU PODYPLOMOWEGO Imię i nazwisko lekarza stażysty Odbył przewidziany programem staż podyplomowy lekarza w okresie od do oraz złożył wymagane kolokwia i sprawdziany Data Podpis i pieczątka koordynatora stażu

WZÓR KARTA STAŻU PODYPLOMOWEGO LEKARZA DENTYSTY (cid:3) (cid:3) Nr (cid:3) Imię i nazwisko lekarza dentysty stażysty Data urodzenia Numer prawa wykonywania zawodu                 - - numer rejestru Członek Okręgowej Izby Lekarskiej /                 - - Wojskowej Izby Lekarskiej w ………………………………………………………………………………………………………………….. (cid:3) (cid:3) Data Podpis i pieczęć w ………………………………………………………………………………………………………………….. Prezesa Okręgowej Rady Lekarskiej / Wojskowej Rady Lekarskiej (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) Pieczątka podmiotu uprawnionego(cid:3) Numer wpisu na listę marszałka województwa(cid:3) Nazwa podmiotu uprawnionego(cid:3) Adres (cid:3) Okres zatrudnienia (cid:3) od(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:882)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:882)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) do (cid:3) (cid:3) (cid:882)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:882)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) Data(cid:3) Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego(cid:3) (cid:3) PRZEDŁUŻENIE STAŻU PODYPLOMOWEGO Staż został przedłużony od                 - - do                 - - z powodu Staż został przedłużony od                 - - do                 - - z powodu Staż został przedłużony od                 - - do                 - - z powodu Pieczątka podmiotu uprawnionego Numer wpisu na listę marszałka województwa Nazwa podmiotu uprawnionego Został ponownie zatrudniony w celu odbycia stażu podyplomowego w okresie od - - do - - Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego KOORDYNATOR STAŻU PODYPLOMOWEGO IMIĘ I NAZWISKO KOORDYNATORA Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE STOMATOLOGII ZACHOWAWCZEJ Z ENDODONCJĄ Termin stażu cząstkowego z zakresu stomatologii od do zachowawczej z endodoncją Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Złożył kolokwium końcowe Data Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE STOMATOLOGII ZACHOWAWCZEJ Z ENDODONCJĄ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE Diagnozowanie i ocena aktywności zmian próchnicowych w zębach stałych, zlokalizowanych na różnych powierzchniach z uwzględnieniem użycia nowoczesnych metod detekcji Planowanie postępowania profilaktyczno-leczniczego próchnicy z uwzględnieniem indywidualnych czynników ryzyka choroby Postępowanie diagnostyczne w przypadku bólu zębów o niejasnej lokalizacji Nieinwazyjne i inwazyjne leczenie zmian próchnicowych z uwzględnieniem użycia metod oszczędzających twarde tkanki zęba i odpowiednich materiałów stomatologicznych Postępowanie profilaktyczne i lecznicze ubytków niepróchnicowego pochodzenia zmineralizowanych tkanek zęba (nadżerki nietypowe, ubytki typu abrazyjnego, erozje) Postępowanie diagnostyczne i lecznicze w przypadku chorób miazgi i tkanek okołowierzchołkowych (ekstyrpacja miazgi w znieczuleniu, biomechaniczne opracowanie kanałów korzeniowych, wypełnienie kanałów korzeniowych ćwiekami gutaperkowymi z użyciem różnych metod kondensacji, leczenie endodontyczne zębów z nieprawidłowościami anatomicznymi dotyczącymi liczby i przebiegu kanałów korzeniowych) Diagnostyka i postępowanie lecznicze w przypadku pourazowych uszkodzeń zębów stałych Stosowanie diagnostyki radiologicznej wewnątrzustnej i zewnątrzustnej oraz innych metod obrazowania Diagnozowanie i usuwanie przebarwień zębów Prowadzenie instruktażu higieny jamy ustnej i motywacji chorego oraz ocena uzyskanych efektów Stosowanie profesjonalnych metod profilaktyki próchnicy i zapaleń dziąseł (profesjonalne usuwanie kamienia nazębnego, mechaniczne usuwanie płytki nazębnej, stosowanie lakierów i żeli fluorkowych, stosowanie lakierów chlorheksydynowych i uszczelniaczy bruzd) Planowanie i ocena efektów edukacji prozdrowotnej w różnych grupach populacji Data Pieczątka i podpis opiekuna UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE STOMATOLOGII DZIECIĘCEJ Termin stażu cząstkowego z zakresu stomatologii od do dziecięcej Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Złożył kolokwium końcowe Data Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE STOMATOLOGII DZIECIĘCEJ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE Ocena wieku zębowego Diagnozowanie zaburzeń oraz wad rozwojowych w uzębieniu mlecznym i stałym Diagnozowanie próchnicy w zębach mlecznych i w zębach stałych wraz z oceną aktywności oraz indywidualnych czynników ryzyka choroby próchnicowej Planowanie i wykonywanie profesjonalnych zabiegów profilaktycznych w zębach mlecznych i w zębach stałych Leczenie próchnicy w zębach mlecznych i w zębach stałych wraz z oszczędzającymi metodami opracowania ubytków oraz zastosowaniem właściwych materiałów do wypełnień Postępowanie lecznicze w chorobach miazgi zębów mlecznych Leczenie chorób miazgi w zębach stałych z niezakończonym oraz zakończonym rozwojem korzenia Postępowanie w pourazowych uszkodzeniach zębów stałych z niezakończonym oraz zakończonym rozwojem korzeni Wykonywanie zabiegów endodontycznych Zastosowanie oraz interpretacja badań radiologicznych wewnątrzustnych i zewnątrzustnych Data Pieczątka i podpis opiekuna UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ Termin stażu cząstkowego z zakresu chirurgii od do stomatologicznej Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Złożył kolokwium końcowe