POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SKŁADAJĄCY PEŁNOMOCNICTWO. WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWZ zA Na dYł ną M ic aI z L n 9ITi E pk R ai A źd M do I z ,r iCo eZ rz A np R io kNr aYz Mą 2 d 0Lz U 2e B 4n N ri Ia .E (BM DIEi zSn .K i UIs Mt .r Ka pO oF L zi On .R a 1En 5Ms 4.ó 9 w ) P1 . PIdeSnty-f1ika tor podatkoP P PwO O OyL L L A A AN IJ J JPA A A S S S/ N N NnE E Eu mW W WY Y YeP P Pr E E EPŁ Ł ŁEN N NSI I IA A AE P P PLO O O (nD D DieM M MpoI I IO O Otr└ zT T T─ e b─S S Sn─K K Ke─Z Z Ł Ł Łs┴A A Aka a ─ rD D De─ł łą ą ś─A A Ali─c c ćJ J J┴ )z zĄ Ą Ą ─ mn nC C C─Y Y Yi i o─k k ─ cP P Pi i ┴ oE E Ed d ─ d─Ł Ł Ło o a─N N N ─ wr rO O O┴o o cM M M─z z y─O O Op p ─C C C─o o ┴N N Nr r ─z zI I I─C C Cą ą ─T T T─d dW W W┴z z ─O O Oe e ─. . .n n ─ W W W─i ia a ┴Y Y Y─ P P PM M ──E E Ei i ─Ł Ł Łn n ┴N N Ni i ─s sI I I─Ć Ć Ćt t ─r r D D D─a a ┴U U U ─F FŻ Ż Ż─i iY Y Y─n n ─M M Ma a ┴I I I─n n, , , ─D D Ds s ─R R Ró ó ─U U U┘w w K K K O O Oz z W W Wd dA A An nN N Ni ia aY Y Y M M M… …I I I L L L… …I I IT T TE E E. .. .R R R. .. .A A A. . M M M( (D DI I I, , , z zC C C. .Z Z Z U UA A AR R R. . N N Np pY Y Yo oM M Mz z . .L L L U U U… …B B B . .N N N. .. .I I I. .E E E. .B B B) ) I I I E E EZ ZS S Sa aK K Kł łI I Ią ąM M Mc c K K Kz zO O On nL L Li iO O Ok kR R R n nE E Er rM M M 1 1. . . 1 1 . . I Id de en nt ty yf fi ik ka at to or r p po od da at tk ko ow wy y N NI IP P / / n nu um me er r P PE ES SE EL L ( (n ni ie ep po ot tr rz ze eb bn ne e s sk kr re eś śl li ić ć) ) m mo oc co od da aw wc cy y P PP PS S-- 11 P└ └ └─ ─ ─E─ ─ ── ─ ── ─ ─Ł┴ ┴ ┴─ ─ ─N─ ─ ── ─ ─O─ ─ ─┴ ┴ ┴─ ─ ─M─ ─ ── ─ ── ─ ─O┴ ┴ ┴─ ─ ── ─ ─C─ ─ ── ─ ─┴ ┴ ┴N─ ─ ── ─ ── ─ ─I─ ─ ─C┴ ┴ ┴─ ─ ─T─ ─ ── ─ ─ ─ ─ ─W┴ ┴ ┴─ ─ ── ─ ─O─ ─ ── ─ ─┴ ┴ ┴ ─ ─ ─S─ ─ ── ─ ─Z─ ─ ─┴ ┴ ┴─ ─ ─C─ ─ ── ─ ─Z─ ─ ─┴ ┴ ┴─ ─ ─E─ ─ ── ─ ─G─ ─ ─┴ ┴ ┴─ ─ ─Ó─ ─ ── ─ ── ─ ─L┘ ┘ ┘ NE PPS-1 P E Ł NOMOCNICT WO SZCZEGÓLN2E. K o lejny nr egz. / ogółem liczba egzemplarzy1) P PE E Ł ŁN NO OM MO OC CN NI IC CT TW WO O S SZ ZC CZ ZE EG GÓ ÓL LN NE E └────┴────┘/└────┴────┘ Podstawa prawna: Art. 138e ustawy z dnia 29 sie r p n ia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. p2o. zK. o2l3ej8n3y, nzr p eógźzn. ./ zomgó.)ł,e zmw alicnzebj ad aelgezj eumsptalawrązy”.1 ) P SP PS Mo ko ok iełł d d daa js s ssdd t t tcaa a a aejj w w wąą scc a a akyy łp p p:: a r r rda a aaw w wnn n niaa a a:: : : OA A AMM inr r rrd oo t t tg. . .y cc a1 1 1w oo n3 3 3dd i 8 8 8d paa e e eu oww a du u ucc l as s sn aa t t ttea a ak (( jw w wopp l wy y yoo u ydd bz z z aa wod d dtt nn gn n nłai i iii óa a akk śl ,, cn2 2 2 ipp e w9 9 9łł j aa , ys s s tt ii i in nn we e e n ii r r r kk p p ps y ,, n n np ii pi i irnn a a aao kk w1 1 1d aa 9 9 9m iss e9 9 9ee .i7 7 7o nn t tt r r r ,, . . .u ss - - -d pp O O Oz aa ir r re dd d d dl kk y y yan n noo jąa a abb cc c cii ee yj j ja a a rr p cc p p pe aa o o o,, łn d d dnn oa a aaa mt t tk k kss o o ott o ęę w w wc pp na a acc i c aa ( ( (D D Dt w pp z z zrr a. . .aa U U Uww s. . .z nn z z zc yy z2 2 2,, e 0 0 0oo g2 2 2ss ó 33 3oo l n bb r r r. . .e aa p p pg 2 2 tt o o oo. . rr z z zzzK K ). . . ee ao o 2 2 2ccl l l3 3 3e e ii b aaj j 8 8 8on n ,, 3 3 3 y y ww p, , , en n z z znnr r ł ii np p poo e e oó ó óssg g ź ź źm└ └ └ kkz z ─ ─ ─n n nuu. . ─ ─ ─o . . .jj ─ ─ ─/ / ąą c ─ ─ ─z z zo o ┴ ┴ ┴ cc nm m mg g ─ ─ ─ yy i─ ─ ─kó ó . . . ─ ─ ─)) ). ooł ł ,, ,─ ─ ─ e e ┘ ┘ ┘zz zwwm m / / /ww w└ └ └ yy ─ ─ ─aa al l dd ─ ─ ─i ic c nn n─ ─ ─ aa ─ ─ ─z z ee enn ┴ ┴ ┴b b jj j─ ─ ─ iia a dd dee ─ ─ ─ ─ ─ ─aa a e e ─ ─ ─ ii ll lnn ┘ ┘ ┘g g ee e ttz z jj jee e e ””” rr uu um m pp ss srrp p tt tee aa al la a tt ww waar r ąą ąz z ccy y ”” ”jj ii .. .1 1 ) ) S Sk kł ła ad da aj ją ąc cy y: : iM Mndo oyc cwo od dida auw wac clna ae ( (jp p lo oud dba a ot tn ngi iók kl, ,n p peł łja a, t tinn nni ik ky, , i ipn nok kda ams se eion ntt t , ,u s sdp pza aied dlk kao ojąb bci ie ey r rpc cea a, ,łn n noa ams st toę ęcp pnc cica at wp pr raa a w wszn ncy yz, ,e o ogs sóo olnb bea ag t tor rz z) e eac cli iba ao, , w wpen nłi ino oos smk ku uoj ją ącc cny yik .o o w wy yd da an ni ie e i in nt te e”r rp pr re et ta ac cj ji i AM i.e jsOceR sGkłaAdaNnia, :D O Oi in n rd dgKy yaw wT ni i d dpÓu uoa adRl lan ntEe ekj jo Gl lwu uyb bO wo og g łaJó óśl lE cn nie ewSj j, ,y i iTn nwn n sy yS p p prK ao owd dŁm mieA .i io o Dt t u uAd dz zNi ie el la aEj ją ą c cPy y Ep pe eŁł łn nNo om mOo oc cMn ni ic cOt tw wCa a Ns sz zIc cCz ze eTg gó óWl ln ne eOg go o ) )S a al lZb bo oC p pZe eł łEn no oGm mo oÓc cn nLi ik kN. . E, I PODMIOT M M i ie e j js sSc ce eK s sŁk kł łAa ad dDa an nAi ia a: :J Ą O OCr rg gYa an n Pp po oEd da aŁt tk kNo ow wOy y Mw wł ła aOś śc cCi iw wy yN w wI Cs sp pTr ra aWw wi ie eO. . 2) A. ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANE PEŁNOMOCNICTWO SZCZEGÓLNE, I PODMIOT A . O3R. OGrgaAn,N do, kDtórOeg oK jeTst ÓskłRadEanGe pOełn oJmEocSniTctw So KŁADANE PEŁNOMOCNICTWO SZCZEGÓLNE, I PODMIOT A . OSKRŁGAADNA, JDĄOC KYT PÓERŁENGOOM JOECSNTI CSTKWŁAOD2)A NE PEŁNOMOCNICTWO SZCZEGÓLNE, I PODMIOT S S34K K.. OPŁ Ł orgdA AamnD D i,o dtA A os kkJ J łtaóĄ Ą draejgC C ąoc Y Y yje ps etP P łsnkE E ołmaŁ ŁdoaN N cnneiO O cptewM Młon oO O (mzaoC C zcnnaN NiccztI I ywC C ćo w T T łaW W ściwO O e 2 2 k) ) w adraty): 3 3 . .❑ O Or rg g a a1n n. m, , d doo oco k kdt taó ówr re ecg gao o j j e e s s t t s s ❑k kł ła ad d a a2n n. e ep ep płne eoł łn nmo oom mco onc cikn n3)i i c c t t w w o o ❑     3. dalszy pełnomocnik3) ❑     4. adwokat3) ❑     5. radca prawny3) ❑     6. doradca podatkowy3)     4. Podmiot składający pełnomocnictwo (zaznaczyć właściwe kwadraty): BB .. DD * -4 4 AA d. . ❑❑ ❑ P P o NNo o tyd d EE c11 1m m z.. . mm myi io o MM oo ot t p cc cs s o OO oo ok k ddd dł ł ma a aa aCCd d ww wia a occ cOOj j taa aą ą uc c DD y y n ip p AA e e e b ł ł WWn n ę ❑ ❑ ❑o o dm m ą CC co o 2 2 2ec c YY . . .gn n pp poi i e e ec c t tł ł łon n nw w so o oo o om m m ( ( bo o oz z ąc c ca an n n z z fi i in n ik k kza a3 3 3y) ) )c c c z z zy y nć ć ą❑ ❑ ❑w w ł ł a a ś ś c c3 3 3i i. . .w w d d de ea a a l l lk ks s sw w z z zy y ya a d dp p pr re e ea a pp ł ł łt tn n nooy y pp o o             o) ): :m m moo dd o o oaa *c c ctt *n n nkk i i ioo -k k k ww 3 3 3d) ) )yy o 33 t )) y c z ❑❑ ❑y p o44 4d.. . ma a ad d diw w woto o ouk k k a a abt t tę33 3)) ) d ą c❑❑ ❑ego 55 5 . . .o r r rsa a aod d dbc c ca a aą p p pfir r rza a ayw w wcn n nzy y yn3 3 3) ) )ą ❑❑ ❑ 66 6. . . d d do o or r ra a ad d dc c ca a a p p po o od d da a at t tk k ko o ow w wy y y33 3)) ) B BB.. .1 D D*. - A AD doN NA tyE EcN z yEM M p oO OI dD mC CE ioO OtN uD D nT iA AeY bW WęF dI ąC CK ceAY Ygo C oY soJ bN ą fE izy czną p po op po od da a*t t*k k o o- w wdy yo3 3t) )yczy podmiotu będącego osobą fizyczną B .1* * . -                 - 5 Dd d. Ro o At toy ydc c N zz zay y Ej pp p oo o Idd d Dmm mi Ei ioo o tt t Nuu u (n n Tzai ie e Yzb bnę ęa Fcd d Izą ą Kyc cće e Awg g ❑ło oa C śo oc Ys siwo o Jyb b Nką ąw f fa Ei iz zdy yr ac ctz z):n n ą ą * ** * - - d do ot ty yc cz zy y p po od dm mi io ot tu u b bę ęd dą ą ❑c ce eg go o o os so ob bą ą f fi iz zy yc cz zn ną ą B B . .1 1. . 5 65 56 8D D .. ... . RRR NRNA A aa ooo o zz ddd dN N ww zzz z aaa a aaE E jjj j pp dpp p ee ooo oI I łł kdd d nnD D umm m aa m ii iE E ** oo o e // tt t nN N uu u NN t aa u( ( (T Tz z z zz a a a pwwY Yz z z oiin n n ss twa a aF F kkc c c oo ieI Iz z z ,, K K ry y y pp dć ć ć ii z A A eew w w arr ❑ ❑ ❑ł ł ł jwwa a aC C ąś ś ś ss cc c c zz eY Y i i i ee 1 1 11 w w w g . . .. oJ Jy y y ii mm p p pp N Nk k k to o oo oiiw w wd d dd ęę żm m mm a a aE E s**d d d ** ai i ii o o oo r r r ma a at t tt t t tn n nn o) ) ): : :i i ii ś e e ee ćb b bb ę ę ęę lud d dd bą ą ąą c c cc iy y yy n no o oo es s ss o o oo gb b bb oą ą ąą n f f ff ui i ii z z zz my y yy c c cc ez z zz rn n nn uą ą ąą i dentyf 77 ik.. aDD caa ytt jaa n euu grr oo o dd 4)zz ee nn └ ii aa ─ ─ (( ─ dd ─ zz ┴ ii ❑ ❑ ❑ee ── ńń ─ -- ─ mm ┘2 2 22 ii -. . .. ee └ ─o o oo ss ─s s ss ii ąą ─o o oo cc ─b b bb ┴ -- a a aa rr ─ oo ─f f ff kk ─i i ii z z zz )) ─ y y yy ┘ ** c c cc ** -└44 z z zz ─)) n n nn ─a a aa ─ ─┴────┴────┴────┘ 6 6. . N Na az zw wa a p pe eł łn na a * * / / N Na az zw wi is sk ko o, , p pi ie er rw ws sz ze e i im mi ię ę * ** * 7 7. . D Da at ta a u ur ro od dz ze en n└i ia a─ ─( (─d d─z z┴i ie e──ń ń─- -─m m┘i i-e e└─s s─i ią ą─c c─┴- -r r─o o─k k─) )─ ┘* ** *-└4 4 ─) ) ───┴────┴────┴────┘ 8 8 89 .. .. RR RN oo ou dd dm zz ze aa ar jj j i dd d s oo oe kk kr uu uia mm m d ee eo nn nkt t tu u uu mp p po o oent t tw w wtui i ie e e pr r rd d doz z ztwa a aj j ji ąą ąec c cre e edg g gzao o oj ąt t to o ocż ż żes s sga a aom m m too o ożś ś śsć ć ća l l lmu u ub b bo śi i in n nćn n n *e e e*4g g             g) o o o n n nu u um m me e er r ru u u i i id d de e en n nt t ty y yf f f1i i ik k k0a a a. c c cZy y yaj j jn n ngre e eag g gno o oi 44 4c )) ) zny└ └ n─ ── ─u─ ─m─ ─┴ ┴e─ ─r─ ─ i─ ─d─ ─e┘ ┘- -n└ └─ ─ty─ ─f─ ─i─ ─k┴ ┴a─ ─c─ ─y─ ── ─jn┘ ┘y- -└ └4─ ─)─ ─ ─ ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┘ ┘ 9 11. N . Ku rm ae j r w i y s de ar nia ia d do ok ku um me en ntu tu p po otw twie ier rd dz za ają jąc ce eg go o t o toż żs sa am mo oś ść ć * *lu4) b nadania innego1 n0 u. mZa eg rura in di ec nz tn yy f in ku acm ye jnr eid ge on4)t yfikacyjny4) 9 9. . N Nu um me er r i i s se er ri ia a d do ok ku um me en nt tu u p po ot tw wi ie er rd dz za aj ją ąc ce eg go o t to oż żs sa am mo oś ść ć * ** *4 4) ) 1 10 0. . Z Za ag gr ra an ni ic cz zn ny y n nu um me er r i id de en nt ty yf fi ik ka ac cy yj jn ny y4 4) ) 1 11 2. . K Kr oa dj w kry ad jua n wia y dd ao nk iu am doen kt uu m p eo nt tw ui e pr od tz wa ij eą rc de zg ao ją t co eż gs oa m too żś sć a mlu ob ś n ć a ld ua bn nia a din an ne iag o in nnu egm oe r nu u mid ee rn uty if dik enac tyy fj in ke ag co y4 jn) ego4) 1 11 1. . K Kr ra aj j w wy yd da an ni ia a d do ok ku um me en nt tu u p po ot tw wi ie er rd dz za aj ją ąc ce eg go o t to oż żs sa am mo oś ść ć l lu ub b n na ad da an ni ia a i in nn ne eg go o n nu um me er ru u i id de en nt ty yf fi ik ka ac cy yj jn ne eg go o4 4) )     12. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4) B .2. 1 1A2 2. . DK Ko oRd d k kEr ra aSj ju u w wSy yd dIEa an nDi ia a d dZo oIk kBu um mYe e n n*t tu u / p p o oAt tw wKi ie eTr rd dUz za aAj ją ąc cLe eg gNo o Yt to oż ż s sAa am mDo oRś ść ćE l lu uSb b n n a aZd dAa an nMi ia a i iIn nEn ne eSg go oZ n nKu um mAe er rNu u i iId dAe en n t t*y y*f f i ik ka ac cy yj jn ne eg go o4 4) ) B .2. 1A3. DKraRj ES SIEDZIBY * / AKT1U4. AWLojeNwYód zAtwDo RES ZAMIESZKANIA ** 15. Powiat B.2. ADRES SIEDZIBY * / AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA ** B .2. 1A3. DKraRj ES SIEDZIBY * / AKT1U4. AWLojeNwYód zAtwDo RES ZAMIESZKANIA ** 15. Powiat     16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lokalu     13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat     13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat     16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lokalu     20. Miejscowość 21. Kod pocztowy     16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lokalu     16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lokalu     20. Miejscowość 21. Kod pocztowy B .3. 2D0. MAieNjsEco wKośOć NTAKTOWE5) 21. Kod pocztowy     20. Miejscowość 21. Kod pocztowy B .3. 2D2. TAeNlefoEn KONTAKTOWE5) 23. E-mail B B . .3 3. . 