t.j.
status: obowiązujący
Wzór wniosku o autoryzację określa załącznik do rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Zdrowia: I. Leszczyna 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Mini- strów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704).
WZÓR WNIOSEK O AUTORYZACJĘ I. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO Nazwa podmiotu wnioskującego Adres siedziby Miejscowość Kod pocztowy podmiotu wnioskującego Ulica Nr domu Nr lokalu Adres do Miejscowość Kod pocztowy korespondencji Ulica Nr domu Nr lokalu Numer Identyfikacji Podatkowej Numer księgi rejestrowej podmiotu wnioskującego w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą II. ZAKRES ŚWIADCZEŃ PODLEGAJĄCYCH AUTORYZACJI Kod zakresu Nazwa zakresu świadczeń wg Narodowego Funduszu Zdrowia III. MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ REGON zakładu Nazwa zakładu leczniczego leczniczego Adres zakładu leczniczego Zakres świadczeń Nazwa jednostki lub Adres jednostki lub V/VII część VIII część komórki organizacyjnej komórki organizacyjnej kodu kodu resortowego resortowego IV. OŚWIADCZENIE Działając w imieniu podmiotu wnioskującego, oświadczam, że podmiot: ………………………………………..1) na dzień składania wniosku spełnia warunki wydania autoryzacji, o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 16 czerwca 2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta (Dz. U. poz. 1692). V. ZAŁĄCZNIKI Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu wnioskującego 1) Podać nazwę albo firmę podmiotu wnioskującego.