Data Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE Zastosowanie badań radiologicznych i ultrasonograficznych w chirurgii stomatologicznej Znieczulenie nasiękowe i przewodowe wewnątrzustne i zewnątrzustne w zakresie części twarzowej czaszki Wykonanie ekstrakcji zębów jednokorzeniowych i wielokorzeniowych Wykonanie zabiegu chirurgicznego zaopatrzenia zębodołu po ekstrakcji zębów Wykonanie nacięcia powierzchniowych ropni zębopochodnych wewnątrzustnych Data Pieczątka i podpis opiekuna UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ Termin stażu cząstkowego z zakresu protetyki od do stomatologicznej Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Złożył kolokwium końcowe Data Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE Opanowanie umiejętności i czynności klinicznych niezbędnych podczas zastosowania klinicznego wkładów koronowych i koronowo-korzeniowych, koron lanych oraz płytowych protez częściowych i całkowitych, jak również naprawy wyżej wymienionych protez Data Pieczątka i podpis opiekuna UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PERIODONTOLOGII I CHORÓB BŁONY ŚLUZOWEJ Termin stażu cząstkowego z zakresu periodontologii i od do chorób błony śluzowej Imię i nazwisko opiekuna Odbył szkolenia z zakresu Pieczątka i podpis prowadzącego szkolenie bezpieczeństwa pacjenta, w tym profilaktyki zakażeń, w szczególności HIV, diagnostyki i leczenia AIDS, diagnostyki i leczenia HCV w terminie: od…………………. do ……………….. Złożył sprawdzian z zakresu Pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego sprawdzian bezpieczeństwa pacjenta, w tym profilaktyki zakażeń, w szczególności HIV, diagnostyki i leczenia AIDS, diagnostyki i leczenia HCV Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Złożył kolokwium końcowe Data Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PERIODONTOLOGII I CHORÓB BŁONY ŚLUZOWEJ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE Ocena stanu klinicznego i radiologicznego przyzębia (głębokość kieszonek, stopień rozchwiania zębów, zaawansowanie choroby w okolicy międzykorzeniowej zębów, krwawienie z kieszonki dziąsłowej, obecność płytki bakteryjnej, interpretacja obrazów radiologicznych przyzębia) Opanowanie metod motywacji i instruktażu higieny u osób z zaawansowanym zapaleniem przyzębia Wykonanie skalingu naddziąsłowego i poddziąsłowego u osób z zapaleniem przyzębia o umiarkowanym zaawansowaniu Korekta innych miejscowych czynników etiologicznych zapaleń dziąseł i przyzębia Interpretacja wyników badań laboratoryjnych Data Pieczątka i podpis opiekuna UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE ORTODONCJI Termin stażu cząstkowego z zakresu ortodoncji od do Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem Złożył kolokwium końcowe Data Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE ORTODONCJI UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE Postępowanie diagnostyczne w nabytych wadach zgryzu:         1) badanie kliniczne z oceną czynności narządów jamy ustnej;         2) wskazania do zlecenia badań dodatkowych, w tym rentgenogramów. Wykonanie modeli diagnostycznych, ustalenie wzorca zgryzu nawykowego, pośrednia ocena zgryzu na podstawie modeli Analiza rentgenogramów: ortopantomograficznych i odległościowych bocznych głowy Leczenie w okresie uzębienia mlecznego i mieszanego z użyciem standardowych aparatów lub protez ortodontycznych Asystowanie podczas leczenia wad zgryzu Wykonanie procedur niezbędnych do naprawy zdejmowanego aparatu ortodontycznego w przypadku uszkodzenia Zdjęcie elementów stałego aparatu ortodontycznego w przypadku jego uszkodzenia Data Pieczątka i podpis opiekuna UWAGI: SZKOLENIE Z ZAKRESU PROFILAKTYKI ONKOLOGICZNEJ Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu profilaktyki onkologicznej Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU LECZENIA BÓLU Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu leczenia bólu Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU ORZECZNICTWA LEKARSKIEGO Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu orzecznictwa lekarskiego Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU PRAWA MEDYCZNEGO Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu prawa medycznego Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU BIOETYKI Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu bioetyki Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu zdrowia publicznego Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU PROFILAKTYKI DOTYCZĄCEJ SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu profilaktyki dotyczącej szczepień ochronnych Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU KOMUNIKACJI Z PACJENTEM I ZESPOŁEM TERAPEUTYCZNYM Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu komunikacji z pacjentem i zespołem terapeutycznym Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU PRZECIWDZIAŁANIA WYPALENIU ZAWODOWEMU Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu przeciwdziałania wypaleniu zawodowemu Data Pieczątka i podpis KURS W DZIEDZINIE MEDYCYNY RATUNKOWEJ Organizator Termin szkolenia Imię i nazwisko wykładowcy Odbył kurs określony programem i wykazał się wiedzą w dziedzinie medycyny ratunkowej Data Pieczątka i podpis OPINIA ZAWODOWA DOTYCZĄCA LEKARZA DENTYSTY Imię i nazwisko lekarzadentystystażysty ZALICZENIE STAŻU PODYPLOMOWEGO Imię i nazwisko lekarza dentysty stażysty Odbył przewidziany programem staż podyplomowy lekarza dentysty w okresie od do oraz złożył wymagane sprawdziany i kolokwia Data Podpis i pieczątka koordynatora stażu