2D D2. TA A eN NlefoE En K KO ON NT TA AK KT TO OW WE E5 5) ) 23. E-mail     24. Adres elektroniczny6) 22 2 42 2. .. T AT e e dl l re e ef f so o n n e lektroniczny6) 2 2 3 3. . E E- -m ma a i il l C . D 2 2A4 4. . NA A d dEr re e s sP e el lEe ek kŁt tr ro oNn ni iOc cz zn nMy y6 6) )O CNIKA / DALSZEGO PEŁNOM OCNIKA UPOWAŻNIONEGO DO DZIAŁANIA C . DW A S NP ER PA EW ŁNIE O W MS OK CA NZ IKA AN E / DJ AW L SC ZZ EĘ GŚ OCI P D E2 Ł) NOM OCNIKA UPOWAŻNIONEGO DO DZIAŁANIA CC .. 1 DW. AD SNAPENR EPA EIWDŁENIENO WTMYSOFKCIKANAZIKCAAYNJ E/N DJE AW PL ESCŁZZNEĘGOŚOMCI OP DCE2NŁ) NIKOAM OCNIKA UPOWAŻNIONEGO DO DZIAŁANIA C. DANE PEŁNOMOCNIKA / DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA UPOWAŻNIONEGO DO DZIAŁANIA C . 1 W W.2 5D . S SIAdeP PNnR RtyEfiA Ak aIW WtDorE I IpE EoNd aW WTtkYoS SwFyK K INKA AIPA Z Z/ nCA AumYN NeJrE E NPJ JEES W WE LP ( nEC CiepŁoZ ZtrzNĘ ĘebnOŚ Śe skMC CreślI IiOć ) D D C2 2N) ) 26I.K NAum e r wpisu na listę adwokatów, radców prawnych lub doradców podatkowych C C . .1 1. .2 2 5 7D D. . NIA Ad└ ae─ zN Nn─ w─ty─ iE E sf┴i k─k ─ oaI I─ tD D─o┴r─E E ─p─oN N─d┴─aT T─t─kY Y─o┴w─F F─y─ I I─NK K┴I─P─A A ─/ ─nC C┴u──mY Y──eJ J┴r─ N NP──E─E ES┴E─ ─LP P─ ─(n┴E Ei─ep─Ł Ło─ 2t─r 8zN N┴e .─ b P─nO Oe─ i e─s┘k rM Mr w eś sliO Oć z) e C C imN N ię2 6I I.K K NA Aum e r wpisu na listę adwokató 2w 9, . r Da ad tc aó uw r op dr za ew nn iayc (h d zl iu eb ń -d mo iera sd iąc có -rw o kp )4o ) datkowych 22 2 75 5. .. NI Id d└ ae e─ zn n─ w─t ty y─ isf f┴i i k─k k─ oa a─ t t─o o┴r r─ ─p p─o o─d d┴─a a─t t─k k─o o┴w w──y y─ ─N N┴I I─P P─ ─/ / ─n n┴u u──m m──e e┴r r─ P P──E E─S S┴E E──L L─ ─( (n n┴i i─e ep p─o o─ 2t t─r r 8z z┴e e .─ b b P─n ne e─ i e─s s┘k k rr r w e eś ś sl li ić ć z) ) e imię2 2 6 6. . N Nu um me er r w wp pi is su u n na a l li is st tę ę a ad dw wo ok ka at tó ó 2w w 9, , . r r └Da a ─ad d ─t─c c a─ó ó ┴uw w ─r─ o─p p d─r r ┘za a -e└w w ─nn n ─i─ay y ─c c (┴h h d─ z─l l iu u ─e─b b ń┘ --d d └m─o o i─er r ─a a s─d d i┴ąc c ─có ó ─-─rw w o─ ┴kp p ─)4o o ─)─ d d ─a a ┴t t ─k k ─o o ─w w ─┘y y c ch h 32 23 07 70 . ... N RNR└ └a oao─ ─z z dd─ ─w w zz─ ─ aa─ ─i is s┴ ┴ jj k k─ ─ dd─ ─o o oo─ ─ kk─ ─┴ ┴ uu─ ─ mm─ ── ─ ee─ ─ nn┴ ┴ tt─ ─ uu─ ─ ─ ─ pp─ ─ oo┴ ┴─ ─ tt ww─ ── ─ ii─ ─ ee┴ ┴ rr─ ─ dd─ ─ zz─ ─ aa─ ─ jj┴ ┴ ąą─ ─ cc─ ─ ee─ ── ─ gg┴ ┴ oo─ ─ ─ ─ tt oo─ ── ─ żż┴ ┴ ss─ ─ aa─ ─ mm─ ── ─ oo┴ ┴─ ─ śś─ ─ ćć─ ─2 2 ─ ─ ll 8 8 uu┴ ┴. . bb─ ─ P P─ ─ ii─ ─i i nn e e─ ─ nn┘ ┘r rw w ee gg s s oo z ze e nn i i uu m m mm i ię ę ee rr uu ii dd ee nn tt yy ff ii kk aa cc yy jj nn ee gg oo 44 )) 2 29 9. . └D D─a a─t t─a a─ ┴u u─r r─o o─d d─┘z z-e e└─n n─i i─a a─ ( (┴d d─z z─i i─e e─ń ń┘- --└m m─i i─e e─s s─i i┴ą ą─c c─- -─r ro o─┴k k─) )4 4─) )─ ─┴────┘ 33 33 10 01 . ... R NRN o uou mm d dz z ee a a rr j j ii d d ss o o ee k k rr u u ii aa m m dd e e oo n n kk t tu u uu mm p po o ee t t nn w w tt uu i ie e pp r rd d oo z z tt ww a aj j ii ą ą ee c c rr dd e eg g zz aa o o jj ąą t to o cc ż ż ee s s gg a a oo m m tt oo o o żż ś ś ss ć ć aa l l mm u ub b oo śś i in n ćć n n 44 )) e e g go o n nu um me er ru u i id de en nt ty y 33 f f i i 22 k k .. a a ZZ c c aa y y gg j jn n rr aa e e nn g g ii o o cc 4 4 zz ) ) nn yy nn uu mm ee rr ii dd ee nn tt└ └ yy─ ─ ff─ ─ ii kk─ ── ─ aa┴ ┴ cc─ ─ yy─ ─ jj─ ─ nn─ ─ yy┘ ┘ 44- -└ └ )) ─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┘ ┘- -└ └─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┘ ┘     33. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4) 33 3 31 1. .. N KN ru u am m j e e wr r y i i d s s ae e nr r ii i aa a dd d oo o kk k uu u mm m ee e nn n tt t uu u pp p oo o tt t ww w ii i ee e rr r dd d zz z aa a jj j ąą ą cc c ee e gg g oo o tt t oo o żż ż ss s aa a mm m oo o śś ś ćć ć 4 4 l) ) u b nadania innego 3 3 n 2 2 u. . mZ Za a eg g rur ra a in n di i ec c nz z tn n yy y fi kn n au u cm m ye e jnr r ei id d ge e on n4)t t y yf fi ik ka ac cy yj jn ny y4 4) ) 3 33 3. . K Kr ra aj j w wy yd da an ni ia a d do ok ku um me en nt tu u p po ot tw wi ie er rd dz za aj ją ąc ce eg go o t to oż żs sa am mo oś ść ć l lu ub b n na ad da an ni ia a i in nn ne eg go o n n u um me er ru u i id de en nt ty yf fi ik ka ac cy yj jn ne eg go o4 4) ) PPS-1 1 (3) /3 PPS-1 1 (3) /3 P PP PS S- -1 1(3) 1 1/3 (3) /3 POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SKŁADAJĄCY PEŁNOMOCNICTWO. WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.     34. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     35. Pełnomocnik do doręczeń w sprawie wskazanej w części D7) 36. Adres elektroniczny6), 8) ❑ 1. tak C.2. ADRES PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ W KRAJU9)     37. Kraj 38. Województwo 39. Powiat POLSKA     40. Gmina 41. Ulica 42. Nr domu 43. Nr lokalu     44. Miejscowość 45. Kod pocztowy C.3. DANE KONTAKTOWE PEŁNOMOCNIKA5)     46. Telefon 47. E-mail C.4. DANE IDENTYFIKACYJNE DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA     48. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL(niepotrzebne skreślić) 49. Numer wpisu na listę adwokatów, radców prawnych lub doradców podatkowych └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘     50. Nazwisko 51. Pierwsze imię 52. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)4) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘     53. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego4)     54. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość4)     55. Zagraniczny numer identyfikacyjny4)     56. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     57. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     58. Pełnomocnik do doręczeń7) 59. Adres elektroniczny6), 8) ❑ tak C.5. ADRES DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ W KRAJU9)     60. Kraj 61. Województwo 62. Powiat POLSKA     63. Gmina 64. Ulica 65. Nr domu 66. Nr lokalu     67. Miejscowość 68. Kod pocztowy C.6. DANE KONTAKTOWE DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA5)     69. Telefon     70. E-mail D. ZAKRES PEŁNOMOCNICTWA SZCZEGÓLNEGO     71. Wskazanie sprawy podatkowej lub innej sprawy należącej do właściwości organu podatkowego lub wskazanie zakresu do działania w sprawie podatkowej lub innej sprawie należącej do właściwości organu podatkowego E. OŚWIADCZENIE MOCODAWCY ALBO PEŁNOMOCNIKA10)     1. Oświadczam, że do działania w sprawie wskazanej w części D upoważniam osobę wymienioną w części C.     2. Możliwość udzielenia dalszego pełnomocnictwa11) ❑ 1. tak ❑ 2. nie(cid:3)     72. Nazwisko 73. Pierwsze imię 1     74. Stanowisko / Funkcja12) 75. Podpis PPS-1 2 (3) /3 PPOOLLAA JJAASSNNEE WWYYPPEEŁŁNNIIAA PPOODDMMIIOOTT SSKKŁŁAADDAAJJĄĄCCYY PPEEŁŁNNOOMMOOCCNNIICCTTWWOO.. WWYYPPEEŁŁNNIIĆĆ DDUUŻŻYYMMII,, DDRRUUKKOOWWAANNYYMMII LLIITTEERRAAMMII,, CCZZAARRNNYYMM LLUUBB NNIIEEBBIIEESSKKIIMM KKOOLLOORREEMM .. 7722.. NNaazzwwiisskkoo 7733.. PPiieerrwwsszzee iimmiięę 22 7744.. SSttaannoowwiisskkoo // FFuunnkkccjjaa1122)) 7755.. PPooddppiiss 7722.. NNaazzwwiisskkoo 7733.. PPiieerrwwsszzee iimmiięę 33 7744.. SSttaannoowwiisskkoo // FFuunnkkccjjaa1122)) 7755.. PPooddppiiss 7766.. DDaattaa ((ddzziieeńń -- mmiieessiiąącc -- rrookk)) 7777.. UUwwiieerrzzyytteellnniieenniiee ooddppiissuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa pprrzzeezz ppeełłnn└└ oo── mm──── oo──┴┴ cc── nn── ii── kk── aa┘┘ --└└────────┴┴────────┘┘--└└ 77── 88── ..── PP──┴┴ oo── dd──── pp── ii┴┴ ss── pp──── ee── łłnn┴┴── oo── mm──── oo┘┘ cc nniikkaa bbęęddąącceeggoo aaddwwookkaatteemm,, rraaddccąą pprraawwnnyymm wwsskkaazzaanneeggoo ww ppoozz.. 77881133)) lluubb ddoorraaddccąą ppooddaattkkoowwyymm ((uuwwiieerrzzyytteellnniiaajjąącceeggoo uuddzziieelloonnee mmuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwoo)) 7799.. DDaattaa uuwwiieerrzzyytteellnniieenniiaa ooddppiissuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa ((ddzziieeńń -- mmiieessiiąącc -- rrookk)) ii mmiieejjssccee jjeeggoo ssppoorrzząąddzzeenniiaa └└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┘┘ FF.. IINNFFOORRMMAACCJJAA OO ZZAAŁŁĄĄCCZZNNIIKKAACCHH1144)) 8800.. IInnffoorrmmaaccjjaa oo ooppłłaacciiee sskkaarrbboowweejj ((zzaazznnaacczzyyćć wwłłaaśścciiwwyy kkwwaaddrraatt)):: ❑❑ ❑❑ 11.. ddoołłąącczzoonnoo ddoowwóódd zzaappłłaattyy 22.. ddoowwóódd zzaappłłaattyy zzoossttaanniiee ddoołłąącczzoonnyy nniiee ppóóźźnniieejj nniiżż ww cciiąągguu 33 ddnnii 8811.. NNiiee ppooddlleeggaa ooppłłaacciiee sskkaarrbboowweejj // zzwwoollnniioonnee oodd ooppłłaattyy sskkaarrbboowweejj nnaa ppooddssttaawwiiee ((nnaalleeżżyy wwsskkaazzaaćć ppooddssttaawwęę pprraawwnnąą)):: ❑❑ 11.. zzaałłąącczznniikk1155)) 8 822.. IInnnnee zzaałłąącczznniikkii OObbjjaaśśnniieenniiaa 11)) WWyyppeełłnniiaa ssiięę ww pprrzzyyppaaddkkuu zzłłoożżeenniiaa wwiięęcceejj nniiżż jjeeddnneeggoo eeggzzeemmppllaarrzzaa ddrruukkuu PPPPSS--11 ddllaa jjeeddnneeggoo ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa sszzcczzeeggóóllnneeggoo.. 22)) NNaa ffoorrmmuullaarrzzuu PPPPSS--11 mmoożżee bbyyćć zzggłłoosszzoonnee ttaakkżżee ddaallsszzee ppeełłnnoommooccnniiccttwwoo sszzcczzeeggóóllnnee.. WW ttaakkiimm pprrzzyyppaaddkkuu nnaalleeżżyy wwyyppeełłnniićć ttaakkżżee cczzęęśśccii CC..11..––CC..33.. PPeełłnnoommooccnniikk bbęęddąąccyy aaddwwookkaatteemm,, rraaddccąą pprraawwnnyymm lluubb ddoorraaddccąą ppooddaattkkoowwyymm,, uuddzziieellaajjąącc ddaallsszzeeggoo ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa,, wwyyppeełłnniiaa ppoozz.. 7722,, 7733 ii 7755 ww cczzęęśśccii EE,, wwppiissuujjąącc sswwoojjee nnaazzwwiisskkoo,, ppiieerrwwsszzee iimmiięę ii sskkłłaaddaajjąącc ppooddppiiss.. 33)) PPeełłnnoommooccnniikk//ddaallsszzyy ppeełłnnoommooccnniikk bbęęddąąccyy aaddwwookkaatteemm,, rraaddccąą pprraawwnnyymm lluubb ddoorraaddccąą ppooddaattkkoowwyymm zzaazznnaacczzaa ww ppoozz.. 44 kkwwaaddrraatt nnrr 22 aallbboo 33 oorraazz ooddppoowwiieeddnniioo kkwwaaddrraatt nnrr 44,, 55 lluubb 66.. 44)) WWyyppeełłnniiaa ssiięę ww pprrzzyyppaaddkkuu nniieerreezzyyddeennttaa nniieeppoossiiaaddaajjąącceeggoo iiddeennttyyffiikkaattoorraa ppooddaattkkoowweeggoo ((NNIIPP lluubb nnuummeerr PPEESSEELL)).. 55)) WWyyppeełłnniieenniiee nniiee jjeesstt oobboowwiiąązzkkoowwee.. 66)) AAddrreess eelleekkttrroonniicczznnyy oozznnaacczzaa aaddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń eelleekkttrroonniicczznnyycchh,, oo kkttóórryymm mmoowwaa ww aarrtt.. 22 ppkktt 11 uussttaawwyy zz ddnniiaa 1188 lliissttooppaaddaa 22002200 rr.. oo ddoorręęcczzeenniiaacchh eelleekkttrroonniicczznnyycchh ((DDzz.. UU.. zz 22002244 rr.. ppoozz.. 11004455)),, aallbboo aaddrreess sskkrryyttkkii eePPUUAAPP ii mmoożżnnaa jjee wwsskkaazzaaćć,, jjeeżżeellii ddoorręęcczzaanniiee ppiissmm ww ttaakkii ssppoossóóbb jjeesstt pprraawwnniiee ddooppuusszzcczzaallnnee ii sskkuutteecczznnee.. OOrrggaann ppooddaattkkoowwyy ddoorręęcczzaa ppiissmmaa nnaa aaddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń eelleekkttrroonniicczznnyycchh,, cchhyybbaa żżee ddoorręęcczzeenniiee nnaassttęęppuujjee nnaa kkoonnttoo ww ssyysstteemmiiee tteelleeiinnffoorrmmaattyycczznnyymm oorrggaannuu ppooddaattkkoowweeggoo aallbboo ww ssiieeddzziibbiiee oorrggaannuu ppooddaattkkoowweeggoo ((aarrtt.. 114444 §§ 11aa uussttaawwyy)).. 77)) UUssttaannaawwiiaajjąącc wwiięęcceejj nniiżż jjeeddnneeggoo ppeełłnnoommooccnniikkaa oo ttyymm ssaammyymm zzaakkrreessiiee ddzziiaałłaanniiaa lluubb uussttaannaawwiiaajjąącc ppeełłnnoommooccnniikkaa ooggóóllnneeggoo oorraazz sszzcczzeeggóóllnneeggoo ww tteejj ssaammeejj sspprraawwiiee,, ssttrroonnaa wwsskkaazzuujjee oorrggaannoowwii jjeeddnneeggoo zz nniicchh jjaakkoo ppeełłnnoommooccnniikkaa ddoo ddoorręęcczzeeńń ((aarrtt.. 113388gg uussttaawwyy)).. WWsskkaazzaanniiee ppeełłnnoommooccnniikkaa ddoo ddoorręęcczzeeńń nnaassttęęppuujjee pprrzzeezz zzaazznnaacczzeenniiee kkwwaaddrraattuu.. 88)) WWyyppeełłnniieenniiee ppoozz.. 3366 lluubb 5599 jjeesstt oobboowwiiąązzkkoowwee ww pprrzzyyppaaddkkuu ppeełłnnoommooccnniikkaa ((ddaallsszzeeggoo ppeełłnnoommooccnniikkaa)) bbęęddąącceeggoo aaddwwookkaatteemm,, rraaddccąą pprraawwnnyymm lluubb ddoorraaddccąą ppooddaattkkoowwyymm ((aarrtt.. 113388cc §§ 11 uussttaawwyy)).. WWyyppeełłnniieenniiee ppoozz.. 3366 lluubb 5599 jjeesstt oobboowwiiąązzkkoowwee ww pprrzzyyppaaddkkuu nniieerreezzyyddeennttaa nniieeppoossiiaaddaajjąącceeggoo iiddeennttyyffiikkaattoorraa ppooddaattkkoowweeggoo,, jjeeśśllii nniiee wwsskkaazzaałł ww cczzęęśśccii CC..22.. lluubb CC..55.. aaddrreessuu ddoo ddoorręęcczzeeńń ww kkrraajjuu ((aarrtt.. 114455 §§ 22 ii 22aa uussttaawwyy)).. NNaa ppoottrrzzeebbyy pprroocceedduurryy sszzcczzeeggóóllnneejj,, oo kkttóórreejj mmoowwaa ww aarrtt.. 8899 uusstt.. 11hh --11jj uussttaawwyy zz ddnniiaa 1111 mmaarrccaa 22000044 rr.. oo ppooddaattkkuu oodd ttoowwaarróóww ii uussłłuugg ((DDzz.. UU.. zz 22002244 rr.. ppoozz.. 336611,, zz ppóóźźnn.. zzmm..)) -- ((VVAATT--RReeffuunndd)) ppeełłnnoommooccnniikk sszzcczzeeggóóllnnyy bbęęddąąccyy nniieerreezzyyddeenntteemm nniieeppoossiiaaddaajjąąccyymm aaddrreessuu ddoo ddoorręęcczzeeńń nnaa tteerryyttoorriiuumm RRzzeecczzyyppoossppoolliitteejj PPoollsskkiieejj oorraazz nnuummeerruu PPEESSEELL mmoożżee wwsskkaazzaaćć aaddrreess ppoocczzttyy eelleekkttrroonniicczznneejj.. 99)) AAddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń ww kkrraajjuu oozznnaacczzaa aaddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń nnaa tteerryyttoorriiuumm RRzzeecczzyyppoossppoolliitteejj PPoollsskkiieejj.. 1100)) UUssttaannoowwiieenniiee ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa sszzcczzeeggóóllnneeggoo wwyywwiieerraa sskkuutteekk oodd ddnniiaa zzaawwiiaaddoommiieenniiaa oorrggaannuu ppooddaattkkoowweeggoo ((aarrtt.. 113388ii §§ 22 uussttaawwyy)).. 1111)) ZZłłoożżeenniiee tteeggoo oośśwwiiaaddcczzeenniiaa jjeesstt oobboowwiiąązzkkoowwee.. OOśśwwiiaaddcczzeenniiee sskkłłaaddaa ssiięę pprrzzeezz zzaazznnaacczzeenniiee kkwwaaddrraattuu.. 1122)) PPoozz.. 7744 wwyyppeełłnniiaa ssiięę,, ggddyy ppeełłnnoommooccnniiccttwwoo jjeesstt uuddzziieellaannee pprrzzeezz oossoobbęę pprraawwnnąą lluubb jjeeddnnoossttkkęę nniieemmaajjąąccąą oossoobboowwoośśccii pprraawwnneejj.. WW pprrzzyyppaaddkkuu rreepprreezzeennttaaccjjii wwiieelloooossoobboowweejj ((ppoowwyyżżeejj 33 oossóóbb)) ppoozzoossttaałłyycchh uupprraawwnniioonnyycchh ddoo rreepprreezzeennttoowwaanniiaa ii uussttaannoowwiieenniiaa ppeełłnnoommooccnniikkaa nnaalleeżżyy wwyymmiieenniićć ww ddooddaattkkoowwyymm ffoorrmmuullaarrzzuu PPPPSS--11.. 1133)) WW ppoozz.. 7777 zzaammiieesszzcczzaa ssiięę oośśwwiiaaddcczzeenniiee oo zzggooddnnoośśccii sskkłłaaddaanneeggoo ooddppiissuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa zz oorryyggiinnaałłeemm ddookkuummeennttuu.. 1144)) ZZłłoożżeenniiee ddookkuummeennttuu ssttwwiieerrddzzaajjąącceeggoo uuddzziieelleenniiee ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa ppooddlleeggaa ooppłłaacciiee sskkaarrbboowweejj nnaa ppooddssttaawwiiee aarrtt.. 11 uusstt.. 11 ppkktt 22 uussttaawwyy zz ddnniiaa 1166 lliissttooppaaddaa 22000066 rr.. oo ooppłłaacciiee sskkaarrbboowweejj ((DDzz.. UU.. zz 22002233 rr.. ppoozz.. 22111111,, zz ppóóźźnn.. zzmm..)).. SSkkłłaaddaajjąąccyy ppeełłnnoommooccnniiccttwwoo jjeesstt oobboowwiiąązzaannyy ddoołłąącczzyyćć ddoo nniieeggoo ddoowwóódd zzaappłłaattyy nnaalleeżżnneejj ooppłłaattyy sskkaarrbboowweejj aallbboo jjeeggoo uuwwiieerrzzyytteellnniioonnąą kkooppiięę,, nniiee ppóóźźnniieejj nniiżż ww cciiąągguu ttrrzzeecchh ddnnii oodd cchhwwiillii ppoowwssttaanniiaa oobboowwiiąązzkkuu jjeejj zzaappłłaattyy.. 1155)) ZZaazznnaacczzyyćć kkwwaaddrraatt ww pprrzzyyppaaddkkuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa,, kkttóórreeggoo zzłłoożżeenniiee jjeesstt zzwwoollnniioonnee oodd ooppłłaattyy sskkaarrbboowweejj,, ppoonniieewwaażż mmooccooddaawwccąą jjeesstt oossoobbaa kkoorrzzyyssttaajjąąccaa zzee śśwwiiaaddcczzeeńń ppoommooccyy ssppoołłeecczznneejj zz ppoowwoodduu uubbóóssttwwaa ii pprrzzyy sskkłłaaddaanniiuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa zzoossttaanniiee pprrzzeeddssttaawwiioonnee ((zzaałłąącczzoonnee)) zzaaśśwwiiaaddcczzeenniiee ppoottwwiieerrddzzaajjąąccee tteenn ffaakktt.. PPPPSS--11 ((33)) 33 //33

NIEBIEZ S Za K aIł łMą ą cc K zOz nn L iO ki Rk nE r Mn 2.r 2     1. Identyfikator podatkoPwOyL AN IJPA S/ NnEu mWYePr EPŁENSIAE PLO (nDieMpoIOtrzTe bSnKe ŁsAkrDeśAlićJ)Ą mCYo cPoEdŁaNwOcMyO CNICTWO. WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.     1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotr └z ─eb ─n ─e ─ s ┴k ─re ─ś ─li ─ć ┴) ─m─o──c┴o─d─a──w┴c─y─ ─ ─┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ PPD-1 └────┴────┴────┴────┴────┴─── ─┴────┴────┴────┴────┴────┘ PPD-1 PEŁNOMOCNICT WO DO DORĘCZEŃ PEŁNOMOCNICTWO DO DORĘCZEŃ     2. Kolejny nr egz. / ogółem liczba egzemplarzy1)     2. Kolejny nr e └g ─z ─. ─ ─/ ┴o ─g ──ó ─ł ┘e /m └─ ─li ─c ─z ┴─b ─a ─ ─e ┘g zemplarzy1) Podstawa prawna: Art. 138f ustawy z dnia 29 sierpn ia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2383, z późn └. ─ ─z ─m ─┴. ─) ─, ─z ─w ┘/a └─n ─e ─j ─ ┴d ─a ─l ─e ─j ┘ „ustawą”. PSokłdasdtaajwącay p: rawna: AMrot. c1o3d8af wusctaa w(pyo zd adtnniaik 2, 9p łsaitenripkn, iian k1a9s9e7n rt., -s Oparddyknoabcijear pcao,d antaksotwęap c(aD zp.r aUw. zn y2,0 o2s3o rb. ap otrzz. e2c3i8a3, ,w zn pioósźknu. jząmcy.) ,o z wwyadnaejn diea lienjt e„ursptraewtaąc”.ji indywidualnej lub ogólnej, inny podmiot udzielający pełnomocnictwa do doręczeń) albo pełnomocnik. Składający: Mocodawca (podatnik, płatnik, inkasent, spadkobierca, następca prawny, osoba trzecia, wnioskujący o wydanie interpretacji Miejsce składania: Oinrdgyawni dpuoadlantekjo lwuyb wogłaóślcniewj,y inwn syp praowdmie.io t udzielający pełnomocnictwa do doręczeń) albo pełnomocnik. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy w sprawie. A. ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANE PEŁNOMOCNICTWO DO DORĘCZEŃ, I PODMIOT A . OSKRŁGAADNA, DJĄOC KYT PÓERŁENGOOM JOECSNT ISCKTŁWAOD2A) NE PEŁNOMOCNICTWO DO DORĘCZEŃ, I PODMIOT S3K. OŁrgAanD, dAo kJtóĄregCo Yjes tP skEłaŁdaNneO peMłnoOmoCcnNictIwCo TWO2)     3. Organ, do którego jest składane pełnomocnictwo     4. Podmiot składający pełnomocnictwo (zaznaczyć właściwe kwadraty): ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑     4. Pod 1m. mioot csokdłaadwacjaąc y p e ł n omo 2c.n piectłnwoom (ozcanzinka3)c z y ć właś c3i.w dea lkswzya dpreałtnyo):m ocnik3) 4. adwokat3) 5. radca prawny3) 6. doradca podatkowy3) ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ B. DAN E1. mMocOodaCwcOa D A W C 2Y. p ełnomocnik3) 3. dalszy pepłnopomodoactnkiokw3)y 3 ) 4. adwokat3) 5. radca prawny3) 6. doradca podatkowy3) B . D* - AdoNtycEz yM poOdmCioOtu DnieAbęWdąCceYgo osobą fizyczną popoda*t*k o- wdyo3t)yczy podmiotu będącego osobą fizyczną B . 1 * .- Ddo Atyc Nzy E p o Id Dm Eiot Nu n Tie Ybę Fd Ią Kce Ago C o Yso Jbą N f Eizy czną ** - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną B .1. 5D . RA odN zaE j p oI dD miE otN u (TzaYznaFczIKyć AwłaCścYiwJy kNwaEdr at): ❑ ❑     5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właśc i1w.y p kowdmadiorat tn):i ebędący osobą fizyczną 2. osoba fizyczna     6. Nazwa pełna * / Nazwisko, pier❑wsz e 1 .i m poi dę m ** io t niebędący osobą fizyczną     7. Data uro dzenia (dzi❑eń-m 2i .e os sią oc b- aro fk iz) y* c*4 z) n a 6 . Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię ** 7. Data urodzen└ia─ ─(─d─z┴ie──ń─-─m┘i-e└─s─ią─c─┴-r─o─k─)─ ┘**-└4 ─) ───┴────┴────┴────┘     8. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego4) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘     8. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego4)     9. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość **4) 10. Zagraniczny numer identyfikacyjny4)     9. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość **4) 10. Zagraniczny numer identyfikacyjny4)     11. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     11. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     12. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     12. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4) B.2. ADRES SIEDZIBY * / AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA ** B .2. 1A3. DKraRj ES SIEDZIBY * / AKT1U4. AWLojeNwYód zAtwDo RES ZAMIESZKANIA ** 15. Powiat     13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat     16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lokalu     16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lokalu     20. Miejscowość 21. Kod pocztowy     20. Miejscowość 21. Kod pocztowy B.3. DANE KONTAKTOWE5) B .3. 2D2. TAeNlefoEn KONTAKTOWE5) 23. E-mail     22. T elefon 23. E-mail     24. Adres elektroniczny6)     24. Adres elektroniczny6) C. DANE PEŁNOMOCNIKA / DALSZEGO PEŁNOM OCNIKA DO DORĘCZEŃ2) C. DANE PEŁNOMOCNIKA / DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ2) C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA C.1.2 5D. IAdeNntyEfik aItDorE poNdaTtkYowFy INKIPA / nCumYeJr NPEESE LP (nEiepŁotrzNebnOe skMreśliOć) CN26I.K NAum er wpisu na listę adwokatów, radców prawnych lub doradców podatkowych 2 25 7. . NId└ ae─ zn─ w─ty─ isf┴i k─k─ oa─ t─o┴r─ ─p─o─d┴─a─t─k─o┴w──y─ ─N┴I─P─ ─/ ─n┴u──m──e┴r─ P──E─S┴E──L─ ─(n ┴i ─ep ─o ─ 2t ─r 8z ┴e .─ b P─ne ─ i e─s ┘ rkr w eś slić z) e imię2 6. Numer wpisu na listę adwokatów 2, 9 r .a Dd ac tó aw u rp or daw zen ny ic ah ( dlu zib e ńd -o mr ia ed sc iąó cw -r op ko )4d ) atkowych └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 2 37 0. . N Ra oz dw zais j k do o kumentu potwierdzającego tożsamość2 l8 u. b P ii ne nrw egs oze n i um mię e ru identyfikacyjnego4) 29.└ D──a─t─a┴ ─u─r─o─d┘z-└e─n──ia─ ┴(─d─z─ie─┘ń--└m──ie──s┴ią─c─-─r─o┴k─)─4 ─) ─┴────┘ └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘     30. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego4)     31. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość4) 32. Zagraniczny numer identyfikacyjny4)     31. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość4) 3 2. Zagraniczny numer identyfikacyjny4)     33. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     33. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4) PPD-1 1 (3) /3 PPD-1 1 (3) /3 POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SKŁADAJĄCY PEŁNOMOCNICTWO. WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.     34. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     35. Adres elektroniczny6), 7) C.2. ADRES PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ W KRAJU8)     36. Kraj 37. Województwo 38. Powiat POLSKA     39. Gmina 40. Ulica 41. Nr domu 42. Nr lokalu     43. Miejscowość 44. Kod pocztowy C.3. DANE KONTAKTOWE PEŁNOMOCNIKA5)     45. Telefon 46. E-mail C.4. DANE IDENTYFIKACYJNE DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA     47. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL(niepotrzebne skreślić) 48. Numer wpisu na listę adwokatów, radców prawnych lub doradców podatkowych └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘     49. Nazwisko 50. Pierwsze imię 51. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)4) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘     52. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego4)     53. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość4)     54. Zagraniczny numer identyfikacyjny4)     55. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     56. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     57. Adres elektroniczny6), 7) C.5. ADRES DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ W KRAJU8)     58. Kraj 59. Województwo 60. Powiat POLSKA     61. Gmina 62. Ulica 63. Nr domu 64. Nr lokalu     65. Miejscowość 66. Kod pocztowy C.6. DANE KONTAKTOWE DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA5)     67. Telefon     68. E-mail D. ZAKRES PEŁNOMOCNICTWA DO DORĘCZEŃ     69. Wskazanie sprawy podatkowej lub innej sprawy należącej do właściwości organu podatkowego PPD-1 2 (3) /3 PPOOLLAA JJAASSNNEE WWYYPPEEŁŁNNIIAA PPOODDMMIIOOTT SSKKŁŁAADDAAJJĄĄCCYY PPEEŁŁNNOOMMOOCCNNIICCTTWWOO.. WWYYPPEEŁŁNNIIĆĆ DDUUŻŻYYMMII,, DDRRUUKKOOWWAANNYYMMII LLIITTEERRAAMMII,, CCZZAARRNNYYMM LLUUBB NNIIEEBBIIEESSKKIIMM KKOOLLOORREEMM .. EE.. OOŚŚWWIIAADDCCZZEENNIIEE MMOOCCOODDAAWWCCYY AALLBBOO PPEEŁŁNNOOMMOOCCNNIIKKAA99)) 11.. OOśśwwiiaaddcczzaamm,, żżee ddoo ddoorręęcczzaanniiaa ppiissmm ww sspprraawwiiee wwsskkaazzaanneejj ww cczzęęśśccii DD uuppoowwaażżnniiaamm oossoobbęę wwyymmiieenniioonnąą ww cczzęęśśccii CC 22.. MMoożżlliiwwoośśćć uuddzziieelleenniiaa ddaallsszzeeggoo ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa1100)) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)❑❑ 11.. ttaakk ❑❑ 22.. nniiee (cid:3) (cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3) 7700.. NNaazzwwiisskkoo 7711.. PPiieerrwwsszzee iimmiięę 11 7722.. SSttaannoowwiisskkoo // FFuunnkkccjjaa1111)) 7733.. PPooddppiiss 7700.. NNaazzwwiisskkoo 7711.. PPiieerrwwsszzee iimmiięę 22 7722.. SSttaannoowwiisskkoo // FFuunnkkccjjaa1111)) 7733.. PPooddppiiss 7700.. NNaazzwwiisskkoo 7711.. PPiieerrwwsszzee iimmiięę 33 7722.. SSttaannoowwiisskkoo // FFuunnkkccjjaa1111)) 7733.. PPooddppiiss 7744.. DDaattaa ((ddzziieeńń -- mmiieessiiąącc -- rrookk)) 7755.. UUwwiieerrzzyytteellnniieenniiee ooddppiissuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa pprrzzeezz ppeełłnn└└ oo── mm──── oo──┴┴ cc── nn── ii── kk── aa┘┘ --└└────────┴┴────────┘┘--└└ 77── 66── ..── ── PP┴┴ oo── dd──── pp── ii┴┴ ss── pp──── ee── łłnn┴┴── oo── mm──── oo┘┘ cc nniikkaa bbęęddąącceeggoo aaddwwookkaatteemm,, rraaddccąą pprraawwnnyymm wwsskkaazzaanneeggoo ww ppoozz.. 77661122)) lluubb ddoorraaddccąą ppooddaattkkoowwyymm ((uuwwiieerrzzyytteellnniiaajjąącceeggoo uuddzziieelloonnee mmuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwoo)) 7777.. DDaattaa uuwwiieerrzzyytteellnniieenniiaa ooddppiissuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa ((ddzziieeńń -- mmiieessiiąącc -- rrookk)) ii mmiieejjssccee jjeeggoo ssppoorrzząąddzzeenniiaa └└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┘┘ FF.. IINNFFOORRMMAACCJJAA OO ZZAAŁŁĄĄCCZZNNIIKKAACCHH1133)) 7788.. IInnffoorrmmaaccjjaa oo ooppłłaacciiee sskkaarrbboowweejj ((zzaazznnaacczzyyćć wwłłaaśścciiwwyy kkwwaaddrraatt)):: ❑❑ ❑❑ 11.. ddoołłąącczzoonnoo ddoowwóódd zzaappłłaattyy 22.. ddoowwóódd zzaappłłaattyy zzoossttaanniiee ddoołłąącczzoonnyy nniiee ppóóźźnniieejj nniiżż ww cciiąągguu 33 ddnnii 7799.. NNiiee ppooddlleeggaa ooppłłaacciiee sskkaarrbboowweejj // zzwwoollnniioonnee oodd ooppłłaattyy sskkaarrbboowweejj nnaa ppooddssttaawwiiee ((nnaalleeżżyy wwsskkaazzaaćć ppooddssttaawwęę pprraawwnnąą)):: ❑❑ 11.. zzaałłąącczznniikk1144)) 8 800.. IInnnnee zzaałłąącczznniikkii OObbjjaaśśnniieenniiaa 11)) WWyyppeełłnniiaa ssiięę ww pprrzzyyppaaddkkuu zzłłoożżeenniiaa wwiięęcceejj nniiżż jjeeddnneeggoo eeggzzeemmppllaarrzzaa ddrruukkuu PPPPDD--11 ddllaa jjeeddnneeggoo ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa ddoo ddoorręęcczzeeńń.. 22)) NNaa ffoorrmmuullaarrzzuu PPPPDD--11 mmoożżee bbyyćć zzggłłoosszzoonnee ttaakkżżee ddaallsszzee ppeełłnnoommooccnniiccttwwoo ddoo ddoorręęcczzeeńń.. WW ttaakkiimm pprrzzyyppaaddkkuu nnaalleeżżyy wwyyppeełłnniićć ttaakkżżee cczzęęśśccii CC..11..––CC..33.. PPeełłnnoommooccnniikk bbęęddąąccyy aaddwwookkaatteemm,, rraaddccąą pprraawwnnyymm lluubb ddoorraaddccąą ppooddaattkkoowwyymm,, uuddzziieellaajjąącc ddaallsszzeeggoo ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa,, wwyyppeełłnniiaa ppoozz.. 7700,, 7711 ii 7733 ww cczzęęśśccii EE,, wwppiissuujjąącc sswwoojjee nnaazzwwiisskkoo,, ppiieerrwwsszzee iimmiięę ii sskkłłaaddaajjąącc ppooddppiiss.. 33)) PPeełłnnoommooccnniikk//ddaallsszzyy ppeełłnnoommooccnniikk bbęęddąąccyy aaddwwookkaatteemm,, rraaddccąą pprraawwnnyymm lluubb ddoorraaddccąą ppooddaattkkoowwyymm zzaazznnaacczzaa ww ppoozz.. 44 kkwwaaddrraatt nnrr 22 aallbboo 33 oorraazz ooddppoowwiieeddnniioo kkwwaaddrraatt nnrr 44,, 55 lluubb 66.. 44)) WWyyppeełłnniiaa ssiięę ww pprrzzyyppaaddkkuu nniieerreezzyyddeennttaa nniieeppoossiiaaddaajjąącceeggoo iiddeennttyyffiikkaattoorraa ppooddaattkkoowweeggoo ((NNIIPP lluubb nnuummeerr PPEESSEELL)).. 55)) WWyyppeełłnniieenniiee nniiee jjeesstt oobboowwiiąązzkkoowwee.. 66)) AAddrreess eelleekkttrroonniicczznnyy oozznnaacczzaa aaddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń eelleekkttrroonniicczznnyycchh,, oo kkttóórryymm mmoowwaa ww aarrtt.. 22 ppkktt 11 uussttaawwyy zz ddnniiaa 1188 lliissttooppaaddaa 22002200 rr.. oo ddoorręęcczzeenniiaacchh eelleekkttrroonniicczznnyycchh ((DDzz.. UU.. zz 22002244 rr.. ppoozz.. 11004455)),, aallbboo aaddrreess sskkrryyttkkii eePPUUAAPP ii mmoożżnnaa jjee wwsskkaazzaaćć,, jjeeżżeellii ddoorręęcczzaanniiee ppiissmm ww ttaakkii ssppoossóóbb jjeesstt pprraawwnniiee ddooppuusszzcczzaallnnee ii sskkuutteecczznnee.. OOrrggaann ppooddaattkkoowwyy ddoorręęcczzaa ppiissmmaa nnaa aaddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń eelleekkttrroonniicczznnyycchh,, cchhyybbaa żżee ddoorręęcczzeenniiee nnaassttęęppuujjee nnaa kkoonnttoo ww ssyysstteemmiiee tteelleeiinnffoorrmmaattyycczznnyymm oorrggaannuu ppooddaattkkoowweeggoo aallbboo ww ssiieeddzziibbiiee oorrggaannuu ppooddaattkkoowweeggoo ((aarrtt.. 114444 §§ 11aa uussttaawwyy)).. 77)) WWyyppeełłnniieenniiee ppoozz.. 3355 lluubb 5577 jjeesstt oobboowwiiąązzkkoowwee ww pprrzzyyppaaddkkuu ppeełłnnoommooccnniikkaa ((ddaallsszzeeggoo ppeełłnnoommooccnniikkaa)) bbęęddąącceeggoo aaddwwookkaatteemm,, rraaddccąą pprraawwnnyymm lluubb ddoorraaddccąą ppooddaattkkoowwyymm ((aarrtt.. 113388cc §§ 11 uussttaawwyy)).. WWyyppeełłnniieenniiee ppoozz.. 3355 lluubb 5577 jjeesstt oobboowwiiąązzkkoowwee ww pprrzzyyppaaddkkuu nniieerreezzyyddeennttaa nniieeppoossiiaaddaajjąącceeggoo iiddeennttyyffiikkaattoorraa ppooddaattkkoowweeggoo,, jjeeśśllii nniiee wwsskkaazzaałł ww cczzęęśśccii CC..22.. lluubb CC..55.. aaddrreessuu ddoo ddoorręęcczzeeńń ww kkrraajjuu ((aarrtt.. 114455 §§ 22 ii 22aa uussttaawwyy)).. NNaa ppoottrrzzeebbyy pprroocceedduurryy sszzcczzeeggóóllnneejj,, oo kkttóórreejj mmoowwaa ww aarrtt.. 8899 uusstt.. 11hh --11jj uussttaawwyy zz ddnniiaa 1111 mmaarrccaa 22000044 rr.. oo ppooddaattkkuu oodd ttoowwaarróóww ii uussłłuugg ((DDzz.. UU.. zz 22002244 rr.. ppoozz.. 336611,, zz ppóóźźnn.. zzmm..)) -- ((VVAATT--RReeffuunndd)) ppeełłnnoommooccnniikk sszzcczzeeggóóllnnyy bbęęddąąccyy nniieerreezzyyddeenntteemm nniieeppoossiiaaddaajjąąccyymm aaddrreessuu ddoo ddoorręęcczzeeńń nnaa tteerryyttoorriiuumm RRzzeecczzyyppoossppoolliitteejj PPoollsskkiieejj oorraazz nnuummeerruu PPEESSEELL mmoożżee wwsskkaazzaaćć aaddrreess ppoocczzttyy eelleekkttrroonniicczznneejj.. 88)) AAddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń ww kkrraajjuu oozznnaacczzaa aaddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń nnaa tteerryyttoorriiuumm RRzzeecczzyyppoossppoolliitteejj PPoollsskkiieejj.. 99)) UUssttaannoowwiieenniiee ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa ddoo ddoorręęcczzeeńń wwyywwiieerraa sskkuutteekk oodd ddnniiaa zzaawwiiaaddoommiieenniiaa oorrggaannuu ((aarrtt.. 113388ii §§ 22 ww zzwwiiąązzkkuu zz aarrtt.. 113388ff §§ 44 uussttaawwyy)).. 1100)) ZZłłoożżeenniiee tteeggoo oośśwwiiaaddcczzeenniiaa jjeesstt oobboowwiiąązzkkoowwee.. OOśśwwiiaaddcczzeenniiee sskkłłaaddaa ssiięę pprrzzeezz zzaazznnaacczzeenniiee kkwwaaddrraattuu.. 1111)) PPoozz.. 7722 wwyyppeełłnniiaa ssiięę,, ggddyy ppeełłnnoommooccnniiccttwwoo ddoo ddoorręęcczzeeńń jjeesstt uuddzziieellaannee pprrzzeezz oossoobbęę pprraawwnnąą lluubb jjeeddnnoossttkkęę nniieemmaajjąąccąą oossoobboowwoośśccii pprraawwnneejj.. WW pprrzzyyppaaddkkuu rreepprreezzeennttaaccjjii wwiieelloooossoobboowweejj ((ppoowwyyżżeejj 33 oossóóbb)) ppoozzoossttaałłyycchh uupprraawwnniioonnyycchh ddoo rreepprreezzeennttoowwaanniiaa ii uussttaannoowwiieenniiaa ppeełłnnoommooccnniikkaa nnaalleeżżyy wwyymmiieenniićć ww ddooddaattkkoowwyymm ffoorrmmuullaarrzzuu PPPPDD--11.. 1122)) WW ppoozz.. 7755 zzaammiieesszzcczzaa ssiięę oośśwwiiaaddcczzeenniiee oo zzggooddnnoośśccii sskkłłaaddaanneeggoo ooddppiissuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa zz oorryyggiinnaałłeemm ddookkuummeennttuu.. 1133)) ZZłłoożżeenniiee ddookkuummeennttuu ssttwwiieerrddzzaajjąącceeggoo uuddzziieelleenniiee ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa ppooddlleeggaa ooppłłaacciiee sskkaarrbboowweejj nnaa ppooddssttaawwiiee aarrtt.. 11 uusstt.. 11 ppkktt 22 uussttaawwyy zz ddnniiaa 1166 lliissttooppaaddaa 22000066 rr.. oo ooppłłaacciiee sskkaarrbboowweejj ((DDzz.. UU.. zz 22002233 rr.. ppoozz.. 22111111,, zz ppóóźźnn.. zzmm..)).. SSkkłłaaddaajjąąccyy ppeełłnnoommooccnniiccttwwoo jjeesstt oobboowwiiąązzaannyy ddoołłąącczzyyćć ddoo nniieeggoo ddoowwóódd zzaappłłaattyy nnaalleeżżnneejj ooppłłaattyy sskkaarrbboowweejj aallbboo jjeeggoo uuwwiieerrzzyytteellnniioonnąą kkooppiięę,, nniiee ppóóźźnniieejj nniiżż ww cciiąągguu ttrrzzeecchh ddnnii oodd cchhwwiillii ppoowwssttaanniiaa oobboowwiiąązzkkuu jjeejj zzaappłłaattyy.. 1144)) ZZaazznnaacczzyyćć kkwwaaddrraatt ww pprrzzyyppaaddkkuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa,, kkttóórreeggoo zzłłoożżeenniiee jjeesstt zzwwoollnniioonnee oodd ooppłłaattyy sskkaarrbboowweejj,, ppoonniieewwaażż mmooccooddaawwccąą jjeesstt oossoobbaa kkoorrzzyyssttaajjąąccaa zzee śśwwiiaaddcczzeeńń ppoommooccyy ssppoołłeecczznneejj zz ppoowwoodduu uubbóóssttwwaa ii pprrzzyy sskkłłaaddaanniiuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa zzoossttaanniiee pprrzzeeddssttaawwiioonnee ((zzaałłąącczzoonnee)) zzaaśśwwiiaaddcczzeenniiee ppoottwwiieerrddzzaajjąąccee tteenn ffaakktt.. PPPPDD--11 ((33)) 33 //33

PP NO OO IL LL PA AA / J JJ nA AA uS SS mN NN E EE e rW WW PY YY EP PP SE EE Ł ŁŁ EN NN LI II A AA ( nP PP ieO OO poD DD trM MM zeI II bO OO nT TT e sS SS kK KK reŁ ŁŁ ślA AA ićD DD ) mA AA J JJ oĄ ĄĄ cC CC oY YY d Z ZZ aA AA wW WW cyI II A AA D DD O OO M MM I II E EE N NN I II E EE . .. W WW Y YY P PP E EE Ł ŁŁ N NN I II Ć ĆĆ D DD U UU Ż ŻŻ Y YY M MM I II , ,, D DD R RR U UU K KK O OO W WW A AA N NN Y YY M MM I II L LL I II T TT E EE R RR A AA M MM I II , ,, C CC Z ZZ A AA R RR N NN Y YY M MM L LL U UU B BB N NN I II E EE B BB I IIZ Z Z E EE S SSa aa K KKł łł ą ą I II M MMą c c c z z K KKz n n O OOn i i L LLk k O OOi k R RRn n E EE r rn M MM 3 3r . .. 3 1 . Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) mocodawcy     1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotr └z ─eb ─n ─e ─ s ┴k ─re ─ś ─li ─ć ┴) ─m ─o ──c ┴o ─d ─a ──w ┴c ─y ─ ──┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ OPS-1 └ └─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┴ ┴─ ── ── ── ─┘ ┘ OPS-1 OPS-1 ZAWIADOMIENIE O ZMIANIE / ODWOŁANIU / WYPOWIEDZENIU ZAWIADOMIENIE O ZMIANIE / ODWOŁANIU / WYPOWIEDZENIU ZAWIADOMIEPNEŁIEN OO MZMOCIANNICIET /W OAD SWZOCŁZAENGIÓU L/ NWEYGPOO WIEDZENIU PEŁNOMOCNICTWA SZCZEGÓLNEGO PEŁ N O MOCNICTWA SZCZEGÓLNEG2.O Ko lejny nr egz. / ogółem liczba egzemplarzy1) 2 2. . K Ko ol le ej jn ny y n nr r e eg g └z z ─. . ─ ─/ / ─o o ┴g g ──ó ó ─ł ł ─e e ┘m m /└ ─l l ─i ic c ──z z ┴b b ─a a ─ ─e e ─┘g g z ze em mp pl la ar rz zy y1 1) ) P PP So oo kłd dd as ss dt tt aa aa jw ww ąca aa y p pp : r rr a aa w ww n nn a aa : :: A AA Mr rr ot tt . .. c1 11 o3 33 d8 88 ae ee w u uu cs ss at tt a aa (w ww py yy o dz zz a d dd tnn nn i ii ia aa k ,2 22 p9 99 ł as ss ti ii ne ee ir rr kp pp ,n nn ii ii na aa k 1 11 a9 99 s9 99 e7 77 n tr rr ,. .. s- -- pO OO ar rr dd dd ky yy n nn oa aa bc cc iej jj a aa rc p pp ao oo , d dd na aa at tt k kk so oo tęw ww pa aa c a( (( D DD pz zz r. .. a U UU w. .. nz zz y 2 22 , 0 00 o2 22 s3 33 o br rr . .. a p pp to oo rz zz z. .. e 2 22 c3 33 ia8 88 ,3 33 w, ,, z zz n ip pp oó óó s└ └ź źź k─ ─n nn u─ ─. ..─ ─ j ą─ ─z zz┴ ┴ cm mm─ ─ y─ ─. .. ─ ─) )) o─ ─, ,, ┘ ┘ z zz w/ /w ww└ └ y─ ─a aa─ ─ dn nn─ ─ a─ ─e ee n┴ ┴j jj─ ─ id dd─ ─ e─ ─a aa ─ ─ il ll n┘ ┘e ee tj jj e ”” ru uu ps ss rt tt ea aa tw ww aą ąą c” ”” ji. .. S S Mk k ieł ła a jsd d ca a ej ją ą sc c ky y ł: : a dania: OM iM ii n nn rd ddo o gy yyc c aw wwo o nd d i ii d dd pa a u uu ow w a aa dc c l ll an nna a te ee k ( ( j jj op p l ll wo o u uu yd d b bb a a wo oot tn n g gg łai i ó óók k śl ll, , cn nn ip p e ee wł ł j jja a , ,, y t t i ii n nnn n wi i n nn k k sy yy, , p i i p pp rn n ao ook k wd dda a m mm is s ee e .i ii o oo n n t ttt t , ,,, , k kks s t ttp p ó óóa a r rr y yyd d k k u uuo o s ssb b t tt a aai ie e n nnr r o ooc c w wwa a, , i ii ł łł n n p ppa a e ees s ł łłt t n nnę ę o oop p m mmc ca a o oo c ccp p n nnr r i iia a k kkw w a aa n n s ssy y z zz, , c cc o o z zzs s e eeo o g ggb b ó óóa a l ll n nn t t e eer rz z g gge e o ooc c ) )) i i a aaa a l ll, , b bb w w o oon n p ppi io o e ees s ł łł n nnk k o oou u m mmj ją ą o ooc c c ccy y n nn o o i ii k kk w w . .. y yd da an ni ie e i in nt te e”r rp pr re et ta ac cj ji i Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy w sprawie. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy w sprawie. A. ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANE ZAWIADOMIENIE, PODMIOT SKŁADAJĄCY A. ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANE ZAWIADOMIENIE, PODMIOT SKŁADAJĄCY A . OZARWGAIAND, ODMOI EKNTIÓER I ECGEOL SJEKSŁTA DSAKNŁAIAD ZAANWE IZAADWOIMAIDEONMIAI2E) NIE, PODMIOT SKŁADAJĄCY Z Z3A A. OW WrgaI InA A, dD Do O OktóM MregI IoE E jeN NstI I sE Ekł aI Id aC CneE E zaL Lw iaS SdoK KmŁ ŁienA AieD D A AN NI IA A Z ZA AW WI IA AD DO OM MI IE EN NI IA A2 2) )     3. Organ, do którego jest składane zawiadomienie     3. Organ, do którego jest składane zawiadomienie     4. Podmiot składający zawiadomienie (zaznaczyć właściwe kwadraty): 4 .❑ Podmiot składający zaw❑iadomienie (zaznaczyć wł❑aściwe kwadraty): ❑ ❑ ❑ 4 .❑ Pod 1m. mioot csokdłaadwacjaą c y z a w ❑iado m2. ipeenłineo (mzaozcnnaikc3z) y ć w ł❑aści w3.e d kawlsazdyr apteył)n: omocnik3) ❑ 4. adwokat3) ❑ 5. radca prawny3) ❑ 6. doradca podatkowy3) 5 6 5 6 5 6 . .. .. .❑ W WWC CC e ee s ssl ll k kk 1 1 z zz a aa. . ł łł z zzo oom m a aaż żżo o n nne eec c i iin nn e ee❑ ❑❑o o i ii d d a aa s ssa a p ppz zzw w r rra aa 1 11 a aac c w ww . .. w ww a a o ooi ii y yya aa d dd d dd w ww p pp o oo o ooo oo m mm d ddł łł a aa a aai ii n nne ee❑ t tti ii k kkn nn e ee o oo i ii p ppa aa w ww e ee 2 2 ( (( e eeł łłz zz. . n nn j jj a aa p p o oo l llz zz u uue e m mmn nn b bbł łn n o ooa aa o o i iic ccc cc n nnm m n nnz zz n nny yy i iio o c cc e eeć ćć t ttc c j jj w ww n n w ww s ssa aai i p ppł łłk k a aa 3 3 r rrś śś) ) a aa c cc w ww i ii w ww y yy y yy n nn ❑ k kk a aaw ww l ll e eea aa ż żż d dd3 3 ą ąąr rr. . c cc a aad d ❑ ❑❑ e eet tta a ) )) j jj: :: l l d dds sz z o oo 2 22y y . .. w ww p p w ww ł łłe e a aap pp y yył ł ś śśn n o oo p pp c ccp ppo o o oo i iim m o oo w ww w wwd dd i ii o ooo o e eea aac c ś śśd ddt ttn n k kk c ccz zzi i o oo i iie eek k w ww o oon nn3 3) ) r rri iiy yy e ee g gg 3 33 a aa ) )) p pp n nn e ee u uuł łł n nn❑ p ppo oo o oom mm d dd o oo4 4 a aac cc. . t ttn nn k kka a i ii o ooc ccd d t tt w www w w ww e eeo o a aa g ggk k o ooa at t , ,,3 3 w ww) ) k kk t tt ❑ ó óó r rr e ee j jj 5 5 j jj e ee. . s ssr ra a t tt d d s ssc c k kka a ❑ ❑❑ ł łł a aa p p d ddr r a aaa a n nn3 33w w . .. e ee n n z zz z zzy y m mm a aa3 3) ) w wwi ii a aa i iin nn a aa a aa❑ d dd o oop pp e ee m mmł łł n nn6 6 i ii e eeo oo. . n nnm mmd d i iio o e eeo oor r c cc a a n nn d d i iic c c cca a t tt w ww p p a aao o d da at tk ko ow wy y3 3) ) B. DANE MOCODAWCY B. DANE MOCODAWCY B. D* - AdoNtyEcz yM poOdmCioOtuD niAebWędąCceYgo osobą fizyczną ** - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną * * - - d do ot ty yc cz zy y p po od dm mi io ot tu u n ni ie eb bę ęd dą ąc ce eg go o o os so ob bą ą f fi iz zy yc cz zn ną ą * ** * - - d do ot ty yc cz zy y p po od dm mi io ot tu u b bę ęd dą ąc ce eg go o o os so ob bą ą f fi iz zy yc cz zn ną ą B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE B B . .1 1. . 7D D . RA A odN N zaE E j p oI I dD D miE E otN N u (T T zaY Y znaF F cI I zK K yć A A właC C ścY Y iwJ J y N N kwaE E dr at):     7. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć w❑łaściwy kwadrat): ❑     7. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć w❑łaśc i1w.y p kowdmadiorat tn):i ebędący osobą fizyczną ❑ 2. osoba fizyczna     8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pier❑ wsz e1 1 . .i mp po oid dęm m **i io o t t n ni ie eb bę ęd dą ąc cy y o os so ob bą ą f fi iz zy yc cz zn ną ą ❑ 2 2. . o os so ob ba a f fi iz zy yc cz zn na a     8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię **     8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię **     9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) **4)     9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) **4)     9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) **4) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘     10. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub└─ i─n─n─┴e─g─o─ ─n┘u-└m──e─r─u┴─ i─d─e─n┘-t└y─f─ik──a┴c─y─j─n─e┴g──o─4─) ┴────┘     10. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub└─ i─n─n─┴e─g─o─ ─n┘u-└m──e─r─u┴─ i─d─e─n┘-t└y─f─ik──a┴c─y─j─n─e┴g──o─4─) ┴────┘     10. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego4)     11. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość **4) 12. Zagraniczny numer identyfikacyjny4)     11. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość **4) 12. Zagraniczny numer identyfikacyjny4)     11. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość **4) 12. Zagraniczny numer identyfikacyjny4)     13. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     13. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     13. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     14. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     14. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     14. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4) B.2. ADRES SIEDZIBY * / AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA ** B.2. ADRES SIEDZIBY * / AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA ** B.2. ADRES SIEDZIBY * / AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA **     15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat     15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat     15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat     18. Gmina 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu     18. Gmina 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu     18. Gmina 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu     22. Miejscowość 23. Kod pocztowy     22. Miejscowość 23. Kod pocztowy     22. Miejscowość 23. Kod pocztowy B.3. DANE KONTAKTOWE5) B.3. DANE KONTAKTOWE5) B.3. DANE KONTAKTOWE5)     24. Telefon 25. E-mail     24. Telefon 2 5. E-mail     24. T elefon 25. E-mail     26. A dres elektroniczny6) 2 6. A dres elektroniczny6)     26. Adres elektroniczny6) C. DANE PEŁNOMOCNIKA / DALSZEGO PEŁNOM OCNIKA, KTÓREGO DOTYCZY ZMIANA C. DANE PEŁNOMOCNIKA / DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA, KTÓREGO DOTYCZY ZMIANA C. D/OADNWEO PŁEAŁNNIOE M/ WOCYNPIOKWA I/E DDAZLESNZIEE GPEOŁ PNEOŁMNOOCMNOICCTNWIKAA , KTÓREGO DOTYCZY ZMIANA /ODWOŁANIE / WYPOWIEDZENIE PEŁNOMOCNICTWA C.1/ .O DD AW NO EŁ IA DN ENIE T / Y W FIY KP AO CW YJIE ND EZ PE EN ŁI NE O P ME OŁN CO NM IKO AC NICTWA C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA C.1. 2 7D . IA deN ntyE fik aID torE poN daT tkY owF y I NK IPA / C nuY meJ r N PEE SE LP (nEiepŁotrNzebnOe skMreślOić) CN 28I .K NA um er wpisu na listę adwokatów, radców prawnych lub doradców podatkowych     27. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 28. Numer wpisu na listę adwokatów, radców prawnych lub doradców podatkowych 2 27 9. . NId └└ ae ── zn ── w──ty ── is┴┴fi k──k ── oa ── t ──o ┴┴r ── ──p ──o ──d ┴┴ ──a ──t ──k ──o ┴┴w ── ──y ── ──N ┴┴I ──P ── ──/ ──n ┴┴u ── ──m ── ──e ┴┴r ── P ── ──E ──S ┴┴ ──E ──L ── ──(n ┴┴i ──ep ──o ── 3t ──r 0z ┴┴e .──b P──ne ── i e──s ┘┘k rr w eś slić z) e imię2 8. Numer wpisu na listę adwokató 3w 1, . r Da ad tc aó uw r op dr za ew nn iay c (h d zl iu eb ń -d mo iera sd iąc có -rw o kp )4o ) datkowych 2 29 9. . N N└a a─z z─w w──i is s┴k k──o o─ ─┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───3 3─0 0┴. .─ P P──i ie e─┘r rw w s sz ze e i im mi ię ę 3 31 1. . └D D ─a a ─t t ─a a ─ ┴u u ─r r ─o o ─d d ─┘z z -e e └─n n ─i i ─a a ─ ( ( ┴d d ─z z ─i i ─e e ─ń ń ┘- - -└m m ─i i ─e e ─s s ─i i ┴ą ą ─c c ─- - ─r ro o ─┴k k ─) )4 4 ─) ) ─ ─┴────┘ └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ OPS-1 1 O OP PS S- -1 1( (( 3 33 ) )) 1 1/ // 3 33 PP OO LL AA JJ AA SS NN EE WW YY PP EE ŁŁ NN II AA PP OO DD MM II OO TT SS KK ŁŁ AA DD AA JJ ĄĄ CC YY ZZ AA WW II AA DD OO MM II EE NN II EE .. WW YY PP EE ŁŁ NN II ĆĆ DD UU ŻŻ YY MM II ,, DD RR UU KK OO WW AA NN YY MM II LL II TT EE RR AA MM II ,, CC ZZ AA RR NN YY MM LL UU BB NN II EE BB II EE SS KK II MM KK OO LL OO RR EE MM ..     32. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego4)     32. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego4)     33. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość4) 34. Zagraniczny numer identyfikacyjny4)     33. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość4) 34. Zagraniczny numer identyfikacyjny4)     35. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego n umeru identyfikacyjnego4)     35. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     36. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     36. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     37. Adres elektroniczny6), 7)     37. Adres elektroniczny6), 7) C.2. ADRES PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ W KRAJU8) C.2. ADRES PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ W KRAJU8)     38. Kraj 39. Województwo 40. Powiat     38. Kraj POLSKA 39. Województwo 40. Powiat POLSKA     41. Gmina 42. Ulica 43. Nr domu 44. Nr lokalu     41. Gmina 42. Ulica 43. Nr domu 44. Nr lokalu     45. Miejscowość 46. Kod pocztowy     45. Miejscowość 46. Kod pocztowy C.3. DANE KONTAKTOWE5) C.3. DANE KONTAKTOWE5)     47. Telefon 48. E-mail 4 7. Telefon 48. E-mail C.4. DANE IDENTYFIKACYJNE DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA C.4. DANE IDENTYFIKACYJNE DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA     49. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 50. Numer wpisu na listę adwokatów, radców prawnych lub doradców podatkowych     49. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 50. Numer wpisu na listę adwokatów, radców prawnych lub doradców podatkowych └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘     51. N└a─z─w──is┴k──o─ ─┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───5─2┴.─ P──ie─┘rw sze imię 53. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)4)     51. Nazwisko 52. Pierwsze imię 53. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)4) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘     54. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego4) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘     54. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego4)     55. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość4) 56. Zagraniczny numer identyfikacyjny4)     55. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość4) 56. Zagraniczny numer identyfikacyjny4)     57. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego n umeru identyfikacyjnego4)     57. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     58. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     58. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)     59. Adres elektroniczny6), 7)     59. Adres elektroniczny6), 7) C.5. ADRES DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ W KRAJU8) C.5. ADRES DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ W KRAJU8)     60. Kraj 61. Województwo 62. Powiat     60. Kraj POLSKA 61. Województwo 62. Powiat POLSKA     63. Gmina 64. Ulica 65. Nr domu 66. Nr lokalu     63. Gmina 64. Ulica 65. Nr domu 66. Nr lokalu     67. Miejscowość 68. Kod pocztowy     67. Miejscowość 68. Kod pocztowy C.6. DANE KONTAKTOWE5) C.6. DANE KONTAKTOWE5)     69. Telefon 70. E-mail 6 9. Telefon 70. E-mail D. ZAWIADOMIENIE O ODWOŁANIU PEŁNOMOCNICTWA SZCZEGÓLNEGO2), 9) D. ZAWIADOMIENIE O ODWOŁANIU PEŁNOMOCNICTWA SZCZEGÓLNEGO2), 9) 71. 7Z1a.w iadamiam, że z dniem └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ odwołuję pełnomocnictwo szczególne udzielone osobie wymienionej w części C / zostałem Zodawwoiaładnaym zia fmun, kżcej i zp denłnieomm o└c─n─i─k─a┴ ─s─z─c─z┘e-└g─ó─l─n─e┴g─o──. ─┘-└────┴────┴────┴────┘ odwołuję pełnomocnictwo szczególne udzielone osobie wymienionej w części C / zostałem odwołany z funkcji pełnomocnika szczególnego. E. ZAWIADOMIENIE PEŁNOMOCNIKA O WYPOWIEDZENIU PEŁNOMOCNICTWA E . Z SA ZW CZIA ED GO ÓM LNIE EN GIE O 2 P), 9E) ŁNOMOCNIKA O WYPOWIEDZENIU PEŁNOMOCNICTWA SZCZEGÓLNEGO2), 9) 72. 72. Zawiadamiam, że z dniem └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ wypowiadam pełnomocnictwo szczególne udzielone przez osobę wymienioną w części B10) Z 73a.w (izaadzanmaicazmyć, żweł azś dcinwieym k w└─a─d─r─a┴t)─:─ ──┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ wypowiadam pełnomocnictwo szczególne udzielone przez osobę wymienioną w części B10)     73. (zZazanwaiacdzyaćm wiałmaś,c żiwe yz okswtaadłermat )z: wolniony przez mocodawcę z obowiązku działan ia za stronę w ciągu dwóch tygodni od wypowiedzenia (art. 138i § 3 ustawy) Zawiadamiam, że zostałem zwolniony przez mocodaw ❑❑cę z 1 o . b tao kw ią zku działan ia za stronę ❑❑w ci ą 2g . u n id ew óch tygodni od wypowiedzenia (art. 138i § 3 ustawy)     1. tak 2. nie OPS-1 2 O PS-1 (( 33 )) 2 // 33 PPOOLLAA JJAASSNNEE WWYYPPEEŁŁNNIIAA PPOODDMMIIOOTT SSKKŁŁAADDAAJJĄĄCCYY ZZAAWWIIAADDOOMMIIEENNIIEE.. WWYYPPEEŁŁNNIIĆĆ DDUUŻŻYYMMII,, DDRRUUKKOOWWAANNYYMMII LLIITTEERRAAMMII,, CCZZAARRNNYYMM LLUUBB NNIIEEBBIIEESSKKIIMM KKOOLLOORREEMM .. FF.. ZZMMIIAANNAA OOŚŚWWIIAADDCCZZEENNIIAA MMOOCCOODDAAWWCCYY WW ZZAAKKRREESSIIEE MMOOŻŻLLIIWWOOŚŚCCII UUDDZZIIEELLEENNIIAA DDAALLSSZZEEGGOO PPEEŁŁNNOOMMOOCCNNIICCTTWWAA WWyyppeełłnniiaa ssiięę,, jjeeśśllii nnaassttąąppiiłłaa zzmmiiaannaa oośśwwiiaaddcczzeenniiaa.. 7744.. ((zzaazznnaacczzyyćć wwłłaaśścciiwwyy kkwwaaddrraatt)):: MMoożżlliiwwoośśćć uuddzziieelleenniiaa ddaallsszzeeggoo ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa:: ❑❑ 11.. ttaakk ❑❑ 22.. nniiee GG.. ZZAAWWIIAADDOOMMIIEENNIIEE OO ZZMMIIAANNIIEE ZZAAKKRREESSUU PPEEŁŁNNOOMMOOCCNNIICCTTWWAA SSZZCCZZEEGGÓÓLLNNEEGGOO22)),, 99)) 7755.. ZZaawwiiaaddaammiiaamm,, żżee zz ddnniieemm └└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┘┘ zzmmiieenniiaamm zzaakkrreess ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa sszzcczzeeggóóllnneeggoo.. 7766.. WWsskkaazzaanniiee zzmmiieenniioonneeggoo zzaakkrreessuu uuddzziieelloonneeggoo ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa sszzcczzeeggóóllnneeggoo HH.. PPOODDPPIISS MMOOCCOODDAAWWCCYY AALLBBOO PPEEŁŁNNOOMMOOCCNNIIKKAA 7777.. NNaazzwwiisskkoo 7788.. PPiieerrwwsszzee iimmiięę 11 7799.. SSttaannoowwiisskkoo // FFuunnkkccjjaa1111)) 8800.. PPooddppiiss 7777.. NNaazzwwiisskkoo 7788.. PPiieerrwwsszzee iimmiięę 22 7799.. SSttaannoowwiisskkoo // FFuunnkkccjjaa1111)) 8800.. PPooddppiiss 7777.. NNaazzwwiisskkoo 7788.. PPiieerrwwsszzee iimmiięę 33 7799.. SSttaannoowwiisskkoo // FFuunnkkccjjaa1111)) 8800.. PPooddppiiss 8811.. DDaattaa ((ddzziieeńń -- mmiieessiiąącc -- rrookk)) └└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┘┘ 8822.. UUwwiieerrzzyytteellnniieenniiee ooddppiissuu zzaawwiiaaddoommiieenniiaa oo zzmmiiaanniiee // ooddwwoołłaanniiuu // 8833.. PPooddppiiss ppeełłnnoommooccnniikkaa bbęęddąącceeggoo aaddwwookkaatteemm,, rraaddccąą pprraawwnnyymm lluubb wwyyppoowwiieeddzzeenniiuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa pprrzzeezz ppeełłnnoommooccnniikkaa wwsskkaazzaanneeggoo ddoorraaddccąą ppooddaattkkoowwyymm ((uuwwiieerrzzyytteellnniiaajjąącceeggoo zzaawwiiaaddoommiieenniiee oo zzmmiiaanniiee // ww ppoozz.. 88331122)) ooddwwoołłaanniiuu // wwyyppoowwiieeddzzeenniiuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa)) 8844.. DDaattaa uuwwiieerrzzyytteellnniieenniiaa ooddppiissuu zzaawwiiaaddoommiieenniiaa ((ddzziieeńń -- mmiieessiiąącc -- rrookk)) ii mmiieejjssccee jjeeggoo ssppoorrzząąddzzeenniiaa └└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┘┘ OObbjjaaśśnniieenniiaa 11)) WWyyppeełłnniiaa ssiięę ww pprrzzyyppaaddkkuu zzłłoożżeenniiaa wwiięęcceejj nniiżż jjeeddnneeggoo eeggzzeemmppllaarrzzaa ddrruukkuu OOPPSS--11 ddllaa jjeeddnneeggoo zzaawwiiaaddoommiieenniiaa.. 22)) NNaa ffoorrmmuullaarrzzuu OOPPSS--11 mmoożżee bbyyćć zzggłłoosszzoonnee ttaakkżżee zzaawwiiaaddoommiieenniiee oo zzmmiiaanniiee,, ooddwwoołłaanniiuu lluubb wwyyppoowwiieeddzzeenniiuu ddaallsszzeeggoo ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa sszzcczzeeggóóllnneeggoo.. WW ttaakkiimm pprrzzyyppaaddkkuu ddaannee ddaallsszzeeggoo ppeełłnnoommooccnniikkaa nnaalleeżżyy wwsskkaazzaaćć ww cczzęęśśccii CC.. 33)) PPeełłnnoommooccnniikk//ddaallsszzyy ppeełłnnoommooccnniikk bbęęddąąccyy aaddwwookkaatteemm,, rraaddccąą pprraawwnnyymm lluubb ddoorraaddccąą ppooddaattkkoowwyymm zzaazznnaacczzaa ww ppoozz.. 44 kkwwaaddrraatt nnrr 22 aallbboo 33 oorraazz ooddppoowwiieeddnniioo kkwwaaddrraatt nnrr 44,, 55 lluubb 66.. 44)) WWyyppeełłnniiaa ssiięę ww pprrzzyyppaaddkkuu nniieerreezzyyddeennttaa nniieeppoossiiaaddaajjąącceeggoo iiddeennttyyffiikkaattoorraa ppooddaattkkoowweeggoo ((NNIIPP lluubb nnuummeerr PPEESSEELL)).. 55)) WWyyppeełłnniieenniiee nniiee jjeesstt oobboowwiiąązzkkoowwee.. 66)) AAddrreess eelleekkttrroonniicczznnyy oozznnaacczzaa aaddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń eelleekkttrroonniicczznnyycchh,, oo kkttóórryymm mmoowwaa ww aarrtt.. 22 ppkktt 11 uussttaawwyy zz ddnniiaa 1188 lliissttooppaaddaa 22002200 rr.. oo ddoorręęcczzeenniiaacchh eelleekkttrroonniicczznnyycchh ((DDzz.. UU.. zz 22002244 rr.. ppoozz.. 11004455)),, aallbboo aaddrreess sskkrryyttkkii eePPUUAAPP ii mmoożżnnaa jjee wwsskkaazzaaćć,, jjeeżżeellii ddoorręęcczzaanniiee ppiissmm ww ttaakkii ssppoossóóbb jjeesstt pprraawwnniiee ddooppuusszzcczzaallnnee ii sskkuutteecczznnee.. OOrrggaann ppooddaattkkoowwyy ddoorręęcczzaa ppiissmmaa nnaa aaddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń eelleekkttrroonniicczznnyycchh,, cchhyybbaa żżee ddoorręęcczzeenniiee nnaassttęęppuujjee nnaa kkoonnttoo ww ssyysstteemmiiee tteelleeiinnffoorrmmaattyycczznnyymm oorrggaannuu ppooddaattkkoowweeggoo aallbboo ww ssiieeddzziibbiiee oorrggaannuu ppooddaattkkoowweeggoo ((aarrtt.. 114444 §§ 11aa uussttaawwyy)).. 77)) WWyyppeełłnniieenniiee ppoozz.. 3377 lluubb 5599 jjeesstt oobboowwiiąązzkkoowwee ww pprrzzyyppaaddkkuu ppeełłnnoommooccnniikkaa ((ddaallsszzeeggoo ppeełłnnoommooccnniikkaa)) bbęęddąącceeggoo aaddwwookkaatteemm,, rraaddccąą pprraawwnnyymm lluubb ddoorraaddccąą ppooddaattkkoowwyymm ((aarrtt.. 113388cc §§ 11 uussttaawwyy)).. WWyyppeełłnniieenniiee ppoozz.. 3377 lluubb 5599 jjeesstt oobboowwiiąązzkkoowwee ww pprrzzyyppaaddkkuu nniieerreezzyyddeennttaa nniieeppoossiiaaddaajjąącceeggoo iiddeennttyyffiikkaattoorraa ppooddaattkkoowweeggoo,, jjeeśśllii nniiee wwsskkaazzaałł ww cczzęęśśccii CC..22.. lluubb CC..55.. aaddrreessuu ddoo ddoorręęcczzeeńń ww kkrraajjuu ((aarrtt.. 114455 §§ 22 ii 22aa uussttaawwyy)).. NNaa ppoottrrzzeebbyy pprroocceedduurryy sszzcczzeeggóóllnneejj,, oo kkttóórreejj mmoowwaa ww aarrtt.. 8899 uusstt.. 11hh --11jj uussttaawwyy zz ddnniiaa 1111 mmaarrccaa 22000044 rr.. oo ppooddaattkkuu oodd ttoowwaarróóww ii uussłłuugg ((DDzz.. UU.. zz 22002244 rr.. ppoozz.. 336611,, zz ppóóźźnn.. zzmm..)) -- ((VVAATT--RReeffuunndd)) ppeełłnnoommooccnniikk sszzcczzeeggóóllnnyy bbęęddąąccyy nniieerreezzyyddeenntteemm nniieeppoossiiaaddaajjąąccyymm aaddrreessuu ddoo ddoorręęcczzeeńń nnaa tteerryyttoorriiuumm RRzzeecczzyyppoossppoolliitteejj PPoollsskkiieejj oorraazz nnuummeerruu PPEESSEELL mmoożżee wwsskkaazzaaćć aaddrreess ppoocczzttyy eelleekkttrroonniicczznneejj.. 88)) AAddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń ww kkrraajjuu oozznnaacczzaa aaddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń nnaa tteerryyttoorriiuumm RRzzeecczzyyppoossppoolliitteejj PPoollsskkiieejj.. 99)) ZZmmiiaannaa zzaakkrreessuu,, ooddwwoołłaanniiee lluubb wwyyppoowwiieeddzzeenniiee ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa sszzcczzeeggóóllnneeggoo wwyywwiieerraa sskkuutteekk oodd ddnniiaa zzaawwiiaaddoommiieenniiaa oorrggaannuu ppooddaattkkoowweeggoo ((aarrtt.. 113388ii §§ 22 uussttaawwyy)).. 1100)) AAddwwookkaatt,, rraaddccaa pprraawwnnyy lluubb ddoorraaddccaa ppooddaattkkoowwyy,, kkttóórryy wwyyppoowwiieeddzziiaałł ppeełłnnoommooccnniiccttwwoo,, oobboowwiiąązzaannyy jjeesstt ddzziiaałłaaćć zzaa ssttrroonnęę jjeesszzcczzee pprrzzeezz ddwwaa ttyyggooddnniiee oodd wwyyppoowwiieeddzzeenniiaa,, cchhyybbaa żżee mmooccooddaawwccaa zzwwoollnnii ggoo oodd tteeggoo oobboowwiiąązzkkuu ((aarrtt.. 113388ii §§ 33 uussttaawwyy)).. 1111)) PPoozz.. 7799 wwyyppeełłnniiaa ssiięę,, ggddyy zzaawwiiaaddoommiieenniiee oo zzmmiiaanniiee,, ooddwwoołłaanniiuu lluubb wwyyppoowwiieeddzzeenniiuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa sszzcczzeeggóóllnneeggoo jjeesstt sskkłłaaddaannee pprrzzeezz oossoobbęę pprraawwnnąą lluubb jjeeddnnoossttkkęę nniieemmaajjąąccąą oossoobboowwoośśccii pprraawwnneejj.. WW pprrzzyyppaaddkkuu rreepprreezzeennttaaccjjii wwiieelloooossoobboowweejj ((ppoowwyyżżeejj 33 oossóóbb)) ppoozzoossttaałłyycchh uupprraawwnniioonnyycchh ddoo zzmmiiaannyy // ooddwwoołłaanniiaa ppeełłnnoommooccnniikkaa nnaalleeżżyy wwyymmiieenniićć ww ddooddaattkkoowwyymm ffoorrmmuullaarrzzuu OOPPSS--11.. 1122)) WW ppoozz.. 8822 zzaammiieesszzcczzaa ssiięę oośśwwiiaaddcczzeenniiee oo zzggooddnnoośśccii sskkłłaaddaanneeggoo ooddppiissuu zzaawwiiaaddoommiieenniiaa oo zzmmiiaanniiee,, ooddwwoołłaanniiuu lluubb wwyyppoowwiieeddzzeenniiuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa zz oorryyggiinnaałłeemm ddookkuummeennttuu.. OOPPSS--11 ((33)) 33 //33

NIEBIZ EZZSaaa Kłłł ąąIMą cc c Kzzz Onnn LiikkOi k RnnE rrn M 44.r 4 1 11 . .. I IId dde een nnt tty yyf ffi iik kka aat tto oor rr p ppo ood dda aat ttk kko oow wwy yyPP N NNOOI IILLP PPAA / // JJ n nnAAu uuSSm mmNNEEe ee r rrWW P PPYYE EEPPS SSEEŁŁE EENNL LLIIAA ( (( n nnPPi iie eeOOp ppo ooDDt ttr rr └MMz zz ─e eeIIb bb ─OOn nn ─TTe ee ─ s ss ┴SSk kk ─KKr rre ee ─ŁŁś śś ─l llAAi ii ─ć ććDD ┴) )) ─m mmAA ─JJo oo ─ĄĄ ─c ccCC ┴o ooYY ─d dd ─ ZZa aa ─AA ─w ww ┴WWc cc ─y yyII ─AA ─ DD ─OO ┴─MM ─II ─EE ─NN ┴─IIEE ─.. ─ WW ─┴YY ─PP ─EE ──ŁŁ ┴NN ─II ─ĆĆ ─ DD ─┴UU ─ŻŻ ─YY ─MM ─┴II ─,, ─DD ─RR ─UU ┘ KKOOWWAANNYYMMII LLIITTEERRAAMMII,, CCZZAARRNNYYMM LLUUBB NNIIEEBBIIEESSKKIIMM KKOOLLOORREEMM.. OPD-1 └└────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┘┘ OOPPDD--11 ZAWIADOMIENIE O ZMIANIE / ODWOŁANIU / WYPOWIEDZENIU ZZAAWWIIAADDOOMMII EE NN PIIEEE ŁOON ZZOMMMIIAAONNCIINEEI C// OOTWDDWWA OODŁŁOAA DNNOIIUUR //Ę WWCZYYEPPŃOO WWIIEEDDZZEENNIIUU PP EE ŁŁ NNOOMMOOCCNNIICCTTWW AA DDOO DDOORRĘĘCCZZEE2. KŃŃo lejny nr egz. / ogółem liczba egzemplarzy1) 22.. KKoolleejjnnyy nnrr eeggzz.. // ooggóółłeemm lliicczzbbaa eeggzzeemmppllaarrzzyy11)) └────┴────┘/└────┴────┘ Podstawa prawna: Art. 138f ustawy z dnia 29 sierp nia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. p oz. 2383, z póź └└n ──. ── ──z ──m ┴┴──. ──) ──, ──z ┘┘w //└└a ────n ──e ──j ┴┴ ──d ──a ────le ┘┘j „ustawą”. S P SP Sko ko kł łłdda aassd ddtta aaaaj jjwwą ąąc ccaay yy pp: :: rraawwnnaa:: i iMA MA Mnrr do oott.. yc cc 11 wo oo33d ddid88a aauff w wwuu ac ccss lna aattaa e ww( ((jp pp lyy uo oo bzzd dd a aadd ot ttnn gn nnii óaai iik kkl , ,,n22 p ppe99 ł łłja aa,ss iit ttiee nn nnrr ni iippk kkynn, ,, iii iipaan nno k kk11 da aa99 ms ss99e eei77 on nn trrt tt,.., ,, k--s ss tOOp ppóa aarr rdd yd ddyy k kkunno oosaab bbtcc ai iie eejj naar rr oc ccpp wa aaoo, ,,idd ł n nnaa pa aatt ekks sso ło nt ttwwę ęęop ppaa mc cc ((a aaoDD cp ppzz n..r rr ia aakUUw wwa.. )n nnzz a y yy22, ,,lb00 o oo22 os ss33 o oop rrb bbe.. a aałpp n oot ttor rrzz mz zz..e ee o22c ccc33i iia aan88, ,,i33 k w ww,, . zzn nn ppi iio ooóós ssźźk kknnu uu.. j jją ąązzmmc ccy yy..)) o oo,, zz w wwwwy yyaad ddnna aaeen nnjj i iidde eeaa i iilln nneejjt tt e ee„„uur rrp ppssr rrttaae eewwt tta aaąąc cc””j jj..i ii M iejsce składania: iiiiOnnddrgyyawwnii ddpuuoaadllannteekjjo llwuubby oowggłaóóśllnnceeiwjj,,y ii nnwnn yys ppprooaddwmmieii.oo tt,, kkttóórryy uussttaannoowwiiłł ppeełłnnoommooccnniikkaa)) aallbboo ppeełłnnoommooccnniikk.. MMiieejjssccee sskkłłaaddaanniiaa:: OOrrggaann ppooddaattkkoowwyy wwłłaaśścciiwwyy ww sspprraawwiiee.. A. ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANE ZAWIADOMIENIE, PODMIOT SKŁADAJĄCY AA .. OOZARRWGGAAIANND,, ODDMOOI EKKNTTIÓÓERR I EECGGEOOL SJJEEKSSŁTTA DSSAKKNŁŁAAIADD ZAAANNWEE IZZAAADWWOIIMAAIDDEOONMMIAII2EE) NNIIEE,, PPOODDMMIIOOTT SSKKŁŁAADDAAJJĄĄCCYY ZZ3AA. OWWrgaIInAA, dDDo OOktóMMregIIoEE jeNNstII sEEkł aIId aCCneEE zaLLw iaSSdoKKmŁŁienAAieDD AANNIIAA ZZAAWWIIAADDOOMMIIEENNIIAA22)) 33.. OOrrggaann,, ddoo kkttóórreeggoo jjeesstt sskkłłaaddaannee zzaawwiiaaddoommiieenniiee     4. Podmiot składający zawiadomienie (zaznaczyć właściwe kwadraty): 44 ..❑ PPoodd 1mm. miiooott cssokkdłłaaaddwaacjjaąą cc yy zz aa ww ❑iiaaddoo mm2. iipeeennłiineeo ((mzzaaozzcnnnaaikcc3zz) yy ćć ww łł❑aaśśccii ww3.ee d kkawwlsaazddyrr aaptteyył))n:: omocnik3) ❑ 4. adwokat3) ❑ 5. radca prawny3) ❑ 6. doradca podatkowy3) B . D 5 5 5 A . ..❑❑ C CC Ne eel ll E 11z zz..ł łł o oomm Mż żżooe eeccn nn O❑ ❑❑ooi iidda aaaa Cz zzww a aa1 11cc Ow ww. .. aa o ooi ii a aad dd D d ddw ww o oo Ao oo m mm ł łł a aa Wi ii n nne ee❑❑ i iin nne ee i ii Cp ppa aa e ee 22( (( Ył łłz zz.. n nn a aapp o oo z zzee m mmn nnłłnn o ooa aaoo c ccc ccmm n nnz zzy yyi iioo c ccć ććcc t tt w wwnnw wwa aaiikkł łła aa 33ś śś)) c cc i ii w ww y yy ❑❑k kkw wwa aa d dd33..r rr a aadd ❑ ❑❑t ttaa) )): ::ll sszz 2 22yy . .. pp w wweep ppy yyłłnno oop ppoop ppo oommo oow wwd ddi iioo e eea aacc d ddt ttnnk kkz zziio ooe eekkw wwn nn33)) i iiy yy e ee 3 33 ) ))p pp e ee ł łł n nn❑❑ o oom mm o oo44 c cc.. n nn aa i iic ccdd t ttww w wwoo a aakk aatt33)) ❑❑ 55.. rraaddccaa ❑ ❑❑ pprraa 3 33ww . .. nn z zzyy m mm33)) i ii a aa n nn a aa❑❑ p ppe eeł łł n nn66 o oo.. m mmddoo o oorr c ccaa n nndd i iicc c ccaa t ttw ww pp a aaoo ddaattkkoowwyy33)) BB.. DD* - AAdoNNtyEEcz yMM poOOdmCCioOOtu DDnieAAbWWędąCCceYYgo osobą fizyczną ** - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną ** -- ddoottyycczzyy ppooddmmiioottuu nniieebbęęddąącceeggoo oossoobbąą ffiizzyycczznnąą **** -- ddoottyycczzyy ppooddmmiioottuu bbęęddąącceeggoo oossoobbąą ffiizzyycczznnąą B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE BB ..11.. 6 66DD . .. R RRAA o ood ddNN z zza aaEE j jj p pp o ooII d ddDD m mmi iiEE o oot ttNN u uu ( ((TT z zza aaYY z zzn nna aaFF c ccII z zzKK y yyć ćć AA w ww❑ł łła aaCC ś śśc ccYY i ii1w ww.JJ y yy p NN k kkow wwdma aaEE d ddior rr a aat t ttn) )): ::i ebędący osobą fizyczną ❑ 2. osoba fizyczna     7. Nazwa pełna * / Nazwisko, pier❑❑ wsz e11 ..i mppooiddęmm **iioo tt nniieebbęęddąąccyy oossoobbąą ffiizzyycczznnąą ❑❑ 22.. oossoobbaa ffiizzyycczznnaa 77.. NNaazzwwaa ppeełłnnaa ** // NNaazzwwiisskkoo,, ppiieerrwwsszzee iimmiięę ****     8. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) **4) 88.. DDaattaa uurrooddzzeenniiaa ((ddzziieeńń--mmiieessiiąącc--rrookk)) ****44)) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 9 99. .. R RRo ood ddz zza aaj jj d ddo ook kku uum mme een nnt ttu uu p ppo oot ttw wwi iie eer rrd ddz zza aaj jją ąąc cce eeg ggo oo t tto ooż żżs ssa aam mmo ooś śść ćć l llu uub bb└└ i ii──n nn──n nn──e ee──┴┴g gg──o oo── ──n nn──u uu┘┘--m mm└└──e ee──r rr──u uu── ┴┴i ii──d dd──e ee──n nn──t tt┘┘y yy--└└f ff──i iik kk──a aa────c cc┴┴y yy──j jj──n nn──e ee──g gg┴┴o oo────4 44──) )) ──┴┴────────┘┘     10. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość **4) 11. Zagraniczny numer identyfikacyjny4) 1100.. NNuummeerr ii sseerriiaa ddookkuummeennttuu ppoottwwiieerrddzzaajjąącceeggoo ttoożżssaammoośśćć ****44)) 1111.. ZZaaggrraanniicczznnyy nnuummeerr iiddeennttyyffiikkaaccyyjjnnyy44))     12. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4) 1122.. KKrraajj wwyyddaanniiaa ddookkuummeennttuu ppoottwwiieerrddzzaajjąącceeggoo ttoożżssaammoośśćć lluubb nnaaddaanniiaa iinnnneeggoo nnuummeerruu iiddeennttyyffiikkaaccyyjjnneeggoo44))     13. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4) 1133.. KKoodd kkrraajjuu wwyyddaanniiaa ddookkuummeennttuu ppoottwwiieerrddzzaajjąącceeggoo ttoożżssaammoośśćć lluubb nnaaddaanniiaa iinnnneeggoo nnuummeerruu iiddeennttyyffiikkaaccyyjjnneeggoo44)) B.2. ADRES SIEDZIBY * / AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA ** BB..22.. AADDRREESS SSIIEEDDZZIIBBYY ** // AAKKTTUUAALLNNYY AADDRREESS ZZAAMMIIEESSZZKKAANNIIAA ****     14. Kraj 15. Województwo 16. Powiat 1144.. KKrraajj 1155.. WWoojjeewwóóddzzttwwoo 1166.. PPoowwiiaatt     17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 1177.. GGmmiinnaa 1188.. UUlliiccaa 1199.. NNrr ddoommuu 2200.. NNrr llookkaalluu     21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 2211.. MMiieejjssccoowwoośśćć 2222.. KKoodd ppoocczzttoowwyy B.3. DANE KONTAKTOWE5) BB..33.. DDAANNEE KKOONNTTAAKKTTOOWWEE55))     23. Telefon 24. E-mail 2 2 2 2 2 53 53 5.. .. . AT AT A ee d ddll r rree e eeff s ssoo nn e ee l lle eek kkt ttr rro oon nni iic ccz zzn nny yy6 66) )) 2 2 44.. EE--mmaa iill C. DANE PEŁNOMOCNIKA / DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA, KTÓREGO DOTYCZY ZMIANA CC.. DD/OAADNNWEEO PPŁEEAŁŁNNNIOOE MM/ WOOCCYNNPIIOKKWAA I//E DDDAAZLLESSNZZIEEE GGPEOOŁ PPNEEOŁŁMNNOOOCMMNOOICCCTNNWIIKKAAA ,, KKTTÓÓRREEGGOO DDOOTTYYCCZZYY ZZMMIIAANNAA C.1// .OO DDD AWW NOO EŁŁ IAA DNN ENIIEE T // Y WW FIYY KPP AOO CWW YJIIEE NDD EZZ EENNIIEE PPEEŁŁNNOOMMOOCCNNIICCTTWWAA CC..11.. 2 6DD . IAA deNN ntyEE fik aIIDD torEE poNN daTT tkYY owFF y II NKK IPAA / CC nuYY meJJ r NN PEEE SE L (niepotrzebne skreślić) 27. Numer wpisu na listę adwokatów, radców prawnych lub doradców podatkowych 22 22 286 86 8.. .. . N NNIIdd └ └└a aaee ─ ──z zznn ─ ──w ww─ ──ttyy ─ ──i iis ss┴ ┴┴ffii k kk─ ──kk ─ ──o ooaa ─ ── tt ─ ──oo ┴ ┴┴rr ─ ── ─ ──pp ─ ──oo ─ ──dd ┴ ┴┴─ ──aa ─ ──tt ─ ──kk ─ ──oo ┴ ┴┴ww ─ ─── ──yy ─ ── ─ ──NN ┴ ┴┴II ─ ──PP ─ ── ─ ──// ─ ──nn ┴ ┴┴uu ─ ─── ──mm ─ ─── ──ee ┴ ┴┴rr ─ ── PP ─ ─── ──EE ─ ──SS ┴ ┴┴─ ──EE ─ ──LL ─ ── ─ ──((nn ┴ ┴┴ii ─ ──eepp ─ ──oo ─ ──2 22tt ─ ──rr 9 99zz ┴ ┴┴ee . ..─ ──bb P PP─ ──nnee ─ ──i ii e ee─ ──ss ┘ ┘┘kk r rrrr w ww eeśś s sslliićć z zz)) e ee i iim mmi iię ęę22 77.. NNuummeerr wwppiissuu nnaa lliissttęę aaddwwookkaattóó 3 33ww 0 00,, . .. rr └D DDaa ─a aadd ─t tt ─cc a aa ─óó ┴u uuww ─r rr ─ o oo ─pp d dd ─rr ┘z zzaa -e ee └ww ─n nnnn ─i ii ─a aayy ─ cc ( (( ┴hh d dd ─ z zz ─ll i iiuu ─e ee ─bb ń ńń ┘ - -- -dd └m mm ─oo i ii ─e eerr ─aa s ss ─dd i ii ┴ą ąącc ─c ccóó ─- -- ─r rrww o oo ─ ┴k kkpp ─) ))4 44oo ─) )) ─ dd ─aa ┴tt ─kk ─oo ─ww ─┘yy cchh 3 331 11. .. R RRo ood ddz zza aaj jj d ddo ook kku uum mme een nnt ttu uu p ppo oot ttw wwi iie eer rrd ddz zza aaj jją ąąc cce eeg ggo oo t tto ooż żżs ssa aam mmo ooś śść ćć l llu uub bb i iin nnn nne eeg ggo oo n nnu uum mme eer rru uu i iid dde een nnt tty yyf ffi iik kka aac ccy yyj jjn nne eeg ggo oo4 44) )) └└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┘┘ OPD-1 1 (3) /3 OOPPDD--11((33)) 11//33 PP OO LL AA JJ AA SS NN EE WW YY PP EE ŁŁ NN II AA PP OO DD MM II OO TT SS KK ŁŁ AA DD AA JJ ĄĄ CC YY ZZ AA WW II AA DD OO MM II EE NN II EE .. WW YY PP EE ŁŁ NN II ĆĆ DD UU ŻŻ YY MM II ,, DD RR UU KK OO WW AA NN YY MM II LL II TT EE RR AA MM II ,, CC ZZ AA RR NN YY MM LL UU BB NN II EE BB II EE SS KK II MM KK OO LL OO RR EE MM .. 33 22 .. NN uu mm ee rr ii ss ee rr ii aa dd oo kk uu mm ee nn tt uu pp oo tt ww ii ee rr dd zz aa jj ąą cc ee gg oo tt oo żż ss aa mm oo śś ćć44 )) 33 33 .. ZZ aa gg rr aa nn ii cc zz nn yy nn uu mm ee rr ii dd ee nn tt yy ff ii kk aa cc yy jj nn yy44 )) 33 44 .. KK rr aa jj ww yy dd aa nn ii aa dd oo kk uu mm ee nn tt uu pp oo tt ww ii ee rr dd zz aa jj ąą cc ee gg oo tt oo żż ss aa mm oo śś ćć ll uu bb nn aa dd aa nn ii aa ii nn nn ee gg oo nn uu mm ee rr uu ii dd ee nn tt yy ff ii kk aa cc yy jj nn ee gg oo44 )) 33 55 .. KK oo dd kk rr aa jj uu ww yy dd aa nn ii aa dd oo kk uu mm ee nn tt uu pp oo tt ww ii ee rr dd zz aa jj ąą cc ee gg oo tt oo żż ss aa mm oo śś ćć ll uu bb nn aa dd aa nn ii aa ii nn nn ee gg oo nn uu mm ee rr uu ii dd ee nn tt yy ff ii kk aa cc yy jj nn ee gg oo44 )) 33 66 .. AA dd rr ee ss ee ll ee kk tt rr oo nn ii cc zz nn yy66 )) ,, 77 )) CC .. 22 .. AA DD RR EE SS PP EE ŁŁ NN OO MM OO CC NN II KK AA DD OO DD OO RR ĘĘ CC ZZ EE ŃŃ WW KK RR AA JJ UU88 ))     37. Kraj 38. Województwo 39. Powiat     37. Kraj POLSKA 38. Województwo 39. Powiat POLSKA     40. Gmina 41. Ulica 42. Nr domu 43. Nr lokalu     40. Gmina 41. Ulica 42. Nr domu 43. Nr lokalu     44. Miejscowość 45. Kod pocztowy     44. Miejscowość 45. Kod pocztowy CC .. 33 .. DD AA NN EE KK OO NN TT AA KK TT OO WW EE55 ))     46. Telefon 47. E-mail     46. Telefon 47. E-mail CC .. 44 .. DD AA NN EE II DD EE NN TT YY FF II KK AA CC YY JJ NN EE DD AA LL SS ZZ EE GG OO PP EE ŁŁ NN OO MM OO CC NN II KK AA 44 88 .. II dd ee nn tt yy ff ii kk aa tt oo rr pp oo dd aa tt kk oo ww yy NN II PP // nn uu mm ee rr PP EE SS EE LL (( nn ii ee pp oo tt rr zz ee bb nn ee ss kk rr ee śś ll ii ćć )) 44 99 .. NN uu mm ee rr ww pp ii ss uu nn aa ll ii ss tt ęę aa dd ww oo kk aa tt óó ww ,, rr aa dd cc óó ww pp rr aa ww nn yy cc hh ll uu bb dd oo rr aa dd cc óó ww pp oo dd aa tt kk oo ww yy cc hh 55 00 .. NN└└ aa── zz── ww── ── ii ss┴┴ kk── ── oo── ── ┴┴ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── 55── 11┴┴ ..── PP── ── ii ee── ┘┘ rr ww ss zz ee ii mm ii ęę 55 22 .. DD aa tt aa uu rr oo dd zz ee nn ii aa (( dd zz ii ee ńń -- mm ii ee ss ii ąą cc -- rr oo kk ))44 )) 55 33 .. RR oo dd zz aa jj dd oo kk uu mm ee nn tt uu pp oo tt ww ii ee rr dd zz aa jj ąą cc ee gg oo tt oo żż ss aa mm oo śś ćć ll uu bb ii nn nn ee gg oo nn uu mm ee rr uu ii dd ee nn tt yy ff ii kk aa cc yy jj nn ee gg oo44 )) └└ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┘┘ -- └└ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┘┘ -- └└ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┘┘ 55 44 .. NN uu mm ee rr ii ss ee rr ii aa dd oo kk uu mm ee nn tt uu pp oo tt ww ii ee rr dd zz aa jj ąą cc ee gg oo tt oo żż ss aa mm oo śś ćć44 )) 55 55 .. ZZ aa gg rr aa nn ii cc zz nn yy nn uu mm ee rr ii dd ee nn tt yy ff ii kk aa cc yy jj nn yy44 )) 55 66 .. KK rr aa jj ww yy dd aa nn ii aa dd oo kk uu mm ee nn tt uu pp oo tt ww ii ee rr dd zz aa jj ąą cc ee gg oo tt oo żż ss aa mm oo śś ćć ll uu bb nn aa dd aa nn ii aa ii nn nn ee gg oo nn uu mm ee rr uu ii dd ee nn tt yy ff ii kk aa cc yy jj nn ee gg oo44 )) 55 77 .. KK oo dd kk rr aa jj uu ww yy dd aa nn ii aa dd oo kk uu mm ee nn tt uu pp oo tt ww ii ee rr dd zz aa jj ąą cc ee gg oo tt oo żż ss aa mm oo śś ćć ll uu bb nn aa dd aa nn ii aa ii nn nn ee gg oo nn uu mm ee rr uu ii dd ee nn tt yy ff ii kk aa cc yy jj nn ee gg oo44 )) 55 88 .. AA dd rr ee ss ee ll ee kk tt rr oo nn ii cc zz nn yy66 )) ,, 77 )) CC .. 55 .. AA DD RR EE SS DD AA LL SS ZZ EE GG OO PP EE ŁŁ NN OO MM OO CC NN II KK AA DD OO DD OO RR ĘĘ CC ZZ EE ŃŃ WW KK RR AA JJ UU88 ))     59. Kraj 60. Województwo 61. Powiat     59. Kraj POLSKA 60. Województwo 61. Powiat POLSKA     62. Gmina 63. Ulica 64. Nr domu 65. Nr lokalu     62. Gmina 63. Ulica 64. Nr domu 65. Nr lokalu     66. Miejscowość 67. Kod pocztowy     66. Miejscowość 67. Kod pocztowy CC .. 66 .. DD AA NN EE KK OO NN TT AA KK TT OO WW EE55 ))     68. Telefon 69. E-mail     68. Telefon 69. E-mail DD .. ZZ AA WW II AA DD OO MM II EE NN II EE OO OO DD WW OO ŁŁ AA NN II UU PP EE ŁŁ NN OO MM OO CC NN II CC TT WW AA DD OO DD OO RR ĘĘ CC ZZ EE ŃŃ22 )) ,, 9 9) ) 70. 7 Z zZ z oo0 aa ss. ww tt aaii aa łł eedd mmaa mm ooii aa dd wwmm oo,, łłżż aaee nn yyzz zzdd nn ff uuii ee nnmm kk cc └└ jj ii── pp── ee── ── łł nn┴┴ oo── mm── ── oo── cc┘┘- nn-└└ ii── kk── aa── ── dd┴┴ oo── ── dd── oo── rr┘┘ ęę-- └└ cc── zz── ee── ńń── ..┴┴ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┘┘ oo dd ww oo łł uu jj ęę pp ee łł nn oo mm oo cc nn ii cc tt ww oo dd oo dd oo rr ęę cc zz ee ńń uu dd zz ii ee ll oo nn ee oo ss oo bb ii ee ww yy mm ii ee nn ii oo nn ee jj ww cc zz ęę śś cc ii CC // E. ZAWIADOMIENIE PEŁNOMOCNIKA O WYPOWIEDZENIU PEŁNOMOCNICTWA E. ZAWIADOMIENIE PEŁNOMOCNIKA O WYPOWIEDZENIU PEŁNOMOCNICTWA DD OO DD OO RR ĘĘ CC ZZ EE ŃŃ22 )) ,, 9 9) ) 71. 71. Z 7Z 7 22aa ww .. ((ii aa zz aadd aa zz nnmm aaii aa ccmm zz yy,, ććżż ee ww zz łł aa dd śśnn ccii iiee wwmm yy kk└└ ww── ── aa── dd── rr┴┴ aa── tt── )) ::── ── ┘┘ -- └└ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┘┘ -- └└ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┴┴ ── ── ── ── ┘┘ ww yy pp oo ww ii aa dd aa mm pp ee łł nn oo mm oo cc nn ii cc tt ww oo dd oo dd oo rr ęę cc zz ee ńń uu dd zz ii ee ll oo nn ee pp rr zz ee zz oo ss oo bb ęę ww yy mm ii ee nn ii oo nn ąą ww cc zz ęę śś cc ii BB11 00 )) Zawiadamiam, że zostałem zwolniony przez mocodawcę z obowiązku działan ia za stronę w ciągu dwóch tygodni od wypowiedzenia (art. 138i § 3 ustawy) Zawiadamiam, że zostałem zwolniony przez mocodawcę z obowiązku działan ia za stronę w ciągu dwóch tygodni od wypowiedzenia (art. 138i § 3 ustawy) ❑ ❑ ❑ 11 .. tt aa kk ❑ 22 .. nn ii ee OO PP DD -- 11 (3) 22 /3 (3) /3 PPOOLLAA JJAASSNNEE WWYYPPEEŁŁNNIIAA PPOODDMMIIOOTT SSKKŁŁAADDAAJJĄĄCCYY ZZAAWWIIAADDOOMMIIEENNIIEE.. WWYYPPEEŁŁNNIIĆĆ DDUUŻŻYYMMII,, DDRRUUKKOOWWAANNYYMMII LLIITTEERRAAMMII,, CCZZAARRNNYYMM LLUUBB NNIIEEBBIIEESSKKIIMM KKOOLLOORREEMM .. FF.. ZZMMIIAANNAA OOŚŚWWIIAADDCCZZEENNIIAA MMOOCCOODDAAWWCCYY WW ZZAAKKRREESSIIEE MMOOŻŻLLIIWWOOŚŚCCII UUDDZZIIEELLEENNIIAA DDAALLSSZZEEGGOO PPEEŁŁNNOOMMOOCCNNIICCTTWWAA WWyyppeełłnniiaa ssiięę,, jjeeśśllii nnaassttąąppiiłłaa zzmmiiaannaa oośśwwiiaaddcczzeenniiaa.. 7733.. ((zzaazznnaacczzyyćć wwłłaaśścciiwwyy kkwwaaddrraatt)):: MMoożżlliiwwoośśćć uuddzziieelleenniiaa ddaallsszzeeggoo ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa:: ❑❑ 11.. ttaakk ❑❑ 22.. nniiee GG.. ZZAAWWIIAADDOOMMIIEENNIIEE OO ZZMMIIAANNIIEE ZZAAKKRREESSUU PPEEŁŁNNOOMMOOCCNNIICCTTWWAA DDOO DDOORRĘĘCCZZEEŃŃ22)),, 99)) 7744.. Z 7Z 755aa ..ww WWiiaa ssdd kkaa aamm zzii aaaa nnmm ii,, ee żż zzee mm zz ii eedd nnnn iiii ooeemm nnee gg└└ oo──── zz── aa──┴┴ kk── rr── ee── ss── uu┘┘ -- uu└└── dd── zz── ii── ee┴┴ ll── oo── nn── ee── gg┘┘-- oo└└── pp──── ee── łłnn┴┴── oo── mm──── oo┴┴ cc── nn──── iicc──┴┴ ttww──── aa── ── dd┘┘ oo zz ddmm oorriiee ęęnn ccii zzaa eemm ńń zzaakkrreess ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa ddoo ddoorręęcczzeeńń.. HH.. PPOODDPPIISS MMOOCCOODDAAWWCCYY AALLBBOO PPEEŁŁNNOOMMOOCCNNIIKKAA 7766.. NNaazzwwiisskkoo 7777.. PPiieerrwwsszzee iimmiięę 11 7788.. SSttaannoowwiisskkoo // FFuunnkkccjjaa1111)) 7799.. PPooddppiiss 7766.. NNaazzwwiisskkoo 7777.. PPiieerrwwsszzee iimmiięę 22 7788.. SSttaannoowwiisskkoo // FFuunnkkccjjaa1111)) 7799.. PPooddppiiss 7766.. NNaazzwwiisskkoo 7777.. PPiieerrwwsszzee iimmiięę 33 7788.. SSttaannoowwiisskkoo // FFuunnkkccjjaa1111)) 7799.. PPooddppiiss 8800.. DDaattaa ((ddzziieeńń -- mmiieessiiąącc -- rrookk)) └└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┘┘ 8811.. UUwwiieerrzzyytteellnniieenniiee ooddppiissuu zzaawwiiaaddoommiieenniiaa oo zzmmiiaanniiee // ooddwwoołłaanniiuu // 8822.. PPooddppiiss ppeełłnnoommooccnniikkaa bbęęddąącceeggoo aaddwwookkaatteemm,, rraaddccąą pprraawwnnyymm lluubb wwyyppoowwiieeddzzeenniiuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa pprrzzeezz ppeełłnnoommooccnniikkaa wwsskkaazzaanneeggoo ddoorraaddccąą ppooddaattkkoowwyymm ((uuwwiieerrzzyytteellnniiaajjąącceeggoo zzaawwiiaaddoommiieenniiee oo zzmmiiaanniiee // ww ppoozz.. 88221122)) ooddwwoołłaanniiuu // wwyyppoowwiieeddzzeenniiuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa)) 8833.. DDaattaa uuwwiieerrzzyytteellnniieenniiaa ooddppiissuu zzaawwiiaaddoommiieenniiaa ((ddzziieeńń -- mmiieessiiąącc -- rrookk)) ii mmiieejjssccee jjeeggoo ssppoorrzząąddzzeenniiaa └└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┘┘--└└────────┴┴────────┴┴────────┴┴────────┘┘ OObbjjaaśśnniieenniiaa 11)) WWyyppeełłnniiaa ssiięę ww pprrzzyyppaaddkkuu zzłłoożżeenniiaa wwiięęcceejj nniiżż jjeeddnneeggoo eeggzzeemmppllaarrzzaa ddrruukkuu OOPPDD--11 ddllaa jjeeddnneeggoo zzaawwiiaaddoommiieenniiaa.. 22)) NNaa ffoorrmmuullaarrzzuu OOPPDD--11 mmoożżee bbyyćć zzggłłoosszzoonnee ttaakkżżee zzaawwiiaaddoommiieenniiee oo zzmmiiaanniiee,, ooddwwoołłaanniiuu lluubb wwyyppoowwiieeddzzeenniiuu ddaallsszzeeggoo ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa ddoo ddoorręęcczzeeńń.. WW ttaakkiimm pprrzzyyppaaddkkuu ddaannee ddaallsszzeeggoo ppeełłnnoommooccnniikkaa nnaalleeżżyy wwsskkaazzaaćć ww cczzęęśśccii CC.. 33)) PPeełłnnoommooccnniikk//ddaallsszzyy ppeełłnnoommooccnniikk bbęęddąąccyy aaddwwookkaatteemm,, rraaddccąą pprraawwnnyymm lluubb ddoorraaddccąą ppooddaattkkoowwyymm zzaazznnaacczzaa ww ppoozz.. 44 ooddppoowwiieeddnniioo kkwwaaddrraatt nnrr 22 lluubb 33 oorraazz 44––66.. 44)) WWyyppeełłnniiaa ssiięę ww pprrzzyyppaaddkkuu nniieerreezzyyddeennttaa nniieeppoossiiaaddaajjąącceeggoo iiddeennttyyffiikkaattoorraa ppooddaattkkoowweeggoo ((NNIIPP lluubb nnuummeerr PPEESSEELL)).. 55)) WWyyppeełłnniieenniiee nniiee jjeesstt oobboowwiiąązzkkoowwee.. 66)) AAddrreess eelleekkttrroonniicczznnyy oozznnaacczzaa aaddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń eelleekkttrroonniicczznnyycchh,, oo kkttóórryymm mmoowwaa ww aarrtt.. 22 ppkktt 11 uussttaawwyy zz ddnniiaa 1188 lliissttooppaaddaa 22002200 rr.. oo ddoorręęcczzeenniiaacchh eelleekkttrroonniicczznnyycchh ((DDzz.. UU.. zz 22002244 rr.. ppoozz.. 11004455)),, aallbboo aaddrreess sskkrryyttkkii eePPUUAAPP ii mmoożżnnaa jjee wwsskkaazzaaćć,, jjeeżżeellii ddoorręęcczzaanniiee ppiissmm ww ttaakkii ssppoossóóbb jjeesstt pprraawwnniiee ddooppuusszzcczzaallnnee ii sskkuutteecczznnee.. OOrrggaann ppooddaattkkoowwyy ddoorręęcczzaa ppiissmmaa nnaa aaddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń eelleekkttrroonniicczznnyycchh,, cchhyybbaa żżee ddoorręęcczzeenniiee nnaassttęęppuujjee nnaa kkoonnttoo ww ssyysstteemmiiee tteelleeiinnffoorrmmaattyycczznnyymm oorrggaannuu ppooddaattkkoowweeggoo aallbboo ww ssiieeddzziibbiiee oorrggaannuu ppooddaattkkoowweeggoo ((aarrtt.. 114444 §§ 11aa uussttaawwyy)).. 77)) WWyyppeełłnniieenniiee ppoozz.. 3366 lluubb 5588 jjeesstt oobboowwiiąązzkkoowwee ww pprrzzyyppaaddkkuu ppeełłnnoommooccnniikkaa ((ddaallsszzeeggoo ppeełłnnoommooccnniikkaa)) bbęęddąącceeggoo aaddwwookkaatteemm,, rraaddccąą pprraawwnnyymm lluubb ddoorraaddccąą ppooddaattkkoowwyymm ((aarrtt.. 113388cc §§ 11 uussttaawwyy)).. WWyyppeełłnniieenniiee ppoozz.. 3366 lluubb 5588 jjeesstt oobboowwiiąązzkkoowwee ww pprrzzyyppaaddkkuu nniieerreezzyyddeennttaa nniieeppoossiiaaddaajjąącceeggoo iiddeennttyyffiikkaattoorraa ppooddaattkkoowweeggoo,, jjeeśśllii nniiee wwsskkaazzaałł ww cczzęęśśccii CC..22.. lluubb CC..55.. aaddrreessuu ddoo ddoorręęcczzeeńń ww kkrraajjuu ((aarrtt.. 114455 §§ 22 ii 22aa uussttaawwyy)).. NNaa ppoottrrzzeebbyy pprroocceedduurryy sszzcczzeeggóóllnneejj,, oo kkttóórreejj mmoowwaa ww aarrtt.. 8899 uusstt.. 11hh --11jj uussttaawwyy zz ddnniiaa 1111 mmaarrccaa 22000044 rr.. oo ppooddaattkkuu oodd ttoowwaarróóww ii uussłłuugg ((DDzz.. UU.. zz 22002244 rr.. ppoozz.. 336611,, zz ppóóźźnn.. zzmm..)) -- ((VVAATT--RReeffuunndd)) ppeełłnnoommooccnniikk sszzcczzeeggóóllnnyy bbęęddąąccyy nniieerreezzyyddeenntteemm nniieeppoossiiaaddaajjąąccyymm aaddrreessuu ddoo ddoorręęcczzeeńń nnaa tteerryyttoorriiuumm RRzzeecczzyyppoossppoolliitteejj PPoollsskkiieejj oorraazz nnuummeerruu PPEESSEELL mmoożżee wwsskkaazzaaćć aaddrreess ppoocczzttyy eelleekkttrroonniicczznneejj.. 88)) AAddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń ww kkrraajjuu oozznnaacczzaa aaddrreess ddoo ddoorręęcczzeeńń nnaa tteerryyttoorriiuumm RRzzeecczzyyppoossppoolliitteejj PPoollsskkiieejj.. 99)) ZZmmiiaannaa zzaakkrreessuu,, ooddwwoołłaanniiee lluubb wwyyppoowwiieeddzzeenniiee ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa ddoo ddoorręęcczzeeńń wwyywwiieerraa sskkuutteekk oodd ddnniiaa zzaawwiiaaddoommiieenniiaa oorrggaannuu ppooddaattkkoowweeggoo ((aarrtt.. 113388ii §§ 22 ww zzwwiiąązzkkuu zz aarrtt.. 113388ff §§ 44 uussttaawwyy)).. 1100)) AAddwwookkaatt,, rraaddccaa pprraawwnnyy lluubb ddoorraaddccaa ppooddaattkkoowwyy,, kkttóórryy wwyyppoowwiieeddzziiaałł ppeełłnnoommooccnniiccttwwoo,, oobboowwiiąązzaannyy jjeesstt ddzziiaałłaaćć zzaa ssttrroonnęę jjeesszzcczzee pprrzzeezz ddwwaa ttyyggooddnniiee oodd wwyyppoowwiieeddzzeenniiaa,, cchhyybbaa żżee mmooccooddaawwccaa zzwwoollnnii ggoo oodd tteeggoo oobboowwiiąązzkkuu ((aarrtt.. 113388ii §§ 33 uussttaawwyy)).. 1111)) PPoozz.. 7788 wwyyppeełłnniiaa ssiięę,, ggddyy zzaawwiiaaddoommiieenniiee oo zzmmiiaanniiee,, ooddwwoołłaanniiuu lluubb wwyyppoowwiieeddzzeenniiuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa ddoo ddoorręęcczzeeńń jjeesstt sskkłłaaddaannee pprrzzeezz oossoobbęę pprraawwnnąą lluubb jjeeddnnoossttkkęę nniieemmaajjąąccąą oossoobboowwoośśccii pprraawwnneejj.. WW pprrzzyyppaaddkkuu rreepprreezzeennttaaccjjii wwiieelloooossoobboowweejj ((ppoowwyyżżeejj 33 oossóóbb)) ppoozzoossttaałłyycchh uupprraawwnniioonnyycchh ddoo zzmmiiaannyy // ooddwwoołłaanniiaa ppeełłnnoommooccnniikkaa nnaalleeżżyy wwyymmiieenniićć ww ddooddaattkkoowwyymm ffoorrmmuullaarrzzuu OOPPDD--11.. 1122)) WW ppoozz.. 8811 zzaammiieesszzcczzaa ssiięę oośśwwiiaaddcczzeenniiee oo zzggooddnnoośśccii sskkłłaaddaanneeggoo ooddppiissuu zzaawwiiaaddoommiieenniiaa oo zzmmiiaanniiee,, ooddwwoołłaanniiuu lluubb wwyyppoowwiieeddzzeenniiuu ppeełłnnoommooccnniiccttwwaa zz oorryyggiinnaałłeemm ddookkuummeennttuu.. OOPPDD--11 ((33)) 33 //33